下肢动脉闭塞性病变腔内介入治疗并发症的预防与处理(全文)

下肢动脉闭塞性病变腔内介入治疗并发症的预防与处理（全文）近20年来，随着腔内介入技术的成熟和设备改进，腔内介入治疗下肢动脉闭塞性病变的数量迅速增多。许多无法耐受开放性手术的患者也得到治疗，并取得了良好的疗效。一项Meta分析总结了10项随机对照研究包括656例病例，发现腔内介入治疗股腘动脉段病变的并发症发生率为8.53％~12.67％。并发症有可能引起严重后果导致患者预后不良，甚至危及肢体存活及生命。本文简述了预防及处理腔内介入治疗下肢动脉闭塞性疾病并发症的一些相关经验。穿刺部位相关并发症穿刺时错误或粗心的穿刺技术、应用的导管鞘较粗大，术后压迫止血不充分、术中使用肝素量较大及溶栓等因素，可引起穿刺部位出血、血肿，甚至发生假性动脉瘤及动静脉瘘等并发症。小血肿较常见，通常无需特殊处理可自行吸收，较大的血肿则需行手术清除。假性动脉瘤和动静脉瘘多需行手术治疗。破口不大的假性动脉瘤也可在超声引导下注射凝血酶后压迫治疗。为了减少这类并发症，应熟练掌握血管的解剖位置及穿刺技术：尽量只穿通血管前壁，避免反复穿刺、贯穿血管及穿破静脉的操作；操作置管时动作应轻柔；术中注意控制肝素用量；术后压迫止血要充分，并适度制动；正确使用血管封闭器械也能够预防此类并发症的发生并减少压迫及制动时间，减轻患者痛苦。对于术中溶栓的患者应尽量延迟拔除鞘管，最好监测纤维蛋白原和活化部分促凝血酶原激酶时间，待恢复相对正常时才拔除鞘管。后腹膜血肿是穿刺时引起的严重并发症之一，通常是由于股动脉顺行穿刺时部位较高，术后压迫困难所致。在预防上应尽量低于腹股沟韧带平面，不宜过高，如有条件建议使用血管封闭器械。后腹膜血肿初始时可能没有症状，容易被忽视，应予以重视。一旦发现应停用抗凝剂，监测生命体征及血液流变学指标，如小血肿已局限者可进行观察；不能局限者应积极应用腔内（覆膜支架等）和开放性手术进行处理。对于上肢入路，临床上一般采用左肱动脉穿刺。局部血肿及假性动脉瘤可能引起正中神经损伤导致上肢感觉功能障碍，应引起重视。应注意术后正确压迫止血，早期识别并及时外科手术治疗是处理该并发症的关键，通常认为出现运动功能障碍或进行性感觉功能障碍时需行紧急的外科手术探查。治疗部位相关并发症2.1动脉穿孔与破裂血管穿孔主要是由于暴力应用导管和导丝穿透血管壁所致，尤其是使用硬导丝时风险更大。动脉破裂则主要与病变部位钙化严重、选择的球囊直径过大、过度扩张及适应证选择不当有关。导管内注射少量造影剂，可发现造影剂外渗。预防此类并发症，建议行内膜下成形术时使导丝呈“襻状”前行，并尽可能在路径下操作。对于严重钙化部位选用合适球囊行“两步法”扩张，将球囊内压力充盈至4~6atm(1atm=101.325kPa)维持30秒后，缓慢增加至将球囊充分扩开，同时观察患者的反应。血管穿孔的后果与发生的部位密切相关。发生在股腘动脉或膝下动脉，穿孔一般无需特殊处理注意识别穿孔的发生，避免后续球囊误扩而致破口撕大。识别穿孔后可更换内膜下通道继续进行操作以进入远段动脉真腔，行球囊扩张成形后，因血流方向已改变，动脉穿孔的部位往往已无血流存在，很少引起严重并发症。而发生在髂动脉的穿孔及破裂，出血发生于后腹膜，加之抗凝药物的使用，可能带来致命后果，应积极处理。穿孔及血管破裂处理方式包括球囊扩张持续阻断达到止血目的，如果无效可行覆膜支架植入术，必要时行手术修补治疗。2.2血栓形成除了病变自身的长度及流出道情况外，血栓形成主要与操作过程中导丝、导管及球囊扩张时对血管壁的损伤有关，发生率为 3.5％,严重者可导致血管急性闭塞。预防血栓形成应注意在操作时动作轻柔，忌粗暴，减少导丝等器械在血管内反复移动。选用长球囊和延长时间的单次扩张，避免短球囊多次、重复扩张，可减少动脉内膜活瓣形成和动脉栓塞。适量的肝素抗凝等可预防和减少血栓形成。远段较细血管操作时易发生痉挛及血栓形成，可适当应用血管解痉剂。发生血栓形成时应立即行导管溶栓术，对内膜活瓣部位应行支架植入进行纠正。远段动脉栓塞任何腔内介入操作（导丝导管的触碰、球囊扩张术、支架植入术、斑块切除术、药物溶栓术等）都有可能引起斑块或血栓掉落导致远段动脉栓塞，发生率为1％~5％。能通过血管造影发现及引起临床症状的栓塞仅为1％。通常能够经腔内处理，不影响患者的临床预后。报道显示，支架植入及斑块旋切术发生远段栓塞率较高[5]。预防此类并发症，首先在术前对病变及入路应充分评估，术中轻柔操作，避免反复扩张病变部位（同2.2）。下肢动脉远段滤网保护装置目前主要应用于机械旋切术中，亦可达到预防目的。治疗方面可行药物溶栓或机械吸栓治疗等，如无效则可根据情况选择球囊扩张及支架植入，或动脉取栓等。系统性并发症动脉闭塞性疾病患者多为高龄，基础情况较差，常合并心脑血管疾病，无法耐受开放性手术。而即使是创伤轻微的介入治疗也可能引起心血管意外；使用造影剂可加重肾脏负担等。术前充分评估患者全身各系统状况，对手术耐受程度进行评估及围手术期处理（如控制血压、血糖等），对高危患者术中心电监护，控制入液量及造影剂的用量，尽量缩短手术时间或分期治疗等措施以避免和减少系统性并发症的发生。另外，腔内介入治疗特别是动脉溶栓可引起严重甚至致死性的脑出血（动脉闭塞性疾病患者多为高龄，常合并脑血管疾病，许多患者有中风病史），因此，对该类患者动脉溶栓时应严密监测，注意溶栓剂的量和溶栓的持续时间等。腔内介入治疗并发症发生率不高，严重并发症的发生率也相对较低，多数并发症通过合适处理都能得到控制，且不影响患者临床预后。尽管如此，对并发症的处理会给患者增加额外的操作风险及经济负担，少数严重并发症如无及时有效处理也会带来严重后