血管迷走性晕厥的治疗课件

血管迷走性晕厥的治疗聪明出于勤奋，天才在于积累血管迷走性晕厥的治疗血管迷走性晕厥的治疗聪明出于勤奋，天才在于积累血管迷走性晕厥的治疗

覃军

第三军医大学附属新桥医院

全军心血管内科研究所

——血管迷走性晕厥（VVS）最常见暈厥是各年龄层常見病

(发病频率) 18岁前有15%

17-26岁的军人有25%

17-46岁的飞行員有20%

40-59岁的男性在10年间有16%

40-59岁的女性在10年间有19%

70岁以上的老人在10年间有23%

年龄>70岁的人群中平均发病率>=6%每年EurHeartJ2001；22：1256—1306血管迷走性晕厥的治疗聪明出于勤奋，天才在于积累血管迷走性晕厥1血管迷走性晕厥的治疗课件2血管迷走性晕厥的治疗课件3血管迷走性晕厥的治疗课件4血管迷走性晕厥的治疗课件5ＶＶＳ治疗的困惑和问题

——β受体阻滞剂无效或有害？（preventionofsyncopetherapy,POST）随机对照，以口服美托洛尔预防VVS，一年后随访证实试验组与对照组VVS发作率无明显差异。POST试验结论:

美托洛尔不能有效预防VVS发作。Circulation2006,113:1164ＶＶＳ治疗的困惑和问题

——β受体阻滞剂无效或有害？（pre6困惑和问题

——起搏器无效？VVSII（SecondVasovagalPacemakerStudy)VPSII是第一个双盲、随机、大规模临床研究并发症：100例中7例起搏导线移位或重置，1例静脉血栓，

1例心包压塞，1例起搏器感染。结论:起博器不能明显降低VVS病人晕厥再发不应该作为一线治疗

JAMA2003年3月7日困惑和问题

——起搏器无效？VVSII（SecondV7VVS治疗原则主要目标：减少复发降低死亡率次要目标防止晕厥复发所致意外和创伤提高生活质量指导思想:—循证医学—规范化与个体化相结合VVS治疗原则主要目标：指导思想:8一般治疗体位训练药物起博器VVS治疗VVS治疗9一般治疗教育是基础（2004欧洲晕厥指南推荐级别Ⅰ）解释VVS为良性疾病、应对焦虑技巧避免诱发因素（过热、脱水、劳累、突然直立）避免或停止致低血压或脱水药物部分先兆症状的VVS不需要任何干预包括忠告和观察充足水和盐摄入高危职业(如驾驶员、高空作业者等)或反复晕厥引起外伤者,应进行药物或其他治疗一般治疗教育是基础（2004欧洲晕厥指南推荐级别Ⅰ）10保护性动作下蹲下肢交叉站立并收缩下肢肌肉双手握拳——对前驱症状不明显者无保护性作用——2004年欧洲昏厥指南推荐（推荐级别Ⅱ）保护性动作下蹲11体位训练靠墙站立（2次／天30分钟／次）两腿交叉站立持物紧握拳和两手紧拉外展等Nynke报223例,干预训练组ＶＶＳ发作次数较对照组减少20%。体位训练12ClinAutonRes2004；14（Suppl1）：1/62—1/70ClinAutonRes2004；14（Suppl113ClinAutonRes2004；14（Suppl1）：1/62—1/70ClinAutonRes2004；14（Suppl114

倾斜训练（推荐级别ⅡlevelB）

倾斜训练15药物治疗适应症：反复发作且发作前无任何先兆症状和／或症状严重者①β阻滞剂②肾素-血管紧张素转化酶抑制剂③皮质类固醇激素④α受体激动剂⑤丙吡胺⑥5－羟色胺再摄取抑制剂⑦东莨菪碱⑧茶碱药物治疗适应症：16β阻滞剂——阻滞血液循环中高水平儿茶酚胺——阻断VVS触发机制的始动环节β阻滞剂为防治VVS一线药物

（TexHeartInstituteJ2000,27,268-272）随机对照试验中β受体阻滞剂无明显疗效

（EurHeartJ2001,22:1256-1306;JAmCollCardiol2001,37:544-549;JAmCollCardiol2002,40:499-504）β阻滞剂的负性心律和房室结阻滞作用可加重晕厥

（Pharmacotherapy2000,20:158-165）β阻滞剂β阻滞剂为防治VVS一线药物17随机、双盲、安慰剂对照、多中心，观察一年208例VVS患者，晕厥评分>2，倾斜试验阳性根据年龄是否大于42岁来对其随机分层108例接受美托洛尔（25～200mg/d）、100例安慰剂终点：首次晕厥复发共75例患者发生过一次晕厥年龄及诱发倾斜试验阳性所需异丙肾上腺素剂量都不能预测美托洛尔的益处。结论：美托洛尔无预防VVS作用

