小儿麻醉完全版

关于小儿麻醉完全版第一页，共六十一页，2022年，8月28日概述

小儿年龄范围自出生至12岁。1个月以内称新生儿，1岁以内称婴儿，2~3岁称幼儿，4~12岁为儿童。年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大。第二页，共六十一页，2022年，8月28日麻醉相关

的小儿解剖生理特点第三页，共六十一页，2022年，8月28日呼吸系统1、头大，舌大，颈短，喉头位置高(小儿在C3,4，成人C5,6），是影响气管插管的因素；2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄；3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平；（有时候导管能够过声门，不能下去，不能暴力，通常选择小半号的气管导管。）第四页，共六十一页，2022年，8月28日呼吸系统4、小儿气管分叉高，（在T2水平，成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同;插入两侧机会均等，插管后必须听呼吸音，在导管固定后再次确认。5、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.

第五页，共六十一页，2022年，8月28日第六页，共六十一页，2022年，8月28日呼吸系统肺泡少而小，顺应性低，弹性蛋白少，气道阻力高，FRC（功能残气量）低，肺总量低，闭合容量高,耗氧量高，应特别重视呼吸的管理。第七页，共六十一页，2022年，8月28日循环系统新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量迷走张力较高容易出现心动过缓（低血氧、迷走刺激、吸入性麻醉药）婴儿心脏对心率增快耐受性好，心率200次/min，也不会导致心输出量下降。无心脏疾病的，一般不易出现心律失常第八页，共六十一页，2022年，8月28日循环系统大多数小儿可以耐受20%一下的失血量，血细胞比容25%是避免输血的最低水平。小儿的血压：年龄*2+80第九页，共六十一页，2022年，8月28日体温调节

新生儿体温调节机制发育不全。体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。第十页，共六十一页，2022年，8月28日体温调节新生儿，一般是带着暖箱进入手术室的，儿童医院每个手术床都配有电热毯，新生儿，三个月内的早产儿，一般都会使用，特别短小手术除外，术中检测体温，根据情况调节，时间超过两个小时的手术，需要为婴幼儿做简易衣服保温。第十一页，共六十一页，2022年，8月28日体温调节对于新生儿最理想的环境温度是32～34℃，早产儿为35.5℃，相对湿度为50％。麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥第十二页，共六十一页，2022年，8月28日神经系统婴幼儿神经髓鞘发育不完善，用呼吸抑制药应慎重。迷走神经张力较高，术中易发生心率变化。对出血的交感反应低；神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。(可以减少肌松药的用量）第十三页，共六十一页，2022年，8月28日代谢

小儿的基础代谢高于成人。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加2～3倍。禁食时间长易发生低血糖及代酸。第十四页，共六十一页，2022年，8月28日一、麻醉前评估根据ASA的分级标准评估：第1、Ⅱ级患儿，其麻醉耐受力良好；第Ⅲ级患儿，麻醉存在一定危险性；第Ⅳ、V级患儿，麻醉危险性极大。第十五页，共六十一页，2022年，8月28日二、麻醉前准备

1、患儿心理状态：

2、纠正营养不良：3、麻醉前禁食、水，为了避免呕吐和误吸。年龄禁食时间禁饮时间6个月以下4小时2小时

6个月-3岁6小时3小时＞3岁8小时3小时第十六页，共六十一页，2022年，8月28日对于禁食禁饮新的研究

胃内水吸收很快，60min后仅有微量残余，无论是胃容积还是胃酸浓度，术前两小时进食清饮料的患儿并不比术前6小时进食清饮料的患儿高，并且可减轻患儿禁食禁饮引起的术前烦躁等症状。因此禁饮时间相应的缩短，安全性还是有保障的。第十七页，共六十一页，2022年，8月28日二、麻醉前准备上呼吸道感染者施行全麻可发生喉痉挛或支气管痉挛紫绀等,应暂停择期手术.体温在38℃以下且无其他症状，可以施行全麻，（有时候发热时由于禁食禁饮时间过长引起的脱水热，可以手术）但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；第十八页，共六十一页，2022年，8月28日急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至38.5℃以下手术最安全。留意患儿是否有流鼻涕。第十九页，共六十一页，2022年，8月28日三、麻醉前用药目的

1、是使患儿镇静，减少焦虑；2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；3、减少麻醉中自主神经反射；4、减少麻醉药用量；第二十页，共六十一页，2022年，8月28日用药原则及剂量:1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kg2、1岁以上者，除抗胆碱能药外，可以用镇静镇痛药，心动过速或发热者，可用东莨菪碱或长托宁代替阿托品。3、为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础麻醉，ketamine4-10mg/kgim.(一般用到8就可以了。）第二十一页，共六十一页，2022年，8月28日一全身麻醉（一）常用药物

