《基层心血管病综合管理实践指南2020》要点汇编

\o"点击文章标题可访问原文章链接"《基层心血管病综合管理实践指南2020》要点

心血管病已经成为全世界人群死亡的首要原因，其死亡患者例数占全球总死亡病例的32%。在中国，随着人口老龄化和社会城镇化步伐的加快，心血管病的发病率和患病率均持续上升。据推算，我国心脑血管病现患人数为2.9亿，其中脑卒中患者1300万，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者1100万。在过去的20余年，心脑血管病年龄标准化患病率增幅达14.7%。根据世界银行的估计，至2030年，脑卒中和冠心病的患病人数将分别增至3177万和2263万。得益于我国基本医疗保险覆盖范围的扩大、医疗技术的进步和预防措施的改善，心血管病年龄标准化死亡率下降了28.7%。

高血压、血脂异常、糖尿病以及肥胖、吸烟、缺乏体力活动、不健康饮食习惯等是心血管病主要且可以改变的危险因素。1

心血管病的主要危险因素1.1

吸烟

吸烟和二手烟暴露是心血管病主要的可预防因素之一。1.2

饮酒

我国居民饮酒率高，多数研究认为饮酒不利于健康。1.3

不健康膳食

全球约1/5的死亡与不健康膳食相关，心血管病是其中主要的疾病。1.4

身体活动不足

身体活动行为的改变与死亡风险之间存在显著相关性。1.5

超重、肥胖

超重和肥胖的患病率呈快速增长趋势。超重和肥胖人群通常伴有高血压、高血脂和高血糖，是心血管病发病和死亡的重要危险因素。1.6

社会心理因素

社会心理因素对心血管病的发生、发展有一定的影响。1.7

血脂异常

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的“致病性”危险因素，我国人群血脂异常的患病率呈上升态势，而治疗率和达标率均较低。1.8

糖尿病

2型糖尿病是ASCVD的主要危险因素之一，而ASCVD是2型糖尿病患者致死和致残的主要原因。1.9

高血压

高血压是我国心血管病的主要危险因素，控制高血压的相关影响因素是防治高血压乃至心血管病的重要所在。2

心血管病风险评估2.1

生理指标的采集及测量

心血管病风险评估需要采集的生理指标包括：血压、静息心率、BMI和腰围。2.2

临床指标的采集和测量2.2.1

病史信息2.2.2

实验室检查指标2.3

靶器官受累的指标采集和测量2.3.1

无症状靶器官损害2.3.2

临床合并症2.4

动脉粥样硬化性心血管病风险评估依据大型人群队列研究建立的10年ASCVD风险预测模型计算多种危险因素不同水平组合情况下的平均发病风险。平均风险＜5%为低危，5%～9%为中危，≥10%为高危。具有以下条件者，不需要进行细致的评估，直接定义为极高危和高危人群，极高危：具有明确诊断的ASCVD，包括ACS、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、TIA、外周动脉粥样硬化、CKD4期等，直接列为极高危人群；高危：符合下列条件之一，列为高危人群，①糖尿病患者（年龄≥40岁）；②LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；③SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg；④高血压伴靶器官损害或CKD分期≥3期；⑤重度吸烟（吸烟≥30支/d）超高危符合以下6种情况之一：①反复ASCVD事件②冠状动脉多支血管病变③近期急性冠脉综合征④心、脑或外周多血管床ASCVD⑤ASCVD＋基线LDL-C≥4.9mmol/L⑥ASCVD＋糖尿病3

危险因素干预3.1

行为干预3.2

吸烟干预3.3

饮酒干预3.4

膳食干预3.5

身体活动的干预3.6

体重管理3.7

社会心理因素干预3.8

血脂控制3.8.1

血脂控制的益处

国内外指南一致推荐降低LDL-C水平以降低ASCVD风险。3.8.2

我国血脂控制的现状3.8.3

血脂控制的原则

定期、主动进行血脂检测

风险评估决定血脂控制的目标人群

血脂控制的治疗靶点

LDL-C是降低ASCVD风险的首要治疗靶点（超高危LDL-C＜1.4mmol/L，基线已达标则降幅≥30%；极高危＜1.8mmol/L，基线已达标则降幅≥30%；高危＜2.6mmol/L；中低危＜3.4mmol/L）（Ⅰ，A）、非HDL-C为次要治疗靶点（Ⅱa，B）。TG是降低胰腺炎风险的治疗靶点。HDL-C不作为降低ASCVD风险的药物治疗靶点（Ⅲ，A）。

血脂控制的目标值

10年总体ASCVD危险分层决定治疗目标值，危险度越高、LDL-C目标值越低（Ⅰ，A）（表9）。对于极高危、超高危患者，若基线LDL-C已在目标值以内，仍应启动药物治疗使LDL-C降幅达30%（Ⅰ，A）。3.8.4

血脂控制的流程3.8.5

血脂控制的措施

血脂控制的措施包括生活方式干预、使用调脂药物、血脂净化和外科治疗，其中治疗性生活方式改变是其他降脂措施的共同基础，血脂净化和外科治疗适用于家族性高脂血症等特殊患者，调脂药物是大多数患者血脂控制的主要措施。