美托洛尔预防VVS研究（PreventionofSyncopeTrial，POST）SheldonR.PreventionofSyncopeTrial(POST):arandomized,placebo-controlledstudyofmetoprololinthepreventionofvasovagalsyncope.Circulation.2006,113(9):1164-70）美托洛尔预防VVS研究SheldonR.18

5个长期对照临床试验均未证实：β阻断剂减轻VVS机械性受体激活相关静脉回流血量的突然减少，并阻断循环中肾上腺素水平，且短期的临床研究还得到了相反的结果。

β阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识5个长期对照临床试验均未证实：β阻断剂减19肾素-血管紧张素转化酶抑制剂

抑制血管紧张素Ⅱ产生，减少对血管紧张素受体Ⅱ的刺激，抑制儿茶酚胺分泌，肾素-血管紧张素转化酶抑制剂20氟氢可的松（0.1—0.2mg/日）增加肾脏重吸收钠、增加血容量降低压力感受器敏感性抗迷走神经适于：家族性VVS血管抑制型VVS年轻VVS氟氢可的松（0.1—0.2mg/日）21α-肾上腺素能激动剂

米多君、苯肾上腺素、利他林等。目前仅米多君的疗效在随机临床试验中获得证实。α-肾上腺素能激动剂22丙吡胺负性肌力抗胆碱能

丙吡胺235－羟色胺再摄取抑制剂阻断突触间隙5－羟色胺重摄取，使突触后膜5－羟色胺受体密度下调，降低5－羟色胺的反应，从而减轻ＶＶＳ发作时的血管扩张和心动过缓。帕罗西汀舍曲林5－羟色胺再摄取抑制剂24东莨菪碱茶碱可乐宁维拉帕米临床疗效不确定，需进一步研究证实。东莨菪碱临床疗效不确定，需进一步研究证实。25起搏治疗VVS及评价

药物治疗无效且晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。2002年ACC/AHAIIa级适应症：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外,伴年龄大于40岁者。

起搏治疗VVS及评价

药物治疗无效且晕厥发作(包括26血管迷走性晕厥的起搏治疗机制(1)提供预设最低限心率，起搏器能预防VVS严重缓慢心律失常和心脏停搏；(2)如发生心率突然降低，通过双腔起搏器频率骤降反应功能自动提供高频率起搏。

血管迷走性晕厥的起搏治疗机制(1)提供预设最低限心率，起搏27VVS最佳起搏治疗方式

频率滞后(ratehysteresis)功能或频率骤降反应(rate-dropresponse)功能的双腔起搏VVS最佳起搏治疗方式频率滞后(ratehysteres28北美血管迷走性晕厥起搏器研究(TheNorthAmericanVasovagalPacemakerStudy，VPS)

血管迷走性晕厥国际研究(TheVasovagalSyncopeInternationalStudy，VASIS)早期观察性研究和随机对照研究显示——起搏治疗可防止发作北美血管迷走性晕厥起搏器研究(TheNorthAmeri29SecondVasovagalPacemakerStudy（VPSII)第一个双盲、随机、大规模临床研究。15家医院、100例VVS，随机前一年晕厥发作中位数4次，平均随访6个月。6个月内52例ODO组42%复发，48例DDD组33%复发，P=0.14。

起博器治疗不能明显降低VVS再发，不应该作一线治疗

SecondVasovagalPacemake30ＶＶＳ挑战药物及物理治疗效果差且难以持久起搏器治疗缺乏充分证据

疗法缺点扩容剂呕吐，高血压倾斜训练脱敏难以控制，依从差保护性动作作用有限β受体阻抗剂致慢性心律失常、加重晕厥

ＶＶＳ挑战药物及物理治疗效果差且难以持久31总结①对仅发作一次、症状较轻、无外伤者，解释、教育、除诱因，自我保护方法②对反复发作或症状严重、造成外伤者，增加食盐摄入量3克/日或进行直立、双腿交叉训练；如无效，换氟氢可的松；如仍无效可加用5－羟色胺摄取抑制剂或换其它药物③药物无效，倾斜试验心脏抑制型，可安置有滞后或心率骤降反应功能的永久性双腔心脏起搏器。