1．七氟醚、异氟醚；（氟烷，由于血/气分配系数较高，麻醉恢复较慢，麻醉过浅时易导致喉痉挛，现在已经被七氟烷取代，其对呼吸道无刺激性，其血/气分配系数较低，起效快，恢复也快。异氟醚，缺点是有刺激性气味，易导致屏气，咳嗽及喉痉挛，其明显增强去极化肌松药的作用，可以减少肌松药的剂量，小儿的苏醒较慢，尤其对于新生儿，需要提前停药。）第二十二页，共六十一页，2022年，8月28日

2.芬太尼、瑞芬太尼；(fen2-4ug/kg,rf0.5-2ug/kg)2岁以下慎用芬太尼，在静吸复合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延长患儿苏醒时间，

3．异丙酚（propofol）目前不主张用于3岁以下小儿，个别制剂说明可以用于三岁以下小儿，如静安。具体用法为2-3mg/kg,依托咪酯(很少用于小儿）没有使用经验。

第二十三页，共六十一页，2022年，8月28日4．氯胺酮；静脉1-2mg/kg5．肌松药琥珀胆碱、(1-2mg/kg)泮库溴铵和维库溴铵（0.1mg/kg）及阿曲库铵，顺式阿曲库铵（0.15-0.2mg/kg)其肌松作用是阿曲的四倍，不引起组胺释放，无心血管不良反应，现在在儿童中广泛使用。6丙泊酚和氯胺酮，癫痫病人慎用。第二十四页，共六十一页，2022年，8月28日基础麻醉

1、消除患儿的精神创伤，

2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的机会。基础麻醉方法有：（硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮）通常的做法是肌肉注射氯胺酮。第二十五页，共六十一页，2022年，8月28日（一）气管插管的适应症：①头颈部、口腔手术；②胸腔、心血管手术；③重危患儿手术；④特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；⑤饱胃、肠梗阻手术。禁忌症

急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿气管内麻醉第二十六页，共六十一页，2022年，8月28日（二）气管导管选择:对于大于2岁的，导管内经(mm)=4.0（3.5）+年龄(岁)/4（一般都准备大小各半号的气管导管）导管深度(门齿):2岁12cm2岁以上=12cm+年龄/2（经鼻导管增加2cm）

6岁以下常不带套囊，

6岁以上常用带套囊导管（口腔内手术一般选择有套囊的）气管内麻醉第二十七页，共六十一页，2022年，8月28日（三）气管内插管的并发症1、口咽、声带及气管粘膜损伤，

2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔损伤，

3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。气管内麻醉第二十八页，共六十一页，2022年，8月28日（四）预防插管后喉水肿的措施1、选择大小合适而优质的导管；2、喉镜、导管严格消毒；3、麻醉中避免导管移动；4、严格无菌操作；5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。气管内麻醉第二十九页，共六十一页，2022年，8月28日（五）麻醉诱导

常用静脉快速诱导；也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。气管内麻醉第三十页，共六十一页，2022年，8月28日(六)喉罩的应用，现在已经广泛使用，一般短小手术，在没有禁忌征的情况下都可以使用。(七)全麻装置小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。但是婴幼儿(体重<15kg，或年龄<3岁)，常用小儿麻醉装置.气管内麻醉第三十一页，共六十一页，2022年，8月28日二、部位麻醉

在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。第三十二页，共六十一页，2022年，8月28日腰麻

适用≥5岁,一般情况良好,下腹部及下肢和会阴部手术

当下肢麻醉后或内脏牵拉反应时，应及时用辅助药。穿刺部位一般为L3-4或者L4-5(小儿的脊髓和蛛网膜终止部位均较成人低）部位麻醉第三十三页，共六十一页，2022年，8月28日腰麻特点：小儿腰麻后头痛和尿潴留少见。小儿循环功能良好，血管弹性好，有较大的代偿能力，心率和血压变化小。第三十四页，共六十一页，2022年，8月28日腰麻麻醉药用法：0.5%布比卡因（等比重）脊柱长度*0.03ml比如脊柱长度(c7-s5)是40cm的话，用40*0.03=1.2ml现在基本上也很少用了。第三十五页，共六十一页，2022年，8月28日硬膜外阻滞

