护理文件书写规范

护理文书书写规范老年医学科

目录基本要求1体温单书写要求2医嘱单书写要求3其他护理文件书写要求5护理记录单书写要求4护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接收的文件”！应该提升到一个法律的高度来认识。值得思考！！（一）护理文书书写基本要求要求

（一）护理文书书写基本要求1、护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2、护理文件书写使用中文和医学术语，书写用蓝黑水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字处，在其上方书写修改内容并注明修改时间，修改人签署全名，如上方无空隙，可以在就近空白处书写。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、护理文件日期记录按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制，按“时、分”顺序书写；度量衡单位记录格式：采用法定剂量单位和国际符号，如长度单位书写“米或m”。5、护理文件书写人员应当签全名。实习护士、进修护士、未注册护士书写的护理文件应由具备执业注册资格的带教护士审阅、修改并签名。（一）护理文书书写基本要求（二）体温单的书写要求

（二）体温单的书写要求1、“日期”栏2、“手术后日数”栏3、“体温/脉搏”栏在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。记录手术后的日数，用红色水笔填写。手术结束当日为术日，填写“术日”；手术后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。入院时间以患者进入病房，护士接诊时间为准（与医生病程记录、出院记录、病案首页的入院时间相一致）；出院时间以出院医嘱的开具时间为准（自动出院绘制“出院”，死亡绘制“死亡”）；转入时间由转入科室填写，以接诊患者的时间为准。定手术患者术前18:00、术日6:00测量体温绘制在相应格内。（二）体温单的书写要求4、“脉搏/心率”记录脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。当脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再用红色笔在外划红圈“○”。相邻二次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。多参数监护患者绘制心率符号，相邻心率之间连线，心率与脉率之间不连线。7岁（含7岁）以下儿童不需绘制脉搏，多参数监测患儿心率绘制在相应时间栏内。定手术患者术前18:00、术日6:00测量脉搏或心率绘制在相应格内。（二）体温单的书写要求5、“呼吸”栏相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。应用机械通气患者呼吸次数在相应时间栏内记录“R”，不记录数值。7岁（含7岁）以下儿童不需绘制呼吸，多参数监测患儿呼吸绘制在相应时间栏内。（二）体温单的书写要求6、“大便次数”栏于当日6:00询问患者前一日24小时的大便次数。0：00后入院患者，当日0:00-6:00大便次数不绘制，无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示。灌肠（开塞露肛注、药物保留灌肠除外）以“E”表示，例如：“3/E”表示灌肠后排便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。（二）体温单的书写要求7、“血压”栏一日内测量血压两次或以上者（含多参数监护），绘制6:00、14:00二次血压，分别绘制在前半格及后半格。新入院或新开具测血压医嘱时间在14:00之前，绘制在前半格；14:00之后则绘制在后半格。术前日18:00、术日6:00血压绘制在相应日期栏内。当天定手术患者术前血压绘制在相应时间栏的对应半格内。

7岁（含7岁）以下儿童不需绘制血压，多参数监测患儿血压绘制在相应日期栏内。如测量下肢血压应当标注。（二）体温单的书写要求8、“总入量、总出量”栏记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，在相应栏内用红色铅笔填写阿拉伯数字；不足24小时的以实际时间总结并填写，例如：12小时40分钟总入量800ml，记为“12—h800”。零点以后入院患者，当日0:00-7:00之间的总入量/出量不需绘制；手术患者24小时总入量、出量应减去手术时间（书写格式同不足24小时）。患者转科将当日出入量用铅笔记录在体温单上，转入科室如继续记录则累加24小时总入、出量后改为红色铅笔书写，如不再记录直接改为红色铅笔书写。（二）体温单的书写要求9、“身高、体重”栏10、“过敏药物”栏

“身高”以“cm”为单位，用红色铅笔填写阿拉伯数字。“体重”以“kg”为单位，记录患者实测体重，患者入院时测量一次，之后每周一测量并记录（包括周一出院），或按医嘱频次测量并记录；危重或卧床不能测量的患者填写“卧床”。记录患者住院期间皮试阳性药物的名称，用红铅笔逐页填写；药物皮试结果阳性记录在当天“过敏药物”栏内，翻页后记录在第一日“过敏药物”栏内。（二）体温单的书写要求11、体温、脉搏、呼吸、血压测量与记录要求患者入院当日测体温、脉搏、呼吸三次（6:00、10:00、14:00），测血压一次（入院时）或遵医嘱。特级护理及医嘱“重症监护”患者日测量体温、脉搏、呼吸四次（6:00、10:00、14:00、18:00），血压遵医嘱执行；如体温＞37.4℃者，2小时测量体温1次并书写护理记录，直至体温≦37.4℃。（二）体温单的书写要求一级护理患者日测量体温、脉搏、呼吸二次（6:00、14:00），血压一次（6:00）或遵医嘱。二级护理及三级护理患者日测体温、脉搏、呼吸一次（14:00），每周一测量血压一次或遵医嘱执行。前一日定手术患者术前日18:00、术日6:00测量体温、脉搏、呼吸、血压一次；当天定手术（包括急诊手术）患者术前测量体温、脉搏、呼吸、血压一次；术后每日测体温、脉搏、呼吸两次（6:00、14:00），连测三天，测量血压频次同护理级别要求或遵医嘱执行。

