气道及气管插管

气管及气管插管1、相关知识:气管：位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中，下行进入胸腔，分为颈、胸二部，在胸骨角（第四胸椎椎体下缘）分为左右主支气管。气管由16-20个“C”形的软骨以及连接各环之间的结缔组织和平滑肌构成，气管内衬以粘膜，气管后壁缺少软骨，由纤维组织膜封闭。气管插管术：是将一特制的气管导管经声门置入气管的技术，这一技术是快速建立人工气管、进行有效通气的最佳方法之一，包括经鼻气管插管和经口腔气管插管。插管深度：导管插入气管内的深度成人为4〜5cm，远端距隆突约3-4cm，导管尖端至门齿的距离：男性22-24cm，女性20-22cm。气管导管：分为橡胶管、聚氯乙烯塑料管和硅胶管三种，目前临床上主要使用的是聚氯乙烯硅胶管，其优点是组织相容性好，受热后科软化，对上呼吸道创伤小，价格适中。规格一般长度为28-32cm，内径分别有4.0/4.5/5.0/5.5/6.0/6.5/7.0/7.5/8.0规格。我科目前主要使用32cm（长）/8.0mm（内径）气管插管导管。（如图）气管导管气囊：分为高压低容和低压高容两种，目前临床上主要使用低压高容气囊，基本作用是防止漏气和误吸，一般充其量3-5ml，气囊内压一般要求20-30cmH2O。2、气管插管适应症及禁忌症:1）适应症：上呼吸道梗阻；气道保护机制受损；气道分泌物潴留；实施机械通气。2）禁忌症：无绝对禁忌症。3、气管插管并发症：1）置管并发症：缺氧：要求操作时间不超过30秒、SPO2大于90%；损伤：使声门及喉头等部位水肿和出血，严重者可将导管插入粘膜下组织，导致出血；误吸：会厌刺激后反射性呕吐导致的误吸；插管位置不当：导管开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管，主要见于插入过深或位置不当。2）留管并发症：气道梗阻：常见于导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、气管导管塌陷；气道出血：气囊漏气3）拔管后并发症：喉头水肿：原因主要包括1）插管及留置期间对声门区域有损伤；2）气管插管内径过大；3）气管插管护理不当；4）导管引起的过敏反应。气管狭窄：在人工气道（气管插管或气管切开）建立后1周至2周期间，均有可能发生气管狭窄。气管狭窄是气管局部损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果。有的患者同时伴有气管软化，即气管软骨被破坏，表现为吸气时气管塌陷，呈吸气性呼吸困难，发生率10-15%。气管狭窄的发生部位主要在气囊压迫部位。参考：以上内容主要参考：《医疗机构医务人员三基训练指南》、《中国危重症资质培训教材》、《ICU监测及治疗技术》、《多脏器功能障碍综合征现代治疗》、《临床技术操作规范（重症医学分册）》、《危重病医学》、《系统解破学》等4、拔管时机：应及时拔管。1）原发病好转，导致需要气管插管的因素消除；2）通过自主呼吸实验：主要为SBT实验：呼吸浅快指数（呼吸频率/潮气量）V150、自主呼吸潮气量〉4ml/kg且自主呼吸较平稳、心率小于140次/分或变化<20%，没有新发的心律失常、氧合指数（PO2/FIO2）大于250mmHg3）通过呼吸道通畅程度和气道保护能力评估。参考：《ICU监测及治疗技术》、《临床技术操作规范》、《中国重症医学专科资质培训教材》等5、气管狭窄：肉芽组织增生和气管软骨破坏塌陷是气管插管后气管狭窄的两个重要因素。党气囊和气管壁之间的张力超过气管黏膜毛细血管的灌注压（35-42cmH2O）时，气管黏膜即发生缺血性损伤，继而出现局部水肿及细菌炎症刺激后黏膜溃疡，当气管壁压力持续升高，对软骨环的机械压迫导致软骨膜血流中断，同时黏膜溃疡以及炎症细胞侵蚀软骨膜，引起软骨膜炎及软骨炎，进一步发展则导致软骨坏死和吸收，出现肉芽组织增生修复和软骨支架结构破坏，最终导致气管狭窄。参考：插管后气管狭窄的危险因素及处理，中华结核和呼吸杂志，2014年8月第37卷第8期。1）气囊压力和气管插管时间。气囊压力过高是导致气管狭窄的重要原因之一。气管插管后并发气管狭窄与插管套囊压力过大或留置时间过长有关。参考：1、《多脏器功能障碍综合征现代治疗》P275-276页2、良性中央气道狭窄386例病因分析及腔内介入治疗的疗效评价，中华结核和呼吸杂志，2002年第31卷第5期364-3683、插管后气管狭窄的危险因素及处理，中华结核和呼吸杂志，2014年8月第37卷第8期。2）导管型号。在一定的导管型号和留置插管时间条件下，单纯的加大气管插管气囊压力并不能导致实验动物气管狭窄，而在相同的加大气管插管压力和插管时间情况下，导管型号越大，对气管壁的损伤越大，越容易导致插管后气管狭窄。尤其要重视插管型号在发生插管后狭窄中的作用。参考：插管后气管狭窄的危险因素及处理，中华结核和呼吸杂志，2014年8月第37卷第8期。气管插管过细，即是囊内压力再大，也不能闭合气管管腔，如气管插管过粗，少量充气，气囊未能完全膨胀，检测压力就已经超过预定范围，部分皱缩的气囊对气管壁产生极不均匀的压力参考：1、中华危重病急救医学，2014年5月第26卷第5期2、《危重病医学》P970页插管后狭窄病例临床表现为进行性加重的呼吸困难，一般于插管后2到5周内出现，通过动物实验，对比不同型号导管与插管后气管组织的病理学分析，发现插管型号越大，气道组织炎症浸润评分越高，组织破坏越严重，狭窄越严重。参考：导管型号在气管插管致气管狭窄作用的临床与基础研究，广州大学。3）低血压低灌注是导致气管狭窄的重要因素。休克或一过性低血压可引起气管黏膜灌注降低，使气囊压迫部位的气管黏膜更容易发生缺血、坏死、狭窄