含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识(全文)

含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（全文）目录引言一、对比剂的分类二、对比剂致急性肾损伤1、定义和流行病学2、危险因素3、发病机制4、预后三、对比剂的使用原则1、绝对禁忌证2、签署知情同意书3、限制对比剂最大使用剂量4、对比剂的选择5、对比剂使用前预处理6、对比剂不良反应的处理四、对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施1、基础肾功能评估2、术前危险分层3、水化4、控制对比剂剂量5、药物治疗五、特殊人群对比剂使用策略1、冠心病合并糖尿病2、冠心病合并慢性肾功能不全3、急性冠状动脉综合征通信作者：韩雅玲，Email：hanyaling@263.net;胡大一，Email：dayi.hu@4、老年冠心病5、心力衰竭引言随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI）技术的发展，含碘对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。鉴于此，由临床多学科专家组成的专家组通过对现有临床研究证据的系统性回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以指导对比剂的规范使用。一、对比剂的分类含碘对比剂的基本结构是含三个碘的苯环（3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸）。根据苯环的个数分为单体和双聚体；按照是否在溶液中电离出离子分为离子型和非离子型；按照渗透压分为高渗、低渗和等渗对比剂（表1）。含碘对比剂的发展经历了从离子型到非离子型、从高渗到相对低渗直至等渗5~7倍；的过程。高渗对比剂为离子型单体，其渗透压高达血浆渗透压的5~7倍；低渗对比剂【实际上为目前常用的相对高渗对比剂( 590-770mOsm/kgH2O)】包括非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压与以前高渗对比剂相比已明显降低，但高于血浆渗透压 2倍左右；等渗对比剂为非离子型二聚体，其渗透压与血浆渗透压相等【1】。高渗对比剂的不良反应相对较多,现已很少使用。目前临床常用的含碘对比剂以等渗或低渗对比剂为主。表1常用含碘对比剂的分类和理化性质分类结构通用名(商品名)渗透压(mOsm/kgH2O)碘含量(mg/ml)分子量(MW)低渗对比非离子型碘海醇680300821剂单体(欧乃派830350克？)碘帕醇680300777(典必乐800370?)碘普罗胺590300791(优维显770370?)碘佛醇710320807(安射力790350?)离子型二碘克酸6003201270聚体等渗对比剂非离子型二聚体碘克沙醇(威视派克？)2903201550二、对比剂相关急性肾损伤1、 定义和流行病学部分患者在使用含碘对比剂后 24〜48h内，血清肌酐(SCr)值会升高,一般3天内达峰值，曾将排除其他原因后将这种对比剂引起的肾脏损害称为对比剂肾病(ContrastInducedNephropathy,CIN)。2003及2008年欧洲泌尿生殖放射协会(EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology,ESUR)确定的CIN诊断标准是：使用对比剂后3天内，SCr绝对值升高》0.5mg/dl(44.2gol/l)或较基础值升高》25%，并排除其他原因导致的肾损害【2】。近年主张采用对比剂致急性肾损伤 (Contrast-lnducedAcuteKidneyInjury，CI-AKI)的概念代替CIN，定义对比剂对肾脏的急性损伤 【3,4】＜CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院内发生肾衰竭的第三大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的 11%【5】。2、 危险因素CI-AKI的主要危险因素包括原有肾功能不全、糖尿病、水化不完全及使用对比剂的剂量过多，其他可能的危险因素包括心力衰竭、低血压、主动脉内球囊反搏、使用肾毒性药物、高龄及贫血等【6-11】(表2)oCI-AKI的发生往往预示预后不良【8】。