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1例酒后交通事故伤急诊后死亡纠纷引发的思考【关键词】饮洒；交通事故；急诊；医疗纠纷【中图分类号】D919．4【文献标识码】B【文章编号】1007—9297(XX)04—0245—04道路交通事故伤现已成为主要创伤死因之一，提高急救质量对于减少死亡发生起着非常重要的作用。急诊的特点是医生工作繁忙，接诊处置病人时间短；而交通事故创伤复杂，诊治困难。当伤者醉酒配合诊治困难时，就更容易发生诊疗疏忽及诊疗过错，产生医疗纠纷。若伤者急诊短时间内死亡，常发生死因争议，引起交通事故损害赔偿和医疗损害赔偿的诉讼。对于这类案件的鉴定，由于病历、尸检等资料的局限，使死因认定、医疗过错鉴定变得困难。若伤者同时伴有醉酒，则更增加鉴定的难度。本文借一案例分析，对此类案件存在鉴定、诊疗问题进行了探讨，以求抛砖引玉。案例某男，4l岁。XX年1月28日21时，酒后驾驶小客车与停靠路边的一大货车相撞(追尾)(见照片14)，20分钟后伤者被交管人员送医院治疗，半Jl,~,-l后家属赶到，发现伤者身边没有医护人员。伤者没有任何治疗处理的迹象。1个半小时后伤者突然大量呕吐，呼吸停止．意识丧失，抢救无效死亡。死后家属拒绝尸体检验。家属认为：在寒冷的天气，医护人员对醉酒伤者置之不理达1个小时．没有进行必要检查和积极救治，严重忽视对伤者伤情的处理。以致发生本不应发生的死亡，患者死亡与医疗行为有直接因果关系而要求医疗损害赔偿，法院委托进行死亡原因及与诊疗过错程度鉴定。一、病历资料XX年1月28日21时30分人院检查：醉酒状态，有酒气，衣服上有呕吐物，检查不合作，不停地说话，答非所问。P90次／分钟，BP120／68mmHg，呼吸尚平稳，面部有血迹，上眼睑有裂伤，下颌部有小的伤13，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏。胸部挤压试验(一)，未查到骨擦音和特殊异常。压按腹部腹肌软，因病人不配合．腹查未见明显异常。处理：目前病人生命体征尚平稳，病人不合作，暂让其自然醒酒，建议做头颅CT(此时家属不在)；请五官科会诊(无诊断，至死一直未作CT检查)。23时查体不合作，有酒气，有呕吐物，不停地说话，语无伦次，血压120／68mmHg，面部有血迹，眼睑裂伤，双瞳孔等大等圆．光反应灵敏。下颌有伤13。胸腹部未见明显异常。处理：建议头颅CT，护士已请眼科、口腔科来处理伤口。23时30分眼科：患者意识欠清晰，查体不配合，视力因患者不配合未查，右上睑见长约4em皮肤裂13，带蒂皮瓣上翻，肉眼下右眼球尚完整，左眼前节及外眼未见明显异常。处理：建议外科处理全身情况，在患者血压120／68mmHg情况下．外科情况允许下行右上睑裂伤情创缝合术。术前准备消毒时，患者躁动不配合，请外科暂先处理醉酒情况．二期缝合右上睑裂伤。(患者在护士输液时出现呼吸困难，急请外科继续抢救)。1月29日0时l0分．患者在进行清创缝合时突然出现呕吐且量大．既而呼吸停止意识丧失。急推入抢救室，颜面13唇青紫。0时l5分脉搏0，呼吸l6次／分(呼吸机辅助)，血压0。即刻给予气管插管，同时给予胸外心脏按压及开放静脉通道，病人仍有大量呕吐物在13腔，及时给予吸痰。0．9％NS250ml+多巴胺10mg+可拉明6支+洛贝林3支(／ivgtt)。2时50分予胸外按压持续2个半小时抢救无效宣布临床死亡。(就诊至死均没有临床诊断)二、事故现场(交警提供)小客车与一大货车追尾，小客车车前部严重毁损，方向盘正位下沿向前弯曲变形，上附血迹及呕吐物残渣，前挡风玻璃炸裂纹并附着血迹，座位上可见少量呕吐物及少量血迹(照片1—4)。三、尸表检验(其他鉴定机构)[作者简介]张凤芹(1968一)，女，汉族，XX市人，医学学士，副主任法医师，副教授，主要从事法医临床学、法医病理学的鉴定T作。Tel：+86—10—68633318：E—mail：zhangfq23126．eom。·246·法律与医学杂志XX年第l3卷(第4期)照片1小客车前部被擅击变形。照片2大货车后部。照片3前挡风玻璃内侧附着血迹。照片4方向盘附着血迹。右前额擦伤大小约为6cm×4．5em，右上睑挫裂创已缝合长约为5．