由于大多都要基础麻醉，不能测平面，现在已经被其它麻醉方式替代。对婴幼儿(3岁以内)可直接行骶管阻滞。部位麻醉第三十六页，共六十一页，2022年，8月28日

臂丛阻滞小儿主要是腋路阻滞，由于患儿难以配合肌间沟法很少使用。常用1％利多卡因和0.25％布比卡因的混合液，手术时间较短时也可以单纯用0.8-1％利多卡因。腋鞘容积(ml)=年龄×2+4

部位麻醉第三十七页，共六十一页，2022年，8月28日骶管麻醉适于年长儿会阴部手术；学龄前期、婴幼儿下腹部及下肢手术。新生儿骶管容积小.脊柱生理弯曲度小,硬膜外腔组织疏松,穿刺简便且局麻药容易扩散,能获得较广泛的阻滞范围。第三十八页，共六十一页，2022年，8月28日骶管麻醉穿刺方法：基本同成人，侧卧位，于骶裂孔凹陷明显处，（三角区）5ml的注射器针尖针（或者用七号针尖）斜45度向头端进针，当穿刺针通过骶尾韧带时有较明显的突破感，向骶管推进2-3cm即可，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可注入药液。如果有血，取消骶管麻醉。第三十九页，共六十一页，2022年，8月28日骶管麻醉小儿骶管特点：

小儿的骶管有很多并不是在正中，而是偏上或者下，穿刺时注意骨性标志。有些先天性畸形的小儿，如无肛，脊膜膨出的，腹裂，膈疝骶管可能畸形，如果穿刺不顺利，有明显的血抽出，或者没有明显的落空感，放弃骶管麻醉。第四十页，共六十一页，2022年，8月28日骶管麻醉用药量：最大剂量为利多10mg/kg，布比2.5mg/kg.浓度：新生儿0.5%；1-3岁0.8%；3-5岁0.8%-1%，

为计算简便：kg*(0.8-1)ml,比如新生儿，用lido0.5%,体重是5kg的话，用4-5m。第四十一页，共六十一页，2022年，8月28日骶管麻醉布比1—2mg/kg，浓度＞10岁0.25%；

5~10岁-0.2~0.25%；

3~5岁-0.2%，一般短小手术，小儿的包皮过长，疝气，肠套叠，单纯用lido就可以了，而尿道下裂，隐匿阴经，时间超过一个小时的用lido和布比的混合液。第四十二页，共六十一页，2022年，8月28日术中输液输血小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施！第四十三页，共六十一页，2022年，8月28日小儿体液分布新生儿体液占体重的80％，婴儿占75％，均比成人(55％~60％)为高。小儿全身体液中有50%为细胞外液。小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。第四十四页，共六十一页，2022年，8月28日体液的日需要量年龄体重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2岁10-12.5902-4岁12.5-15804-8岁15-25708-12岁25-4060大于12岁大于4050第四十五页，共六十一页，2022年，8月28日脱水程度的估计体征脱水程度(占体重%)皮肤张力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心动过速,少尿10眼球凹陷低血压15昏迷20第四十六页，共六十一页，2022年，8月28日手术中体液补充液体的生理维持量术前禁食损失量（术前丧失量的50%第一个小时补充，第2,3小时内各补充25%手术与麻醉丢失量第四十七页，共六十一页，2022年，8月28日小儿液体的生理维持量

体重（kg）每小时液体需要量

小于10Kg*410-20（Kg*2）+20

大于20Kg+40

第四十八页，共六十一页，2022年，8月28日小儿液体的生理维持量简便的计算方法：体重<10kg,4ml/kg;10-20kg的，3ml/kg第四十九页，共六十一页，2022年，8月28日手术与麻醉丢失量：小手术2ml/kg·h)；中手术4ml／(kg．h)；大手术6ml／(kg．h)。据血压、尿量、中心静脉压等指标增减术前已有血容量不足者，应增加补液量第五十页，共六十一页，2022年，8月28日六、补液溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代谢的需要，(糖需要量每日约为5g/kg)小儿输液安全范围小，最好采用可调节输液器。第五十一页，共六十一页，2022年，8月28日电解质的补充，理论上维持量可以用等渗的电解质对于已经存在电解质，酸碱紊乱参照血气结果来确定。第五十二页，共六十一页，2022年，8月28日七、术中输血1、首先要估计血容量早产儿95ml/kg

新生儿85ml/kg2岁以内75ml/kg

三岁以上70ml/kg第五十三页，共六十一页，2022年，8月28日2，计算最大允许出血量估计血容量*（病儿