新生儿感染性肺炎

...wd......wd......wd...新生儿感染性肺炎肺炎可分为早发和晚发两大类【病因与发病机制】(一)早发肺炎多有母体获得，感染途径有：1、病原体经胎盘通过血性传播至胎儿，如梅毒螺旋体，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，风疹病毒，结核杆菌等。宫内感染的肺炎可导致胎儿死亡或出生后立即出现严重病症。2、继发于羊膜炎后。羊膜炎可由细菌(B组溶血性链球菌、大肠杆菌、肠球菌、流感嗜血杆菌)、病毒(巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)、衣原体。支原体及真菌等引起，为逆行性感染所致，一旦胎儿吸入感染病原体的羊水那么易发生肺炎。易感因素包括：早产，胎膜早破，第二产程延长，频繁的产科指检。3、分娩过程中吸入产道病原菌而致感染。(二)晚发肺炎多为后天感染所得，包括社区获得性肺炎和院内获得性肺炎，多种病原体均可致病，其中院内感染以耐药金黄色葡萄球菌、耐药表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、绿脓杆菌及呼吸道病毒为多。【诊断】1.临床表现早发肺炎常在出生后立即或3~5天内出现病症，而1周后发生着多为晚发肺炎。表现为体温不稳定，拒奶、嗜睡，以后出现口吐白沫、呼吸急促、呼吸暂停、程度不同的呼吸窘迫和发绀，重者可有心动过速、末梢灌注不良、呼吸性和代谢性酸中毒，甚至肺动脉高压等。较大的新生儿可有咳嗽，呛奶，肺部罗音可有可五。社区获得性肺炎往往开场于上呼吸道感染，起病缓慢。而院内获得性肺炎那么表现为在原发病根基上全身情况的恶化，如对氧和呼吸机的需要增加。2.病原学检查胃液细菌学检查可提示有无感染的时机，尤其是B组溶血性链球菌和大肠杆菌阳性时。生后8小时内气管分泌物的涂片和细菌培养那么有助于早发肺炎的病原学诊断，对疑肺炎的患儿应做血培养，当血培养阳性时应做脑脊液检查。如疑为病毒、支原体等肺炎那么选择相应的病原学检查。3.胸部X线检查一般表现为肺液中点片状浸润影或肺纹理增粗模糊。宫内感染的肺炎尤其是B组溶血性链球菌肺炎往往表现为两肺均匀一致的透过度减低、支气管充气征，与RDS不易鉴别。有的早发肺炎出生后第一天肺部X线检查可正常，而后来逐渐出现浸润影，这种常常是在分娩中感染的表现。细菌性肺炎以支原体肺炎为主，病毒性肺炎那么往往是间质性肺炎。【鉴别诊断】1．B组溶血性链球菌肺炎GBS肺炎常继发于母亲羊膜炎后或分娩过程中吸入而导致感染。多发生在出生后3天之内。患儿在出生时或几个小时后即出现呼吸窘迫，而且可有GBS败血症或脑膜炎同时存在。胸片征象有时与RDS不易区分，尤其当GBS感染发生在早产儿时。2.呼吸道合胞病毒肺炎表现为气促、喘憋、呼吸暂停、精神萎靡，尤其好发在冬季，多见于小早产儿，常与慢性肺疾病有关。X线胸片可见过度通气，斑点状浸润或条索影。。3.院内获得性肺炎易感因素包括：1)气管插管机械通气，2)出生体重<1500克，3)住院时间长，4)严重的原发病，5)多种进入性操作，6)过度拥挤，7)护士/患儿比例低，8)污染的医疗设备，9)洗手不充分。临床诊断取决于X胸片出现新浸润影，对氧或呼吸机的依赖增加；异常的白细胞计数及脓性气道分泌物。细菌学诊断考血、气道分泌物或胸水的培养结果。【治疗】1.支持治疗注意保暖，营养支持，维持水电解质和酸碱平衡，监测生命体征等。2.呼吸管理注意体位，及时排痰，药物雾化吸入，保持呼吸道通常。有轻度发绀、呼吸急促者给予面罩吸氧。可根据低氧血症程度不同选用CPAP或机械通气辅助呼吸。3.病原学治疗针对不同病原体选择有效抗病原药物。抗生素选择见败血症章。4.物理治疗如体位引流，定时翻身叩背等。有利于促进分泌物排出，减少肺不张。早产儿早产儿热点：早产儿体重大多在2500g以下，身长不到47㎝，哭声轻，颈肌软弱，四肢肌张力低下，皮肤红嫩，胎毛多，耳壳软，指、趾甲未达指、趾端，乳晕不清，足底纹少，男婴睾丸未降或未完全下降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。二、分类：低体重儿〔1500~2300克〕：置暖箱，测血糖g4~8h，按需适当延迟开奶，先用2：1配方乳或母乳，VitK1：5mg×3D。极低出生体重儿〔1000~1500克〕：置暖箱，按特护要求监护生命指标，测血糖g4~6h至稳定后1~2次/天。每3天侧体重、身长，每周侧头围。