5em，右面部擦伤大小约为6em×3om，鼻背部挫伤大小约为3cm×3em，下颌挫伤大小约为5．2cm×4cm。胸骨下段及双侧胸廓可及多处骨擦感。双侧胸腔穿刺均可见血性液体。血液中酒精含量为156．80mg／100ml。尸检意见：误吸造成猝死的可能性大。四、鉴定意见1．没有系统尸体解剖，难以确定死因，只能依据尸表检验、现场材料及急诊后临床过程分析推断死因。伤者面部挫擦伤、挫裂伤，胸骨、肋骨多发骨折、双侧胸腔损伤、积血及血中酒精含量增高。以及就诊后2小时突然大量呕吐、呼吸困难表现。说明伤者死前有胸腔脏器损伤造成失血性休克及严重颅脑损伤的可能，可以构成致命伤而致死。而伤者死前意识状态、死亡过程及尸表检验缺乏窒息征等可以否定误吸致死。2．伤者就诊后生命体征平稳时．及至2个小时后伤者突然大量呕吐死亡期间，临床没有对伤者进行必要(胸片、头颅CT)的检查、诊断，未能明确交通创伤的严重程度，诊疗上存在过失。说明临床有对伤者进行诊治的良好时机，伤者有不致发生死亡的可能。诊疗不当在伤者死亡发生上起重要的作用。3．鉴于伤者酒后驾车发生交通事故．有致脏器(肺、脑)严重创伤的依据；医生对其创伤严重程度不了解。诊疗存在严重不当；伤者醉酒状态较重在客观上确实影响了医生对伤情的正确判断；未进行系统尸检，具体损伤及死因无法确定等情况，考虑医疗过失在伤者死亡中的参与度50％。讨论一、急诊救治的缺陷医生接诊发现伤者醉酒时，应能考虑到伤者配合诊疗困难，会影响诊治。医生应当积极了解创伤史，以辅助判断可能的创伤及严重程度。若医生了解到伤者酒后驾车。车损程度。方向盘、挡风玻璃损坏情况及呕吐情况等，应能考虑有胸腔脏器损伤、颅脑损伤、多发骨折、估计醉酒程度及醉酒颅脑损伤的促进等而积极主动采取检查措施，明确诊断。但是。本例医生接诊后到死亡发生均没有做出临床诊断。对创伤过程创伤情况不了解，忽视醉酒对诊治的不良影响及对损伤的加重作用。仅以自然醒酒处理。没有仔细检查伤者身体，没有进行积极检查辅助诊断或排除严重创伤．如胸片、头颅CT检查等，对交通创伤诊断不积极。造成对法律与医学杂志XX年第13卷(第4期)创伤认识不清。此外，对伤情进展不注意观察，间隔1个半小时没有记录伤情进展状况。到伤者就诊2h时，病历记录过于简单且基本重复首诊时病历内容，有不实之嫌。连伤者基本生命体征的内容都记录不全，说明医生对伤者确有不够重视，观察检查不周。此2小时内，医生对患者没有实质性处理，提示有延误伤情治疗之嫌。这也是患者家属最为不满之处，致使家属认为病历记录内容与实际情况不符合。当伤者突然出现大量呕吐、呼吸困难等病情突变时，基本临床观察指标(如生命体征)仍不全，没有进行相关临床信息的采集，抢救中心肺复苏技术水平差，不同专科间协作不良，致使难以客观评判伤情进展过程及可能死亡原因。上述临床医生忽视创伤严重程度的判断，不做积极检查、诊断与排除诊断，忽视对醉酒程度的判断及治疗，忽视对伤情变化的观察等不作为行为造成丧失对患者伤情诊治时机．在接诊4个半小内均没有临床诊断，没有积极救治．在很大程度上促使了伤者死亡的发生。二、法医学检验的缺陷涉及醉酒、创伤、医疗的死亡，因可能涉及侵权问题，法医学检验人员应全面了解其案情，要有高度的法律意识和证据意识。争取做系统尸体解剖检验，万一只能进行尸表检验，亦应详细检查，仔细记录、照相，必要时的辅助检查、检验必须进行。本例未能尸体解剖．致使创伤情况不清。创伤严重程度不明，死因无法确定。尸表检验对创伤分布、性状、方向、特点描述不清．影响成伤机制的判断。对可疑骨折、可疑胸腔脏器损伤、可疑颅脑损伤、可疑大量失血及损伤程度确定困难。初次尸表检验做出的死因分析，由于没有对尸检征象、现场、临床资料全面分析，因而检验意见令人质疑，考虑误吸窒息死亡，尸表却没有窒息征象。尸表检验存在检验不全面、记录不规范、意见不科学的缺陷，反映出检验人法律意识、证据意识不够．专业知识不扎实。三、死因分析在死亡发生过程中，有醉酒、酒后驾车追尾致交通事故创伤和急诊治疗3个环节，酒精中毒、创伤、诊疗不当、自身疾病等因素均是参与死亡发生的因素。本例只做了尸表检验及血酒精含量的检测，没有系统尸体解剖，因此不能明确确定伤者死亡原因。只能根据现场资料、尸表检验及临床就诊资料分析死因：车前部损坏严重、方向盘弯曲变形、前挡风玻璃炸裂并有血迹、呕吐物．提示撞击暴力很大，伤者胸·247·部、头部发生急剧减速运动而造成严重复合损伤。