（二）体温单的书写要求体温﹥37.4℃者，每日测体温、脉搏、呼吸四次（6:00、10:00、14:00、18:00），直至体温持续正常三天，之后按护理级别执行；在常规测量体温时间之外，患者体温﹥

37.4℃，将测得体温记录在护理记录单中即可，体温单可不绘制，之后测量频次同前。请在此处添加标题请在此处添加副标题

(三)医嘱单书写要求

长期医嘱长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（prn），前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效；长期医嘱停止时护士将医嘱内容注销后签名。医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效，护士每次执行医嘱时应由医生开具相应临时医嘱，护士执行签名。临时医嘱有效时间在24小时以内，在短时间内或立即执行,通常只执行一次；需要即刻执行的医嘱（st），护士应在医嘱下达15分钟内执行。临时医嘱执行后护士应立即签署执行时间和签名；转出医嘱执行签字时间为护士处理医嘱时间。临时医嘱抢救结束后医师应当及时据实补记医嘱（6小时内），医嘱时间为实际执行时间。医嘱单出院归档时应保证护士手工签名齐全，无代签；手术医嘱单在手术三日内完成手工签名。口头医嘱（四）护理记录单书写要求

（1）重症护理记录单书写重症护理记录单适用于医嘱确定为特级护理、病危及重症监护等需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。（1）重症护理记录单书写

1.眉栏及记录内容用蓝黑水笔书写，每日7:00总结时用红色水笔划横线。2．“日期/时间”栏：每页第一格应书写年、月、日、时间（时间应具体到分钟），以下只书写时间；当页跨日时应书写月、日、时间，跨年时应书写年、月、日、时间。3.“意识”栏：书写患者意识状态（清醒/障碍/麻醉）。4.“体温、心率（脉搏）、呼吸、血压、脉氧、呼吸机参数、入量、出量”栏：记录具体数值，灌肠液记入/出量，以“g”为单位记录的成形便不折算含水量，以“ml”为单位的稀便记录出量，冲洗液不计入入/出量。（1）重症护理记录单书写5.“治疗药物”栏：书写液体、药物、血液制品等名称、剂量、给药方式。6.“病情、治疗、护理”栏：书写应简明扼要、突出重点，反映病情动态变化以及采用的治疗、护理措施及效果评价等。①手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、意识情况、伤口、引流、护士执行治疗、护理措施及病情观察等。②抢救患者应着重书写抢救过程中护士执行治疗、护理措施及病情观察、抢救结果等。（1）重症护理记录单书写7.“风险评估”栏、“雾化吸入、吸痰、翻身拍背、皮肤护理、口腔护理、会阴护理”栏:记录执行时间并在相应栏内打“√”，具体情况在“病情、治疗、护理”栏详细记录。8.“签名”栏：书写护士需在每次记录的末行签全名（包括多根引流管小结或总结记录）。首次记录时间应与医嘱相符，之后依据病情变化和护理过程随时记录，记录频次间隔时间不超过2小时。每班对患者的病情、治疗、护理、入/出量做小结，24小时（7:00）做总结,在小（1）重症护理记录单书写

结或总结的末行下方划一横线(小结用蓝黑水笔，总结用红色水笔，如遇页末横线划在当页末行)，横线下分别填写总入/量，或依据病情分类总结。遵医嘱停重症记录或患者出院（死亡）时做总结，将当日7:00至停止时间的实际入/出量、病情等进行记录（末行下方用蓝黑水笔划横线）,如无入/出量记录“0”。不足24小时总结入/出量书写格式同体温单相关规范。（2）护理记录单书写住院患者根据医嘱或病情实时书写护理记录单（书写重症记录除外）1.“意识”栏2.“病情、治疗、护理”栏3、手术患者4、输血患者（2）护理记录单书写1.“意识”栏首次书写时如实记录患者意识状态，手术后、病情变化应记录。①手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、意识情况、伤口与引流情况等。②抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果、死亡时间。③在常规测量体温时间之外，患者体温﹥37.4℃，应记录体温数值、处理方法及效果观察。④使用无创呼吸机时应记录上机时间，设置参数及患者病情；以后无变化时在“无创呼吸机”栏记录“正常或异常”。特级护理、一级护理患者每小时记录，二级、三级记录间隔时间小于2小时。2.“病情、治疗、护理”栏书写应简明扼要、突出重点，反映病动态变化以及采用的治疗、护理措施及效果评价3、手术患者从定手术开始书写护理记录记录内容包括术前告知、术前准备、术前日18:00、术日6:00生命体征、当日定手术患者术前生命体征、接手术情况、术毕返回病房等情况。术后当日各护理级别应每班书写护理记录，一级护理患者术后3日每天书写护理记录每天一次（白班），二级护理、三级护理患者术后可根据病情需要书写。4、输血患者需记录护理记录单，记录内容包括:输血前测得体温数值、输血前相关用药输血前双人核对姓名，输注血制品名称、剂量，输注15分钟患者有无异常反应或是否调整滴速等。输血过程中、输血后患者出现异常反应及时书写护理记录。各类血制品输注速度如因特殊情况不能符合滴速规范时，应在护理记录中记录原因。5、皮肤压红需记录护理记录单，记录内容包括:每班书写护理记录至压红消退，如48小时未消退应转为书写压疮护理记录。（五）其他护理文件书写要求

