事故案例分析过关必备重点

注册安全工程师复习资料中铁航空港一公司210国道改扩建工程LJ-2标段项目经理部注册安全工程师《事故案例分析》过关必备重点安全生产中主要危害因素的类别按导致事故的直接原因进行分类，即根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-1992）的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为6大类，37小类。（1）物理性危险、有害因素：包括设备和设施缺陷、电危害、高低温危害、噪声和震动、辐射、有害粉尘等共15种；（2）化学性危险、有害因素：包括易燃易爆、有毒、腐蚀等共5种；（3）生物性危险、有害因素：如致病微生物、有害动植物等共5种；（4）心理、生理性危险、有害因素：如健康异常、心里异常等共5种；（5）行为性危险、有害因素：如操作错误、指挥错误等共4种；（6）其他危险、有害因素：作业空间不足、标识不清等；也可参照《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害等20类。危险、危害因素辨识的主要内容厂址：工程地质、地形地貌、水文、气象条件等；总平面布置：a、总图：功能分区布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃易爆危险品设施布置；建筑物、构筑物布置；风向、安全距离、卫生防护距离等。b、运输线路及码头：厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。建、构筑物：生产火灾危险性分类，库房储存物品的火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、防火间距等。工艺过程：a、新建、改建、扩建项目设计阶段：从根本消除的措施、预防性措施、减少危险性措施、隔离措施、联锁措施、安全色和安全标志几方面考查；b、对安全现状综合评价可针对行业和专业的特点及行业和专业制定的安全标准、规程进行分析、识别；c、根据归纳总结在许多手册、规范、规程和规定中典型的单元过程的危险、有害因素进行识别；生产设备、装置：a、化工设备、装置：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况。b、机械设备：运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作。c、电气设备：断电、触电、火灾、爆炸、误运转和误操作、静电、雷电。d、危险性较大设备、高处作业设备。e、特殊单体设备、装置：锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。f、粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位。g、管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。危害因素的辨识和分析方法直观经验分析方法对照、经验法：对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。类比方法：用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素。系统安全分析方法用某些系统安全工程评价方法进行危险、有害因素辨识。系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经历的新开发系统。常用的系统安全分析方法有事件树、事故树等。控制危险、危害因素的对策措施改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产；设置安全装置，如防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志；机械强度试验：隔一定时期进行，使机械（如蒸汽锅炉及其主要附件、受压容器、起重机械及其用具，以及直径较大、转速较高的砂轮等）承受比工作负荷高的试验负荷，如果试验的对象在试验时间内没有破损、剩余变形或其他缺陷，就认为合格、准许运行；电气安全对策：包括安全认证、备用电源，防触电，电气防火防爆，防静电措施；机器设备的维修保养和计划检修；工作地点的布置与整洁：照人机工程学要求安置机器设备，使之符合工人操作习惯，操作方便，使加工物品所经过的线路最短；工作场所的通道，设备与建筑物的墙壁、柱子之间的距离符合安全要求；工作场所存放工具、毛坯和成品等的箱、柜、架板等；保持工作场所的整洁和地面平整；配备个人防护用品应急预案的6个级别Ⅰ、（企业级）事故的有害影响局限在一个单位（如某个火车站、工厂、仓库、农场、煤气或石油管道加压站/终端站等）的界区之内，并且可被现场的操作者遏制和控制在该区域内。这类事故可能需要投入整个单位的力量来控制，但其影响预期不会扩大到社区（公共区）；Ⅱ、（县、市/社区级）事故影响可扩大到公共区（社区），但可被该县（市、区）或社会的力量，加上所涉及的工厂或工业部门的力量所控制；Ⅲ、(地区/市级)事故影响范围大，后果严重，或是发生在两个县或县级市管辖区边界上的事故。