临床医学中医名家叶桂课件

叶桂叶桂1一、生平和著作叶桂，字天士，号香岩。江苏吴县人。生于清朝康熙、乾隆年间。《温热论治》阐述温病邪入卫、气、营、血的证候表现及治疗原则。《临证指南医案》记述叶氏临证思想。一、生平和著作叶桂，字天士，号香岩。江苏吴县人。生于清朝康熙2二、学术理论（一）理虚大法（辨治虚损）1、辨证经纬以上、中、下损为经，伤阴伤阳为纬。具体以《难经》的五损为经，以《金匮》的“脉大为劳，极虚亦为劳”为纬。二、学术理论（一）理虚大法（辨治虚损）3五损：一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少；三损损于肌肉，肌肉消瘦；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。五损：4脉大指脉浮大无力，有余于外，不足于内，阴精不足，虚阳外浮。极虚脉轻按则软，重按极无力，元阳不足，脉气不充。“要之，大者之劳是烦劳伤气，脉虚之劳为情欲致损。”脉大指脉浮大无力，有余于外，不足于内，阴精不足，虚阳外浮。52、扶正理虚（重视存体）叶氏在虚损的治疗上，十分重视正气，强调通过扶养正气，调整阴阳，来蠲除疾病。“只要精气复得一分，便减一分病象”；“夫精生于谷，中土运纳则二气长存，久病以寝食为要，不必汲汲论病。”2、扶正理虚（重视存体）6

治疗以复脉汤引申，作为甘寒、甘凉育养胃阴的基本方。治疗疾病着眼于寝食与精气的恢复，而把除病邪放在第二位。以甘药培中，兼摄精气。治疗以复脉汤引申，作为甘寒、甘凉育养胃阴的基本方。73、甘药培中

“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药。”

“宗内经凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤。”“久虚重损，用甘缓方法，金匮麦门冬汤去半夏。”3、甘药培中8“凡元气受伤，当与甘药。”“培生生初阳，是劳损主治法则。”甘药具体治疗上分甘寒、甘温。“理阳气，首推建中；顾阴液，须投复脉。”“凡元气受伤，当与甘药。”9调以甘药复脉汤、麦门冬汤建中汤、甘温法育养胃阴甘温理阳气调以甘药104、血肉填精《素问·阴阳应象大论》”精不足者，补之以味。”后世医家大多指血肉为味，叶氏亦竭力主张，其医案中使用血肉有情之品比例较多。4、血肉填精11辨证用药反对培养下焦，单纯投草木无情之品，力主取质重味厚，填补滋养的血肉有情之品。“血肉有情，皆充养身中形质，即治病法程矣。”辨证用药12[益精滋肾]阴衰于下，阳亢于上。[温通任督]神气无以拥护，阳微畏寒。[培元益胃]真阴不旺，先后天皆亏。[固本纳肾]肾虚气不收摄。[壮骨填髓]阴精未充早泄，阳失潜藏。[滋阴潜阳]水亏不能涵木，厥阳化风。[养血扶羸]产后腰痛。[益精滋肾]阴衰于下，阳亢于上。135、中下兼顾，脾肾同治叶氏理虚核心思想，关键在“安谷生精”，治中损贵在“安谷”，扶养胃气，用药以甘药为主；治下损重在“精生”，精血充复，真元自沛，用药以血肉之类为要。5、中下兼顾，脾肾同治14（二）阳化内风

1、概念：“身中阳气之变动，”导致“内风动越”的一种病理现象。也称“肝阳化风”。叶氏将中风的病机归入“阳化内风”认识。（二）阳化内风152、范围：阳化内风，并非局限于中风一证，一般医家多将其与中风、肝风等病证联系起来。2、范围：163、阳化内风与五脏的关系“肝为风木之脏，因有相火内寄；体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，化为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”3、阳化内风与五脏的关系174、“阳化内风”的病机和证治（1）精血衰耗，水不涵木肝肾亏虚，精血不足或热病劫伤阴液，导致木失滋养，潜阳化火，内风大震。治宜滋液熄风，补阴潜阳。药用：生地、元参、阿胶、牡蛎、白芍、杞子、首乌、天麻、菊花等。4、“阳化内风”的病机和证治18（2）阴阳并损，肝失所养阴阳俱损，气血衰惫，肝失濡养，则阳浮风动。治以温柔濡润，补虚熄风。常用熟地、山萸肉、杞子、苁蓉、天冬、远志、巴戟天、天麻等。（2）阴阳并损，肝失所养19（3）阳明脉虚，土衰木横中土虚亏，肝木乘侮，“气愈伤，阳愈动”，阳气变动，内风侵扰。治疗以培养中宫为主，所谓“木横土衰，培中可敛”。治疗用人参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、天麻、甘草等。（3）阳明脉虚，土衰木横20（4）嗔怒动阳，木火化风情志骤变，肝阳僭逆，挟素蕴之痰，上扰清空，堵塞灵巧。治以清肝熄风，育阴泄热。药用：羚羊角、连翘、生地、元参、丹皮、桑叶等。（4）嗔怒动阳，木火化风21（三）重视奇经辨证