3、发病机制CI-AKI的发病机制目前尚未完全阐明。可肯定的是，CI-AKI的发生是多因素共同参与的结果。其核心机制是合并肾脏的基础疾病、肾动脉低灌注和对比剂对肾髓质的损伤。含碘对比剂的渗透压、粘度及对比剂分子对肾小管的细胞毒性共同作用是产生药物不良反应的的主要原因【 12】。（1）肾脏因素肾功能不全是患者接受心导管介入治疗后发生CI-AKI的独立危险因素。“急性冠状动脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）-PCI患者肾功能状态调查”发现，接受PCI的ACS患者63.1％已存在不同程度肾功能不全（eGFRv90ml/min/1.73m2 ），其中13.1%的患者为中度以上肾功能不全（（eGFRv60ml/min/1.73m2 ）【13】。同时，肾脏血流动力学变化也是CI-AKI发生的重要机制【14】。渗透压高于血液的对比剂注射入人体后，可能引起一系列血液动力学改变，初期诱发肾血管一过性舒张，而后很快导致强烈持续收缩，导致肾脏缺血、缺氧。肾髓质对缺氧最敏感，所以损伤最重。对比剂所致的渗透性利尿作用使血容量减少，还可引起血管收缩因子（包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮素、钙离子等）和舒张因子（一氧化氮和前列腺素等）的比例失调，进一步加重肾血管收缩。（2）对比剂因素渗透效应：在注射对比剂的第一小时，对比剂对肾小管所造成的渗透负荷非常高，其中以高渗对比剂最为严重。高渗尿液使肾小管内静水压升高，从而降低肾小球滤过压及肾小球滤过率。粘度的影响【15】：对比剂过高粘度可能会增加肾小管中的液体黏度，造成肾小管梗阻，或增加血液黏度、降低直小动脉灌注压【16】。4、预后大多数行PCI的患者应用对比剂后SCr值增高为一过性，即应用对比剂后的24〜48h内SCr值增高，3天达峰值，7〜10天内会回落到或接近基线水平；其转归与患者肾功能减退及全身状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果；发生CI-AKI的患者PCI后并发症发生率更高，且晚期心血管事件、死亡【17】及透析的风险【18-19】均增加。三、对比剂的使用原则1、绝对禁忌证【20】对含碘对比剂过敏及未控制的甲状腺功能亢进的患者禁用对比剂。2、 签署知情同意书【20】使用含碘对比剂前，建议与患者或其监护人充分沟通并签署“含碘对比剂使用患者知情同意书”，或者将有关对比剂应用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项包括在手术签字单中。3、 限制对比剂最大使用剂量CI-AKI的发生和对比剂的用量相关，因此应尽量减少对比剂用量【21,22】。冠状动脉造影时，应根据病情需要，在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投照体位以减少总的对比剂用量，并避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI治疗方案应尽量简化，控制对比剂推注次数，减少每次用量，对肾功能正常的患者，对比剂剂量控制在4~6ml/kg以内，总量不宜超过300~400ml，并予以充分水化疗法。2011ACCF/AHA的UA/NSTEMI患者治疗指南【23】建议：慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量[MaximumRdiographicContrastDose,MRCD=5mlx体重(kg)/Cr(mg/dl)]，限定最大对比剂使用剂量，降低CI-AKI风险。2011ACCF/AHA/SCAI的PCI治疗指南【24】也指出，在eGFR<60ml/min的慢性肾病患者中，尽量减少对比剂的剂量( ClassI，B)。肾功能不全患者接受冠状动脉造影和PCI时，原则上对比剂总量不应超过其基础eGFR毫升数的2倍【25】。4、 对比剂的选择关于合并慢性肾脏疾病患者接受冠状动脉造影或PCI对比剂的选择，根据2011年公布的ACCF/AHA的UA/NSTEMI患者治疗指南及2011年公布的ACCF/AHA/SCAI的PCI患者治疗指南，本共识对优先选择何种含碘对比剂不作明确推荐。5、 对比剂使用前预处理含碘对比剂的存放条件必须符合产品说明书要求，有条件时建议使用前加热到37C，以降低粘度，便于推注【26】，并可提高患者耐受度。6、 对比剂不良反应的处理(1)预防：①建议使用非离子型碘对比剂。目前尚无确切的证据表明，预防