应急救援需动用地区的力量。Ⅳ、（省级）针对特大火灾、爆炸、毒物泄漏事故、特大危险品运输事故以及属省级特大事故隐患、省级重大危险源的省级事故应急预案。事故是灾难性的、规模极大、或需要用事故发生地所没有的特殊技术和设备进行处理，需用全省范围内的力量来控制。应急预案的类型应急行动指南或检查表：针对已辨识的危险源采取的特定的应急行动。简要描述应急行动必须遵从的基本程序，如发生情况向谁报告，报告什么信息，采取哪些应急措施，这种应急计划主要起提示作用，对相关人员要进行培训，有时将这种预案作为其他类型应急预案的补充；应急响应预案：针对现场每项设施和场所可能发生的事故情况编制的应急响应预案，包括所有可能的危险状况，明确有关人员在紧急状况下的职责，这类预案仅说明处理紧急事务的必需的行动，不包括事前要求（如培训、演练等）和事后措施。互助应急预案：相邻企业为在事故应急处理中共享资源，相互帮助制定的应急预案，这类预案适合于资源有限的中、小企业以及高风险的大企业，需要高效的协调管理。应急管理预案：综合性的事故应急预案，详细描述事故前、事故过程中、事故后何人做何事、什么时候做、如何做，明确完成每一项职责的具体实施程序。应急管理预案包括事故应急的4个逻辑步骤：预防、预备、响应、恢复。应急预案的基本要素（基本内容）总则：说明编制预案的目的、工作原则、编制依据、适用范围等。组织指挥体系及职责：明确各组织机构的职责、权利和义务，以突发事故应急响应全过程为主线，明确事故发生、报警、响应、结束、善后处理处置等环节的主管部门与协作部门；以应急准备及保障机构为支线，明确各参与部门的职责。预警和预防机制：包括信息监测和与报告，预警预防行动，预警支持系统，预警级别及发布（建议分为四级预警）。应急响应：包括分级响应程序（原则上按一般、较大、重大、特别重大四级启动响应预案），信息共享和处理，通讯，指挥和协调，紧急处置，应急人员的安全防护，群众的安全防护，社会力量动员与参与，事故调查分析、检测与后果评估，新闻报道，应急结束等11个要素。后期处置：包括善后处置、社会救助、保险、事故调查报告和经验教训总结及改进建议。保障措施：包括通信与信息保障，应急支援与装备保障，技术储备与保障，宣传、培训和演习，监督检查等。附则：包括有关术语、定义，预案管理与更新，国际沟通与协作，奖励与责任，制定与解释部门，预案实施或生效时间等。附录：包括相关的应急预案、预案总体目录、分预案目录、各种规范化格式文本，相关机构和人员通讯录等。应急预案编制方法：分为5个步骤组建编制队伍；危险与应急能力分析：a、法律法规分析b、风险分析：包括历史情况、地理因素、技术问题、人的因素、物理因素、管制因素。c、应急能力分析：包括所需要的资源与能力是否配备齐全；外部资源能否在需要时及时到位；是否还有其他可以优先利用的资源。预案编制：预案的评审与发布；预案的实施。应急预案培训的原则和范围原则为：加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高。政府主管部门的培训；2、社区居民培训；3、企业全员培训；4、专业应急救援队伍培训。应急培训的基本内容报警2、疏散3、火灾应急培训4、不同水平应急者培训（5种水平应急者：初级意识水平、初级操作水平、危险物质专业水平、危险物质专家水平、事故指挥者水平）事故调查步骤事故的通报成立事故调查小组事故的现场处理物证搜集事故事实材料的搜集证人材料的搜集现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档事故调查报告的内容背景信息a.事故单位的基本情况b.事故发生的时间和地点c.事故涉及到的人员及其他情况d.职工伤亡事故登记表e.操作人员及证人f.事故应急救援情况事故描述a.事故发生的顺序b.破坏的程度c.人员伤亡及经济损失情况d.事故的类型e.事故的性质f.承载物或能量（能量或有害物质）事故原因a.直接原因（能量源）b.间接原因（人的不安全行为和物的不安全状态）事故教训及预防事故发生的建议（包括立即采取的措施以及长期的行动规划）对事故责任人的处理建议事故调查组的成员名单其他需要说明的事项十三、事故调查常用技术和方法1、故障数分析方法（FAT）2、故障类型和影响分析方法（FMEA）3、变更分析方法（与“危险和可操作性研究”类似）寻找与标准、规范相背离的东西，调查有非预期变更所导致的所有问题。（1）确定问题，即发生了什么；（2）相关标准、规范的确立；（3）辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更，在哪儿发生变更，什么时间发生的以及变更的程度如何；（4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；（5）辨明变更的特点、特征及具体情况；（6）对发生变更的可能原因做一详细的列表；（7）从中选择最可能的变更原因；（8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施。