面部撞击前挡风玻璃形成面部挫擦伤和右睑裂伤，伤后2小时突然大量呕吐．均说明有严重颅脑损伤的可能。而酒精可加重颅脑损伤的程度。胸骨、肋骨多发骨折及双侧胸腔内血性液体，提示有心、肺、大血管及腹腔脏器等严重创伤及失血性休克的可能。上述两种损伤均可构成致命伤，而误吸窒息却缺乏支持依据。而当创伤可以逆转时，诊疗不当足以造成创伤进展恶化，死亡发生。伤者血液中酒精含量为156．80m~lO0ml，伤者驾车撞击一停靠路边的大货车，就诊时酒气重，胡言乱语，诊疗中神志欠清状态，说明伤者醉酒较重。乙醇中毒后对大脑和问脑神经元的抑制作用，可导致昏迷。酒精具有扩张血管，增加血管内血液充盈度和抑制凝血机制等作用，饮酒后脑血管处于一种特殊的临界状态，一旦有轻微的外力作用极易发生破裂形成颅内出血。酒精不仅增加了损伤的可能性及损伤严重程度，而且常使诊断复杂，容易出现合并症、并发症。在检案实践中，常常有鉴定材料缺陷而又需要有明确鉴定结论才能妥善处理案件的情况，重视收集与案情有关的全部资料，慎重分析死因是非常必要的。本例鉴定的关键，是结合现场资料、尸表检验资料、临床资料，判断损伤的严重程度、醉酒的程度以及诊疗因素的参与程度，将可能参与死亡的诸因素进行死因分类，按照死因分类去分析死因，有助于很好的把握参与死亡发生的各因素的作用、地位和相互关系。从而有利于确定责任划分。本例应视创伤(严重创伤)为根本死因，诊疗应为能阻断死亡发生的因素．但因诊疗不作为，任由伤情恶化丧失逆转时机．在死亡发生上的作用，起到了可以竞争死因的地位即联合死因的地位。醉酒因促进损伤程度进展可为辅助死因。尸检中提到的误吸问题，因尸表检验缺乏窒息症象．与临床死亡进展过程不符，而缺乏成立死因的可能性。四、急诊风险防范本例提示合并醉酒的创伤救治是一个值得思考的问题．忽视醉酒的估计就会影响创伤的救治，还易引起法律诉讼纠纷。乙醇血浓度超过150m异／dl，50％以上的酗酒者已发生了急性乙醇中毒，但由于缺乏相应尿液中酒精检测值，而不能明确酒精吸收、分布情况．影响对酒精中毒程度的判断。l1l刘浩波等[21研究亦表明大量因酒后合并颅脑损伤，病情不典型，易造成误诊、漏诊，并且并发症多，预后差。Jones等嘲研究表明在交通事故伤中，酒后或酒精中毒与外伤关系密·248·切，40％～50％致命性交通伤有酒精中毒，而急诊医生常忽视对酒精检测。乙醇中毒颅脑损伤的患者，在不能根据体征及临床表现做出诊断的情况下，应加强临床观察，及时进行CT检查，并随时追踪复查，减少漏诊机会。从创伤的救治实践看，了解酒精中毒的情况将有助于得当治疗、护理措施的选择，从而降低死亡率。我国急诊创伤救治尚未形成完备的规范化质量管理体系，急诊医护人员的专业培训不够，创伤防范体系亦尚未完好建立。这种现状不仅不利于公共健康，也潜伏着医疗纠纷危机。(一)重视专业培训本例医疗纠纷诉讼不仅涉及急诊医学的诊疗质量，而且与创伤医学、交通医学、法医学及法律诉讼等均有密切关系，本例较为突出地暴露了临床医师对创伤的整体评估训练较差，诊疗上中的疏忽，应视为职业上的不作为行为，应视为一种过错。急诊医师的专业培训及防范医疗纠纷的素质亟待培养。Branney等研究表明经过专业培训的急诊医师的医疗纠纷诉讼明显减少。这是防止纠纷的根本。(二)树立风险意识、讼证据意识急诊医师的任务和职责是把处于濒危的病、伤患·医疗纠纷与诉讼·法律与医学杂志XX年第l3卷(第4期)者从死亡线上抢救回来，在有限的时间内处理未经分诊的而确有或可能有威胁生命，或处于任何一级严重程度的急性失代偿状态的病、伤患者，做出初步诊断，维持好伤病患者的生命，然后交转其他临床专科医师处理。医师应重视病历记录和尸检的工作。病历记录过于简单，甚至不做记录，均有虚假病历的嫌疑。死亡发生后，应高度重视尸检的重要性，它不仅是案件处理的关键，也是医院证明自己医疗行为是否得当的重要依据。为此，医生应向家属充分说明进行尸体解剖的重要性，争取进行系统尸检，以明确死因，为将来纠纷的妥善解决做好准备。参考文献【l1邵孝珙．急诊医学一基础理论与临床实践【M】．中国协和医科大学出版社，XX，2：552—556【2】刘浩波，宋建军．乙醇中毒后颅脑损伤45例分析【J1．中国误诊学杂志，XX，4(5)：735【3】JonesAW，HolmgrenP．Urine／bloodratiosofethanol