压疮相关文件1、难免压疮申报表书写：评估患者符合难免压疮申报条件时填写2、压疮护理记录单书写：院外带入或院内发生压疮时填写，每次换药时记录3、压疮评估会诊记录书写：院外带入或院内发生压疮时填写。压疮护理管理小组人员进行会诊并填写会诊意见。指血糖监测记录单书写“数值”栏只书写数值即可“时间、签名”栏：书写操作的具体时、分，护士签全名。护理评估单书写1、新入院、转科患者填写此单，用蓝黑水笔记录2、由责任护士填写，在当班内完成。3、评估患者情况在相应选项前方框内打“√”或用文字说明。4、生命体征栏中脉搏/心率应根据测量情况打“√”。5、日常生活活动能力量表、压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险因素评估表在相应项目评分栏内打“√”并记录分值。请在此处添加标题请在此处添加副标题日常生活活动能力评估记录单书写患者更改护理级别前、病情变化时填写此单，用蓝黑水笔记录。由责任护士填写，在本班内完成。风险评估单书写住院患者风险评估单包括?1、压疮2、管路滑脱3、跌倒/坠床

由责任护士填写，在当班内完成，用蓝黑水笔记录。分值书写阿拉伯数字；采用的预防措施在相应栏内打“√”，不采用的项目划“0”，不可出现空白栏风险评估单书写压疮风险评分≤18分填写压疮风险评估及护理记录单，并告知患者家属确认签字；≤12分每日评估记录一次，13-18分每周评估记录一次；患者手术、病情变化时应复评记录。1、压疮风险评估单书写

留置管路患者需填写管路滑脱风险因素评估及护理记录单，每班接班时评估记录一次。患者留置管路超过1周后，可每周评估记录二次；管路停止记录日期时间及“管路停止”；如患者带管转科或出院时应记录日期、时间及“患者带××转科或出院”。2、管路滑脱风险评估单书写跌倒/坠床风险因素评分≥4分填写跌倒/坠床风险评估及护理记录单：每周评估记录二次；患者手术、病情变化、使用导致跌倒/坠床风险增加类药物等应复评记录。3、跌倒/坠床请在此处添加标题请在此处添加副标题护理计划单书写特级护理、一级护理患者需制定护理。由责任护士填写在当班内完成，用蓝黑水笔记录。护士根据患者病情、护理级别、自理能力等级等制定护理计划，采用的护理措施在相应栏方框内打“√”，并书写实施频次、评估时间、停止时间并签全名。

护理观察执行单书写此单用蓝黑水笔填写，责任护士按照护理级别巡视患者并实时记录。一级护理患者每小时巡视记录一次，手术（含介入）后患者当日按级别护理要求进行巡视记录，其他特殊情况可自行制定记录频次。填写要求：1.“自主卧位”：每班记录打“√”，如为“被动卧位”用文字表达，每次协助患者变换体位记录，例如左侧卧位。2.“输液”栏：每小时巡视打“√”，停液或封管等实时记录。3.“雾化吸入”栏：每次执行打“√”。4.“吸氧、心电监护、微量泵”栏：使用期间每次巡视打“√”，医嘱停止时用文字记录“停止”。5.“意识”栏：每次巡视在对应栏打“√”。6.“睡眠”栏：巡视时患者处于睡眠状态即打“√”，睡眠期间意识栏不再打“√”。7.“饮食”栏：每次患者进食时实时记录，在对应栏打“√”，如“禁食水”在每班首次记录时用文字注明。8.“管道引流”栏：每次巡视打“√”，闭管、冲管、撤管或更换装置时用文字记录。9.“基础护理”栏：执行后实时打“√”，指导患者和家属完成应记录“协助”。10.“安全措施”栏：每次巡视在相应栏内打“√”。11.“其他”栏：根据患者病情及专科需要自行添加记录。健康教育单书写1、健康教育单分为病区和监护室使用。2、责任护士根据住院患者需求及治疗护理过程实时记录，用蓝黑水笔书写。3、每次宣教并确认宣教效果后，护士需记录宣教日期，并在宣教单相应栏内打“√”4、护士、患者（家属）签全名。5、宣教单未体现的宣教项目，在“宣教内容”记录栏内简要记录。请在此处添加标题请在此处添加副标题1用蓝黑水笔书写，第一联在原科室留存，第二联在接收科室留存。交接科室责任护士全面交接患者情况，在记录单相应栏内打“√”或文字记录，双方确认无误后签字。患者交接记录单书写急诊入院、转科手术、介入、血液透析、分娩等护士交班记录书写1.患者信息第一行写床号、姓名，第二行写住院号，第三行写