十四、事故调查取证的一般原则实事求是、客观真实、全面完整事故有关物证收集收集现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置；在收集到的所有物件贴上标签，注明地点、时间、管理者；所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施；事故原因分析的基本步骤整理和阅读调查材料分析伤害方式：受伤总位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为确定事故的直接原因，从两个方面来考虑，能量源和危险物质确定事故的间接原因，从两个方面来考虑，人的不安全行为和物的不安全状态。事故直接原因的分析机械、物质或环境的不安全状态防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；1）无防护。包括：无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护栏或护栏损坏、（电气）未接地、绝缘不良、局部通风机无消音系统、噪声大，危房内作业、未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏、其他；2）防护不当；包括：防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、坑道掘进、隧道开凿支撑不当、防暴装置不当、采伐、集材作业安全距离不够、放炮作业隐蔽所有缺陷、电气装置带电部分裸露、其他；设备、设施、工具、附件有缺陷；设计不当，结构不符合安全要求。包括：通道门遮挡视线，制动装置有缺陷，安全间距不够，拦车网有缺陷，工件有锋利毛刺、毛边，设施上有锋利倒梭，其他。强度不够。包括：机械强度不够，绝缘强度不够，起吊重物的绳索不符合安全要求，其他。设备在非正常状态下运转。包括：设备“带病”运转，超负荷运转，其他。维修、调整不良。包括：设备失修，地面不平，保养不当，设备失灵，其他。C、个人防护用品、用具---防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；无个人防护用品、用具。所有的防护用品、用具不符合安全要求。D、生产（施工）场地环境不良照明光线不良。包括：照度不足，作业场地烟雾尘弥漫视物不清，光线过强。通风不良。包括：无通风，通风系统效率低，风流短路，停电停风时放炮作业，瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业，瓦斯超限，其他。作业场所狭窄作业场所杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全，采伐时，未开“安全道”，迎门树，坐殿树、搭挂树未做处理，其他。交通线路的配置不安全操作工序设计或配置不安全地面滑。包括：地面有油或其他液体，冰雪覆盖，地面有其他易滑物贮存方法不安全环境温度、湿度不当人的不安全行为⑴操作错误，忽视安全，忽视警告①未经许可开动、关停、移动机器②开动、关停机器时未给信号③开关未紧锁，造成意外转动、通电或泄漏等④忘记关闭设备⑤忽视警告标志、警告信号⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)⑦奔跑作业事故间接原因分析技术和设计上有缺陷---工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指导错误；没有安全操作规程或不健全；没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；其他伤亡事故统计内容主要包括企业的基本情况、各类事故发生的起数、伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。二十、伤亡事故直接经济损失的统计范围人身伤亡后所支出的费用⑴医疗费用（含护理费用）⑵丧葬及抚恤费用⑶补助及救济费用⑷歇工工资。善后处理费用⑴处理事故的事务性费用⑵现场抢救费用⑶清理现场费用⑷事故罚款和赔偿费用。财产损失价值⑴固定资产损失价值⑵流动资产损失价值二十一、伤亡事故间接经济损失的统计范围停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用二十二、伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法事故类型分析事故原因分析事故责任分析事故性质的认定事故经济损失分析。对伤亡事故性质的认定可以依据国家法规和标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》等来评定。二十三、事故性质认定的程序区分事故的性质，按事故的性质可分为以下几种：自然事故、技术事故、责任事故；2、确定事故的责任者，根据事故调查所确定的事实，通过对事故原因（包括直接原因和间接原因）的分析；找出对应于这些原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事故责任者；按责任者与事故的关系可分为：直接责任者、领导责任者。