总结①对仅发作一次、症状较轻、无外伤者，解释、教育、除诱因，32VVS治疗问题和研究方向新近提出VVS出现在血管扩张之前；静脉回流和心室容量减少（BJR反射）不是VVS的原因？中枢神经递质（5-羟色胺、腺苷等）参与作用？为何直立倾斜试验中所表现出的血流动力学差异非常大？过于强调交感/迷走神经的作用。交感/迷走平衡？进一步确证和再现直立倾斜试验的诊断价值。多数VVS是腿部血池问题所致，与心率减慢无关。研究起搏器在高选择性VVS人群的应用ＶＶＳ病生及分子生物学机制，有望更好治疗。

VVS治疗问题和研究方向33有氧耐力训练组无氧耐力训练组极限强度耐力训练组重复倾斜试验等(模拟)急进高原结论:自主神经功能完整性或调节能力：一交感和迷走相互协调、平衡维持能力—特定状态下平衡改变后恢复能力我们认为VVS中与自主神经系统功能紊乱、调节能力下降有关。训练能增强自主神经调节能力，有助于预防VVS发作，待进一步研究。有氧耐力训练组34谢谢大家谢谢大家35谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基36血管迷走性晕厥的治疗聪明出于勤奋，天才在于积累血管迷走性晕厥的治疗血管迷走性晕厥的治疗聪明出于勤奋，天才在于积累血管迷走性晕厥的治疗

覃军

第三军医大学附属新桥医院

全军心血管内科研究所

——血管迷走性晕厥（VVS）最常见暈厥是各年龄层常見病

(发病频率) 18岁前有15%

17-26岁的军人有25%

17-46岁的飞行員有20%

40-59岁的男性在10年间有16%

40-59岁的女性在10年间有19%

70岁以上的老人在10年间有23%

年龄>70岁的人群中平均发病率>=6%每年EurHeartJ2001；22：1256—1306血管迷走性晕厥的治疗聪明出于勤奋，天才在于积累血管迷走性晕厥37血管迷走性晕厥的治疗课件38血管迷走性晕厥的治疗课件39血管迷走性晕厥的治疗课件40血管迷走性晕厥的治疗课件41ＶＶＳ治疗的困惑和问题

——β受体阻滞剂无效或有害？（preventionofsyncopetherapy,POST）随机对照，以口服美托洛尔预防VVS，一年后随访证实试验组与对照组VVS发作率无明显差异。POST试验结论:

美托洛尔不能有效预防VVS发作。Circulation2006,113:1164ＶＶＳ治疗的困惑和问题

——β受体阻滞剂无效或有害？（pre42困惑和问题

——起搏器无效？VVSII（SecondVasovagalPacemakerStudy)VPSII是第一个双盲、随机、大规模临床研究并发症：100例中7例起搏导线移位或重置，1例静脉血栓，

1例心包压塞，1例起搏器感染。结论:起博器不能明显降低VVS病人晕厥再发不应该作为一线治疗

JAMA2003年3月7日困惑和问题

——起搏器无效？VVSII（SecondV43VVS治疗原则主要目标：减少复发降低死亡率次要目标防止晕厥复发所致意外和创伤提高生活质量指导思想:—循证医学—规范化与个体化相结合VVS治疗原则主要目标：指导思想:44一般治疗体位训练药物起博器VVS治疗VVS治疗45一般治疗教育是基础（2004欧洲晕厥指南推荐级别Ⅰ）解释VVS为良性疾病、应对焦虑技巧避免诱发因素（过热、脱水、劳累、突然直立）避免或停止致低血压或脱水药物部分先兆症状的VVS不需要任何干预包括忠告和观察充足水和盐摄入高危职业(如驾驶员、高空作业者等)或反复晕厥引起外伤者,应进行药物或其他治疗一般治疗教育是基础（2004欧洲晕厥指南推荐级别Ⅰ）46保护性动作下蹲下肢交叉站立并收缩下肢肌肉双手握拳——对前驱症状不明显者无保护性作用——2004年欧洲昏厥指南推荐（推荐级别Ⅱ）保护性动作下蹲47体位训练靠墙站立（2次／天30分钟／次）两腿交叉站立持物紧握拳和两手紧拉外展等Nynke报223例,干预训练组ＶＶＳ发作次数较对照组减少20%。体位训练48ClinAutonRes2004；14（Suppl1）：1/62—1/70ClinAutonRes2004；14（Suppl149ClinAutonRes2004；14（Suppl1）：1/62—1/70ClinAutonRes2004；14（Suppl150

倾斜训练（推荐级别ⅡlevelB）

倾斜训练51药物治疗适应症：反复发作且发作前无任何先兆症状和／或症状严重者①β阻滞剂②肾素-血管紧张素转化酶抑制剂③皮质类固醇激素④α受体激动剂⑤丙吡胺⑥5－羟色胺再摄取抑制剂⑦东莨菪碱⑧茶碱药物治疗适应症：52β阻滞剂——阻滞血液循环中高水平儿茶酚胺——阻断VVS触发机制的始动环节β阻滞剂为防治VVS一线药物