性用药可降低过敏反应或不良反应的发生概率，故不推荐预防性用药。②患者在注射对比剂后需留观30min后离开导管室。（2）处理措施：①不良反应轻微，对症治疗。②对于出现气管、支气管痉挛，喉头水肿或过敏性休克等症状者，应判断患者的意识和呼吸情况，立刻给予下述抢救措施：保证患者呼吸道通畅，必要时使用球囊通气；如患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按压，并根据具体病情，适当给予肾上腺素、升压药、肾上腺糖皮质激素（琥珀酸氢化考的松）、抗过敏药等急救药品【20】。③必要时通知麻醉科参加抢救。四、对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施预防和治疗措施包括基础肾功能评估、危险分层、水化、控制对比剂剂量、药物等，以降低CI-AKI风险。1、基础肾功能评估在应用含碘对比剂之前，评估患者基础肾功能，有助于指导医生采取恰当的策略，降低CI-AKI的发生率。肾功能评估方法通常有 3种：①血清肌酐（SCr）:eGFR或肌酐清除率（CCr）值下降一半后，SCr才升高，SCr不敏感，但其特异性高。2003年及2008年ESUR制定的CI-AKI诊断标准和2007年美国国家肾脏病基金会发起的急性肾脏病损伤网络（AcuteKidneyInjuryNetwork，AKIN）注册公布的CI-AKI诊断标准，均采用SCr进行诊断。②eGFR，目前最提倡应用。美国国家肾脏病基金会制定的《肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）》建议eGFR作为肾功能评估的指标，并推荐使用简化的MDRD公式（simplifiedModificationofDietinRenalDisease,即肾脏病饮食调整研究公式）计ModificationofDietinRenalDisease,即肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFRoMDRD公式的有效性已在不同人群得到验证。根据我国慢性肾脏患者群特征，我国肾脏病学者已将该公式调整改良，使之更适合国人【27】。专家组建议，所有患者在使用含碘对比剂之前，应使用适合中国人群的改良MDRD公式计算eGFRo简化的MDRD公式：eGFR（ml/min/1.73m2）=186XSCr（mg/dl）-1.154X年龄-0.203X（0.742女性）X（1.21黑人）。适合中国人群的改良MDRD公式【27】：eGFR（ml/min/1.73m2 ）=175XSCr（mg/dl）-1.234X年龄-0.179X（0.79女性）紧急情况时，如果使含碘对比剂行PCI的获益大于可能的危险，可在未评估肾功能的情况下实施PCI操作【28】o2、 术前危险分层【22】术前评估包括：基础肾功能，病史及药物使用情况。CI-AKI的高危因素包括：①肾功能不全（SCr水平升高），有慢性肾脏病史，MDRD公式估算eGFR<60ml/min/1.73m2 :②糖尿病肾病；③血容量不足；④充血性心力衰竭；⑤使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血液动力学的药物（如非甾体类药物）；⑥低蛋白血症、低血红蛋白血症；⑦高龄（年龄>70岁）;⑧低钾血症；⑨副球蛋白血症；⑩72h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂。3、 水化动物实验及随机临床研究均证实，水化是降低CI-AKI发生风险的关键措施【29】。水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低 CI-AKI发生率。2011年ACCF/AHA公布的UA/NSTEMI患者治疗指南及2011年ACCF/AHA/SCAI公布的PCI治疗指南建议，接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施，预防CI-AKI的发生。目前提倡静脉应用等渗盐水的水化疗法。一些研究者提出口服水化疗法，但尚无充分证据表明口服补液效果和静脉持续生理盐水输注相当【29,30】。