3、事故责任分析的步骤：a、按照事故调查确认的事实；b、按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成不安全状态（事故隐患）的责任；c、按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度、追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任；d、根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度（抢救和防治事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现）提出处理意见。二十四、安全生产事故责任认定的依据根据事故调查所确认的事实，分清事故责任。直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：⑴违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；⑵违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；⑶违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：⑴由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；⑵未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；⑶机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；⑷作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；⑸新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。二十五、事故调查处理应遵循的原则根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，实现贯彻“四不放过”的原则要求。实事求是、尊重科学的原则；“四不放过”的原则；（事故原因没有查清楚不放过、事故责任者没有受到处理不放过、群众没有受到教育不放过、防范措施没有落实不放过）。公正、公开的原则；（在一定范围内公开，能引起全社会对安全生产工作的重视，能使较大范围的干部群众汲取事故的教训，有利于挽回事故的影响）。分级分类调查处理的原则。二十六、总结事故教训是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准；是否制定了比较完善的安全管理制度；是否制定了合理的安全技术防范措施；安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位；有关部门的执法力度是否到位；企业负责人是否重视安全生产工作；是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故发生；是否落实了有关“三同时”的要求；是否有合理有效的事故应急救援预案。二十七、应急救援的主要任务组织查明事故原因，控制抢修危害源；组织消防灭火、抢救人员；组织群众防护和撤离危险区，维护救援现场秩序；组织抢救、转移危险品及物资设备；组织消除危害后果，恢复正常秩序；组织协调救援的指挥通信、气象、物资、设备、器材、交通运输等相关保障工作。二十八、金属切削过程中存在的主要危险、危害因素⑴机械伤害；由于机械设备旋转部位（齿轮、联轴节、工具、工件等）无防护设施或防护装置实效，人员操作失误或操作不当等可能导致发生咬、绞、切等伤害；由于机械设备防护不到位，工件装夹不牢固，操作失误等造成工件、工具或零部件飞出伤人；机械设备之间的距离或设备活动机件与墙、柱的距离过小，活动机件运动时造成人员挤伤；切削加工时长屑未断屑或短屑防护不当造成割伤或崩伤；冲剪压作业时由于防护装置失灵、人手误入冲剪区等造成伤手事故；机械设备上的尖角、锐边等可能引起的划伤；检修过程中防护措施不到位，人员配合失误，未佩戴合适的防护用品等，都有可能导致机械伤害和物体打击。⑵触电：由于设备漏电、未采取必要的安全技术措施（如保护接零、漏电保护、安全电压、等电位联结等），或安全措施失效；操作人员的操作失误，或违章作业等可能导致人员触电。⑶起重伤害：由于起重设备质量缺陷、安全装置失灵、操作失误、管理缺陷等因素均可发生起重机械伤害事故。⑷火灾：机械设备使用的润滑油属于易燃物品，在有外界火源作用下可能引起火灾。由于电气设备故障、电线绝缘老化、电气设备检查维护不到位等还可能引起电气火灾。⑸车辆伤害；⑹噪声；⑺振动；⑻高处坠落；二十九、可燃物质发生化学性爆炸的3个条件：⑴存在可燃物质，包括可燃气体、蒸汽或粉尘；⑵可燃物质与空气（或氧气）混合并且达到爆炸极限，形成爆炸性混合物；⑶爆炸性混合物在火源作用下。三十、简述影响可燃气体爆炸极限的因素：⑴温度，混合物的原始温度越高，则爆炸下线降低，上限增高，爆炸极限范围扩大，爆炸危险性增加；⑵含氧量，混合物中含氧量增加，爆炸极限范围扩大，尤其爆炸上限提高得更多；⑶惰性介质，如若在爆炸混合物中掺入惰性气体，随着惰性气体所占体积分数的增加，爆炸极限范围缩小；惰性气体的浓度提高到某一数值，亦可使混合物不能爆炸；⑷压力，爆炸混合物的压力增大，爆炸极限范围