（TexHeartInstituteJ2000,27,268-272）随机对照试验中β受体阻滞剂无明显疗效

（EurHeartJ2001,22:1256-1306;JAmCollCardiol2001,37:544-549;JAmCollCardiol2002,40:499-504）β阻滞剂的负性心律和房室结阻滞作用可加重晕厥

（Pharmacotherapy2000,20:158-165）β阻滞剂β阻滞剂为防治VVS一线药物53随机、双盲、安慰剂对照、多中心，观察一年208例VVS患者，晕厥评分>2，倾斜试验阳性根据年龄是否大于42岁来对其随机分层108例接受美托洛尔（25～200mg/d）、100例安慰剂终点：首次晕厥复发共75例患者发生过一次晕厥年龄及诱发倾斜试验阳性所需异丙肾上腺素剂量都不能预测美托洛尔的益处。结论：美托洛尔无预防VVS作用

美托洛尔预防VVS研究（PreventionofSyncopeTrial，POST）SheldonR.PreventionofSyncopeTrial(POST):arandomized,placebo-controlledstudyofmetoprololinthepreventionofvasovagalsyncope.Circulation.2006,113(9):1164-70）美托洛尔预防VVS研究SheldonR.54

5个长期对照临床试验均未证实：β阻断剂减轻VVS机械性受体激活相关静脉回流血量的突然减少，并阻断循环中肾上腺素水平，且短期的临床研究还得到了相反的结果。

β阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识5个长期对照临床试验均未证实：β阻断剂减55肾素-血管紧张素转化酶抑制剂

抑制血管紧张素Ⅱ产生，减少对血管紧张素受体Ⅱ的刺激，抑制儿茶酚胺分泌，肾素-血管紧张素转化酶抑制剂56氟氢可的松（0.1—0.2mg/日）增加肾脏重吸收钠、增加血容量降低压力感受器敏感性抗迷走神经适于：家族性VVS血管抑制型VVS年轻VVS氟氢可的松（0.1—0.2mg/日）57α-肾上腺素能激动剂

米多君、苯肾上腺素、利他林等。目前仅米多君的疗效在随机临床试验中获得证实。α-肾上腺素能激动剂58丙吡胺负性肌力抗胆碱能

丙吡胺595－羟色胺再摄取抑制剂阻断突触间隙5－羟色胺重摄取，使突触后膜5－羟色胺受体密度下调，降低5－羟色胺的反应，从而减轻ＶＶＳ发作时的血管扩张和心动过缓。帕罗西汀舍曲林5－羟色胺再摄取抑制剂60东莨菪碱茶碱可乐宁维拉帕米临床疗效不确定，需进一步研究证实。东莨菪碱临床疗效不确定，需进一步研究证实。61起搏治疗VVS及评价

药物治疗无效且晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。2002年ACC/AHAIIa级适应症：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外,伴年龄大于40岁者。

起搏治疗VVS及评价

药物治疗无效且晕厥发作(包括62血管迷走性晕厥的起搏治疗机制(1)提供预设最低限心率，起搏器能预防VVS严重缓慢心律失常和心脏停搏；(2)如发生心率突然降低，通过双腔起搏器频率骤降反应功能自动提供高频率起搏。

血管迷走性晕厥的起搏治疗机制(1)提供预设最低限心率，起搏63VVS最佳起搏治疗方式

频率滞后(ratehysteresis)功能或频率骤降反应(rate-dropresponse)功能的双腔起搏VVS最佳起搏治疗方式频率滞后(ratehysteres64北美血管迷走性晕厥起搏器研究(TheNorthAmericanVasovagalPacemakerStudy，VPS)

血管迷走性晕厥国际研究(TheVasovagalSyncopeInternationalStudy，VASIS)早期观察性研究和随机对照研究显示——起搏治疗可防止发作北美血管迷走性晕厥起搏器研究(TheNorthAmeri65SecondVasovagalPacemakerStudy（VPSII)第一个双盲、随机、大规模临床研究。15家医院、100例VVS，随机前一年晕厥发作中位数4次，平均随访6个月。6个月内52例ODO组42%复发，48例DDD组33%复发，P=0.14。

起博器治疗不能明显降低VVS再发，不应该作一线治疗

SecondVasovagalPacemake66ＶＶＳ挑战药物及物理治疗效果差且难以持久起搏器治疗缺乏充