3天内速液量控制在60~80ml/Kg·d。可延迟24小时后开奶，先用2：1配方乳或母乳，尽量用早产儿配方乳喂养。常规用药：VitK1：5mg×3D。氨茶碱：根据呼吸情况而定，首次5mg/kg，维持2mg/kg，q12h。鲁米那：有缺氧史者用，首次10mg/kg，维持5mg/kg·d，q12h。并发症按相应疾病处理。病理性黄疸一、病理性黄疸特点：1.黄疸出现过早，常在24h内出现；2.黄疸程度过重，血清胆红素>205-257umol/L；3.黄疸进展过快，血清胆红素每日上升>85umol/L;4.黄疸持续多久，足月儿>2周，早产儿>4周；5.黄疸褪而复现，或再度进展性加重；6.血清结合胆红素>26umol/L。凡符合以上特点之一者可诊断为病理性黄疸。新生儿病理性黄疸与生理性黄疸不同，根据其特点可以相互鉴别。新生儿病理性黄疸是由许多原因组成的一组疾病，常见的几种黄疸原因是：溶血性黄疸、感染性黄疸、阻塞性黄疸、母乳性黄疸等，不同原因形成的黄疸其黄疸的特点又各不一样。二、引起病理性黄疸的原因1、某些原因〔先天性代谢酶和红细胞遗传性缺陷〕以及理化、生物及免疫因素所致的体内红细胞破坏过多，发生贫血、溶血，使血内胆红素原料过剩，均可造成肝前性黄疸。如自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症、不稳定血红蛋白病等。2、由于结石和肝、胆、胰肿瘤以及其他炎症，致使胆道梗阻，胆汁不能排入小肠，就可造成肝后性黄疸。常见疾病包括：化脓性胆管炎、胆总管结石、胰头癌、胰腺炎、胆管或胆囊癌。3、先天性非溶血性黄疸：吉尔伯特〔Gilbert〕病及Dubin-Johnson二氏综合征引起的黄疸和新生霉素引起的黄疸，都是肝细胞内胆红素结合障碍、胆红素代谢功能缺陷所造成的。4、严重心脏病患者心务衰竭时，肝脏长期淤血肿大，可以发生黄疸。5、药物性损害。有服药史、服用氯丙嗪、吲哚美辛〔消炎痛〕、苯巴比妥类、磺胺类、对氨水杨酸、卡巴胂等，可至中毒性肝炎。此时胃肠道病症不明显，黄疸出现之前无发热，血清转氨酶升高很明显，但絮浊反响正常等可资鉴别。三、临床病症黄疸出现过早〔24小时内〕；黄疸过重，手足心发黄，血清胆红素大于205微摩尔/升；黄疸退而复现或迅速加重，血清胆红素每日升高大于85.5微摩尔/升等，黄胆持续过久，足月儿大于2周，早产儿大于4周。(以上为法定单位的表示，括号内的是旧单位)四、诊断检查〔1〕血常规，网织红细胞计数及有核红细胞计数。〔2〕测定总胆红素和直接胆红素，凡血清胆红素足月儿达205μmol/L(12mg/dl)早产儿256μmol/L(15mg/dl)应警觉发生小儿胆红素脑病。〔3〕尿常规及尿三胆试验。〔4〕注意大小便颜色，必要时行粪胆原检查。〔5〕根据病情选作以下检验：①疑为新生儿肝炎者作肝功能检查，同时查母子HB—sAg、HBeAg、HBVDNA、抗HBc-IgM等，甲胎蛋白(正常新生儿甲胎蛋白阳性，生后一月时转阴)。②疑为新生儿败血症者作血培养，局部感染渗出物作涂片及培养。③疑为巨细胞包涵体病，作尿沉渣检查找有包涵体的巨细胞，有条件可作病毒别离及血清学检查。④疑为新生儿溶血症作有关检验，详见新生儿溶血症。⑤疑为红细胞G6PD缺陷者检测正铁血红蛋白复原率(正常人>75%，患者降低)；变性珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验；有条件可作G6PD活性测定。⑥疑为遗传性球形红细胞增多症，作红细胞脆性试验(正常人开场溶血0.40%～0.46%，完全溶血0.30%～0.36%，患者红细胞脆性升高)。⑦疑为半乳糖血症作尿班氏试验，有条件者可测定血中半乳糖浓度和红细胞半乳糖-1-磷酸尿苷酸酶活性。⑧疑为α1-抗胰蛋白酶缺乏症作血清蛋白电泳检验(患α1-球蛋白<2g/L)，有条件可作α1-抗胰蛋白酶活性测定。⑨疑为先天性胆道梗阻，应注意血胆红素及大便颜色的动态变化，必要时作脂蛋白X检验，B型超声，CT等检查。⑩其他遗传性代谢缺陷疾病。五、治疗方案〔一〕病因治疗先应明确病理性黄疸的原因，有针对性地去除病因。〔二〕药物治疗〔1〕酶诱导剂：苯巴比妥每日4～8mg/kg，副作用有嗜睡及吮奶缓慢。〔2〕糖皮质激素：可用泼尼松每日1~2mg/kg或地塞米松每日0.3～0.5mg/kg，但应根据引起黄疸病因慎重使用。〔3〕中药：以茵陈蒿汤为主。〔三〕光疗凡各种原因引起的间接胆红素升高均可进展光疗，一般血清总胆红