1、奇经概念《内经》奇经八脉即：冲、任、督、带、阳蹻、阴蹻、阳维、阴维脉。叶氏发展了奇经辨证法则（三）重视奇经辨证22生理：收摄精气，调节正经气血，维续、护卫、包举形体的作用。病理：凡肝肾脾胃等脏腑之病，久虚不复，精血亏损都必然影响奇经。辨治：奇经致病，须分虚实。治疗：无论补虚泄实，常兼“通补”一法。生理：收摄精气，调节正经气血，维续、护卫、包举形体的作用。232、奇经与肝肾“八脉隶乎肝肾”；“奇经八脉皆丽于下”；“下元之损，必累八脉”；2、奇经与肝肾243、奇经与脾胃“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣，遂造成久泻、久痢、脱肛、便血等证。”3、奇经与脾胃254、奇经病证须分虚实奇经虚证，多由脾胃、肝肾的损伤、使精血不能敷布造成的。奇经实证，由奇经气血阻痹所造成。4、奇经病证须分虚实265、奇经病证的治疗不论补虚、泻实，采用“通因一法”，“通因一法，为古圣贤之定例。”“通因”法：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以疏行脉络，务在气血调和，病必痊愈。”5、奇经病证的治疗27（1）奇经实证的治疗：须用苦辛和芳香以缓通脉络，常用“交加散”治轻症；重症以活血化瘀“回生丹”治疗。（1）奇经实证的治疗：须用苦辛和芳香以缓通脉络，常用“交加散28（2）奇经虚证的治疗：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚为桂附，柔为地味，皆非奇经治法。”主张血肉有情之品。“任脉为病用龟板静摄，督脉为病以鹿角温煦。”（2）奇经虚证的治疗：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚为桂附29（3）虚中挟实的病证：使用通补兼施的方法，为奇经空乏而瘀血阻滞者，“若徒固补，不以通调，恐滋胀肿。”主张既取血肉之补，又投芳香之通，达到“包举形骸”、“和养脉络”的目的，认为此乃“正治之法”。（3）虚中挟实的病证：使用通补兼施的方法，为奇经空乏而瘀血阻30（四）阐发脾升胃降，创立胃阴学说1、与东垣脾胃论述的关系（1）继承脾胃论叶氏视脾胃为人身之“砥柱”，治疗各种慢性疾病注意护养胃气。“历举益气法，无出东垣范围，俾清阳旋转，脾胃自强。”（四）阐发脾升胃降，创立胃阴学说31（2）发展《脾胃论》

继承东垣脾胃是元气之本精神外，重视脾胃本身具有的生理功能和病理变化。既重视脾升，又重视胃降。提出以甘寒之法通降胃气。（2）发展《脾胃论》32脾阳不足，胃有寒湿，皆宜于温燥升运。脾阳不亏，胃有燥火，遵叶氏养胃阴之法。脾阳不足，胃有寒湿，皆宜于温燥升运。332、叶氏脾升胃降理论的具体内容（1）“纳食主胃，运化主脾”（2）“脾宜升则健，胃宜降则和”（3）“脾喜刚燥，胃喜柔润”（4）“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。”（5）“治脾宜升，甘温扶脾，芪术参柴；治胃宜降，甘凉通降，沙麦扁竹。”2、叶氏脾升胃降理论的具体内容343、甘凉育养胃阴的方药叶氏创论通降法，用“甘平或甘凉濡润以养胃阴。”“则津液来复，使之通降。”适用于“脾阳不亏，胃有燥火”的病证，及“痞、不食、舌绛、咽干、烦渴、不寐、肌燥、熇热、便不通爽”的“九窍不和”。3、甘凉育养胃阴的方药35

评价胃阴理论1）发展了脾胃理论，充实了脾胃论治，特别是用药甘平。2）不足：脾胃各有阴阳，叶氏“脾喜刚燥，胃喜柔润”等说忽略了脾胃本身各自阴阳属性。脾阴不足当甘寒，胃阳不足当温通。评价胃阴理论1）发展了脾胃理论，充实了脾胃论治，特别是用36（五）久病入络说“初病气结在经，久病血伤入络。”1、络病的渊源。《金匮·血痹虚劳病》：“五劳虚极羸瘦……经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”（五）久病入络说37叶氏指出“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵。”；“后汉张仲景，推广圣经蕴奥，谓疟邪经月不解，势必邪结血中，有癥瘕、疟母之累瘁，制方鳖甲煎丸。”癥瘕门中，叶氏颇多取方旋复花汤。叶氏指出“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走382、络病的形成“初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。”叶氏提出：（1）络病即指癥瘕、积聚、疟母等病，即久病血伤之患。2、络病的形成39（2）形成络病的病因