2010年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南【31】、2011年ACCF/AHA关于UA/NSTEMI患者治疗指南【23】推荐，在血管造影和/或血管成形术前、术后进行水化可显著降低心脏导管介入患者CI-AKI的发生率。对于中高危患者(eGFRv60ml/min/1.73m2 )更应注意术前充分水化【32】。专家组推荐的水化方法为：从造影前3~12h至造影后6~24h【23】，持续静脉滴注生理盐水(1.0~1.5ml/kg/h)，保持尿量75~125ml/h，但对心功能不全患者要注意控制补液速度。4、控制对比剂剂量对肾功能不全患者，应更严格限制冠状动脉造影和PCI时对比剂用量

(详见本共识“三、对比剂的使用原则中的3、限制对比剂最大使用剂量”)。本共识专家组系统回顾了有关CI-AKI的文献，结合国内的临床实践经验，1)共同制定了如下应用含碘对比剂患者的处理程序(详见图1)注：NSAIDs-非甾体类抗炎药。*造影前及造影后头3天需要每日检测SCr并计算eGRF，若已发生CI-AKI，需监测SCr至恢复正常。5、药物治疗近年研究表明他汀类药物【37,38】对预防CI-AKI可能有一定效果。2011年ACCF/AHA公布的UA/NSTEMI患者治疗指南建议，经肾脏排泄药物的使用剂量应根据具体药物的药代动力学数据和肾功能情况调整。五、特殊人群对比剂使用策略1、冠心病合并糖尿病糖尿病是CI-AKI的独立预测因子【10,39】，急性血糖升高是CI-AKICI-AKI危险倍CI-AKI危险倍增。eGFR60ml/min 时，糖尿病进一步增加CI-AKI危险，并增加术后血糖控制及其它合并症治疗的复杂程度，此类患者术中应注意控制对比剂用量。糖尿病合并肾功能不全患者 CI-AKI的发生率较单纯肾功能不全,i=h-k/.~FF=r~rr患者更冋。目前认为双胍类药物本身不会导致肾功能衰竭。 但如果患者原先已有肾功能不全，或由于使用对比剂引起了急性肾损害，这些高危因素可能导致双胍类药物在体内蓄积并诱发乳酸性酸中毒这一罕见的严重不良反应。因此，本共识同意ESUR指南【2】的建议，对肾功能中度受损的糖尿病患者，在对比剂使用前48h内停用双胍类降糖药物；充分水化，至少静脉滴注生理盐水100ml/h至术后24h;密切监测肾功能，确认未发生急性肾损伤或肾功能已恢复到术前水平时，才可重新使用该药。近期两个相关荟萃分析（糖尿病患者比例占 3%~100%）提示：以动脉途径给药时，等渗对比剂应用后 CI-AKI的发生风险可能低于低渗对比剂【40,41】。该问题有待进一步研究。2、冠心病合并慢性肾功能不全肾功能不全是PCI术后预后不良的重要预测因素 【42】。流行病学调查显示，急慢性肾脏疾病及肾功能不全是使用对比剂后发生死亡的主要原因。相关研究显示，eGFR<60mL/min （相当于男性SCr1.3mg/dL或115nmol/L，女性SCr1.0mg/dL或88.4呵ol/L）的患者发生CI-AKI的危险显著升高，应特别小心。鉴于目前水化是唯一被临床研究证实的有效防治措施， 提倡使用等渗盐水实施静脉水化疗法，水化量需根据患者心功能情况适当调整；同时，在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量控制对比剂用量【43】o对冠心病合并慢性肾功能不全的患者除围术期水化治疗外，严格控制对比剂剂量至关重要。建议对慢性肾病和糖尿病肾病患者两次接触对比剂的时间至少大于72ho3、 急性冠状动脉综合征多项研究结果显示，急诊PCI的CI-AKI发生率较高，Kini【44】等对12997例PCI患者的统计分析显示，入选患者的CI-AKI发生率为5.9%，其中合并慢性肾脏疾病组CI-AKI的发生率为11.3%，SCr正常组CI-AKI发生率为5.1%(P<0.01)o值得注意的是，发生AMI时，由于患者伴发疼痛、出汗、呕吐，常导致体液丢失过多。此外，部分患者同时合并高血压、糖尿病等，术前往往合并肾功能损害或潜在损害，以上因素易导致患者PCI术后发生急性肾损伤或原有肾功能不全恶化。此种情况下，术中应控制对比剂用量，围术期要特别注意对肾脏的综合保护。4、 老年冠心病PCI在老年冠心病患者中的应用日益普遍，CI-AKI的发生率随增龄亦逐渐增高。老年人冠状动脉及全身动脉病理形态学改变都比较严重，冠状动脉多存在多支、迂曲和钙化等复杂病变，PCI术中对比剂需