等级评审标准三类指标知晓率项目表

等级评审标准三类指标知晓率项目表编号检查要点检查方法2（6）医务人员熟知预约诊疗制度与规范(388)询问医务人员预约方式7(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号查退号程序，询问相关人员11（1）医务人员能熟知并执行首诊负责制度（424）现场询问并查看处理患者流程13*(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅（508）查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程，评价协调能力14(2)对员工进行服务流程培训，当服务流程变更时对相关人员进行再培训（359/363）查培训记录并询问医务人员16（1）有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循（361/362）查制度及转科流程，并询问医务人员17（3）医务人员熟知出院管理相关制度(272)询问医务人员相关制度知晓情况20（1）医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定(111)抽查医务人员，询问相关规定21（8）评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度（238）抽查医护人员知悉度22*(3)有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行（372）查流程、改进措施，询问医护人员24(1)医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰（248）询问医护人员24（2）医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定（365）询问医护人员及患者二、患者安全目标30*(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序（379）查看相关资料，询问护士、患者。30(2)在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名实地查看，询问相关医务人员、患者。30(4)各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度（430）实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员。31(1)建立关健科室间的病人转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程查看相关资料，询问相关医护人员。31*(2)重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。33(1)制定并执行医嘱的相关规定（426）实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员34(1)有口头医嘱的相关管理制度（426）查看相关资料，询问相关医护人员35(1)对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员35(2)涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记（391）实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员36(1)有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。（402/405）实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员36（3）择期手术术前管理及评估，手术医师均知晓，对执行情况有监督实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员37(1)有切实可行的手术安全核查、风险评估制度（395/393）查看相关资料，询问相关医护人员37*(2)严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名（392）实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员37(3)准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员38(1)有手卫生管理制度及实施规范（778）实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员38(3)对员工实施手卫生规范培训查看相关资料，询问相关人员38*(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容查看相关资料，询问相关医务人员393)有定期抽查记录查看相关资料，询问相关医务人员40(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置（625）实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员41(2)有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员41(3)制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案查看相关资料，询问相关医务人员41*(4)建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录查看相关资料，询问相关医务人员41(5)临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务查看相关资料，询问相关医务人员421)确定“危急值”项目及范围(2)制定“危急值”管理的相关制度和程序*（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善*（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估（386）查看相关资料，询问医、护、技人员各1名43(1)医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容询问相关医技人员43（2）医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员模拟考核1名医技人员43*(3)保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录查看相关资料，询问相关医技人员44(1)接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用询问相关医护人员44(2)接获“危急值”后，有处理情况的记录查看相关资料，询问相关医护人员。49(1)建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度(2)建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径(3)重大医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门(4)有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容(5)有非处罚性不良事件报告记录(6)有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件（488）查看相关资料，询问相关医务人员50（1）有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录*（2）对改进措施的执行情况进行评估和督查（3）全院性医疗安全教育或法律知识一年2次，卫技人员听课率达到90%*（4）每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录查看相关资料，询问相关医务人员三、医疗质量管理与持续改进58(3)按计划向全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能培训(477)查记录，抽查医务人员2人询问67（2）各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”查职责，抽查医护人员2名70*（5）对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者71(3)各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”查职责，询问相关人员72（3）开展单病种管理培训（463）查培训记录，询问相关人员77（2）出诊医生知晓并执行相关核心制度询问5个在岗医师的知晓情况80(1)有明确的急诊抢救和会诊的相关制度、职责、分工与服务时限要求（428/437）查制度，询问医护人员85*（3）各级人员有明确的岗位职责与技能要求查职责及规定，询问医师90(1)每位医生应知晓卫生部《病历书写基本规范》现场检查，询问医师92(5)根据手术方案进行手术前准备现场检查，询问医师109*(6)定期评价质控指标，提出持续改进的具体措施查相关记录，询问医护人员（ICU）133*(3)向临床征询对项目设置合理性意见，保证检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求查资料及改进措施，询问医师133(4)设置临床检验医师岗位，确立检验医师与临床定期沟通的制度，及时征求临床对检验结果的意见建议，并给予及时有效的反馈查制度、记录及改进措施，询问临床医师135*(1)不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗及定期培训及考核，对通过考核的人员予以授权，主管以上人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。查培训、轮岗记录，询问工作人员（检验科）145（1）有健全、完善的各项规章制度和工作规范，并严格遵守执行查看制度，现场抽查3名人员（病理科）147*（1）建立各级人员岗位职责查现场查看（放射科）164(3)工作人员应知晓医院感染预防知识现场抽查医