常用调脂药物的重要临床信息

他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀类药物作为血脂异常人群的常用药物。

安全性监测和达标管理

建议转诊至上级医院的情况3.8.6

同时控制血脂以外的心血管病综合风险3.9

糖尿病管理3.9.1

糖尿病管理的益处3.9.2

糖尿病管理的原则•早期识别糖尿病、延缓糖尿病的发生。•患者教育。•生活方式改变，超重、肥胖管理。•个体化原则。•降低心血管病及其并发症发生风险。3.9.3

糖尿病管理的流程3.9.4

糖尿病管理的措施

筛查对象

糖尿病的诊断标准

降糖目标

（1）对大多数糖尿病患者，HbA1c目标＜7.0%。若没有条件检测HbA1c，可监测血糖。一般患者空腹血糖5.0～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L（Ⅰ，A）。（2）对于病程短、预期寿命长、无明显心血管病的糖尿病患者，目标HbA1c＜6.5%（Ⅰ，A）。（3）对病程长，有严重低血糖史、预期寿命短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症的患者，血糖控制目标可以适当放宽，目标HbA1c应控制在7.5%～8.0%。但避免过度放宽标准出现急性高血糖症状或相关并发症（Ⅰ，A）。

生活方式干预

降压治疗

糖尿病合并高血压者降压目标应低于130/80mmHg，老年或伴严重冠心病患者可采取相对宽松的目标。

调脂治疗

糖尿病患者推荐降低LDL-C为首要目标，首选他汀类药物，LDL-C目标值：极高危＜1.8mmol/L，高危＜2.6mmol/L。如果空腹TG≥5.6mmol/L，为预防急性胰腺炎的发生，首先使用贝特类药物降低TG水平，再使用他汀类药物。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合使用。

阿司匹林的使用

体重管理

血糖管理3.10

高血压管理3.10.1

高血压管理的益处•改善高血压的控制状况。•降低高血压相关靶器官受累风险。•显著降低各种类型的高血压患者心脑血管并发症的总发生风险。3.10.2

高血压管理原则•非同日多次测量血压，明确诊断。•基于危险分层的管理原则。•改善生活方式为基础治疗，适时启动药物治疗。•持续控制血压达标•针对能够检出的可逆的心血管病危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病进行针对性干预。3.10.3

初诊高血压管理流程

治疗目标（1）一般患者血压目标需控制在140/90mmHg以下。（2）在可耐受和可持续的条件下，合并糖尿病、蛋白尿等高危因素的患者血压可控制在130/80mmHg以下。（3）老年高血压患者建议血压＜150/90mmHg。近期的研究亚组分析显示更低的血压目标（SBP＜130mmHg）对老年人群有益，应根据合并症、耐受性及坚持治疗的可能因素综合决定。

实现降压达标的方式

风险评估

改善生活方式

药物治疗（1）药物治疗原则：

①起始剂量，一般患者采用常规剂量。老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。②长效降压药物，优先使用长效降压药物，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2～3次给药，以达到平稳控制血压。③联合治疗，对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。血压≥140/90mmHg的患者，也可起始联合治疗。④个体化治疗，根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。⑤药物经济学，高血压需终身治疗，需考虑成本-效益（2）治疗药物选择：常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。3.10.5

高血压合并临床疾病的管理建议

对于多种合并症人群，特别是虚弱的患者，建议血压目标维持在SBP130～150mmHg，避免更低的血压目标。4

疾病干预4.1

冠心病4.1.1

概述4.1.2

诊断与分类4.1.3

治疗4.1.4

心脏康复4.1.5

随访管理4.1.6

预防4.2

脑卒中4.2.1

概述4.2.2

诊断与分类4.2.3

脑卒中常规治疗4.2.4

脑卒中稳定期合并其他疾病的处理4.2.5

预防4.3

慢性心衰4.3.1

概述4.3.2

诊断与分类4.3.3

治疗4.3.4

随访管理4.3.5

预防4.4

房颤4.4.1

概述4.4.2

诊断与分类4.4.3

治疗4.4.4

房颤的一级预防及合并心血管病危险因素或疾病的综合干预4.4.5

房颤患者脑卒中的预防4.4.6

随访管理、健康教育、转诊4.5

外周动脉疾病4.5.1

概述4.5.2

诊断与分类4.5.3

治疗4.5.4

其他部位PAD的诊断和治疗4.5.5

预防4.6

动脉粥样硬化4.6.1

概述4.6.2

临床表现与诊断4.6.3

治疗4.6.4

动脉粥样硬化的防治4.7

睡眠呼吸暂停低通气综合征4.7.1

概述4.7.2

诊断与分类4.7.3

治疗4.7.4

预防4.7.5

随访评估、健康教育5

其他关注问题5.1

抗栓治疗5.1.1

抗栓药物种类及其作用靶点5.1.2

冠心病的抗凝治疗5.1.3

预防血栓栓塞疾病