a.骑射驰骤，劳力伤阳；b.外感寒暑，湿热之邪，混入血络；c.七情郁结，木失调达，亦可互合致病。（3）络病之前，必有气结在经的过程，然后入络，致病历时较长。（2）形成络病的病因403、络病的病理“初为气结在经，久则血伤入络……但气钝血滞，日渐成痹，怒劳努力，气血交乱，病必旋发。”3、络病的病理414、络病的证状（1）疼痛；（2）癥瘕；（3）涩脉；（4）血色紫黯；（5）腹胀；（6）发黄。4、络病的证状425、络病的治疗络病是邪居于深邃隐伏之处，所以通络法是络病的主要治法。“络以辛为泄。”5、络病的治疗43①辛咸通络：“每取虫蚁迅速，飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”后人称：“虫蚁搜剔法”①辛咸通络：44②辛润通络：主治络病而阴不足者，用青葱、新绛、当归、桃仁、柏子仁等。③辛温通络主治络病而阳虚阴盛者，用桂枝、肉桂、茴香、香附、青葱等。均取辛动流通开发隐邪之意。②辛润通络：45（六）立方遣药的特点和规律治疗外感热病，用药趋向轻灵流通。对于内伤杂病，非一味“清淡”，特别是治疗虚损，善用血肉之品，填补下焦。擅用甘药，理虚复损。用甘寒之品育养胃阴，结合酸甘化阴，辛甘化阳。（六）立方遣药的特点和规律46

具体用药方面，主张慎用刚燥之剂，又较少投用苦寒“苦寒沉降”，“胃口得苦伤残”。具体用药灵活，相反相成，分上下、通补、寒热、升降、燥润、滑涩、开阖。具体用药方面，主张慎用刚燥之剂，又较少投用苦寒“苦寒沉47叶桂叶桂48一、生平和著作叶桂，字天士，号香岩。江苏吴县人。生于清朝康熙、乾隆年间。《温热论治》阐述温病邪入卫、气、营、血的证候表现及治疗原则。《临证指南医案》记述叶氏临证思想。一、生平和著作叶桂，字天士，号香岩。江苏吴县人。生于清朝康熙49二、学术理论（一）理虚大法（辨治虚损）1、辨证经纬以上、中、下损为经，伤阴伤阳为纬。具体以《难经》的五损为经，以《金匮》的“脉大为劳，极虚亦为劳”为纬。二、学术理论（一）理虚大法（辨治虚损）50五损：一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少；三损损于肌肉，肌肉消瘦；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。五损：51脉大指脉浮大无力，有余于外，不足于内，阴精不足，虚阳外浮。极虚脉轻按则软，重按极无力，元阳不足，脉气不充。“要之，大者之劳是烦劳伤气，脉虚之劳为情欲致损。”脉大指脉浮大无力，有余于外，不足于内，阴精不足，虚阳外浮。522、扶正理虚（重视存体）叶氏在虚损的治疗上，十分重视正气，强调通过扶养正气，调整阴阳，来蠲除疾病。“只要精气复得一分，便减一分病象”；“夫精生于谷，中土运纳则二气长存，久病以寝食为要，不必汲汲论病。”2、扶正理虚（重视存体）53

治疗以复脉汤引申，作为甘寒、甘凉育养胃阴的基本方。治疗疾病着眼于寝食与精气的恢复，而把除病邪放在第二位。以甘药培中，兼摄精气。治疗以复脉汤引申，作为甘寒、甘凉育养胃阴的基本方。543、甘药培中

“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药。”

“宗内经凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤。”“久虚重损，用甘缓方法，金匮麦门冬汤去半夏。”3、甘药培中55“凡元气受伤，当与甘药。”“培生生初阳，是劳损主治法则。”甘药具体治疗上分甘寒、甘温。“理阳气，首推建中；顾阴液，须投复脉。”“凡元气受伤，当与甘药。”56调以甘药复脉汤、麦门冬汤建中汤、甘温法育养胃阴甘温理阳气调以甘药574、血肉填精《素问·阴阳应象大论》”精不足者，补之以味。”后世医家大多指血肉为味，叶氏亦竭力主张，其医案中使用血肉有情之品比例较多。4、血肉填精58辨证用药反对培养下焦，单纯投草木无情之品，力主取质重味厚，填补滋养的血肉有情之品。“血肉有情，皆充养身中形质，即治病法程矣。”辨证用药59[益精滋肾]阴衰于下，阳亢于上。[温通任督]神气无以拥护，阳微畏寒。[培元益胃]真阴不旺，先后天皆亏。[固本纳肾]肾虚气不收摄。[壮骨填髓]阴精未充早泄，阳失潜藏。[滋阴潜阳]水亏不能涵木，厥阳化风。[养血扶羸]产后腰痛。[益精滋肾]阴衰于下，阳亢于上。605、中下兼顾，脾肾同治叶氏理虚核心思想，关键在“安谷生精”，治中损贵在“安谷”，扶养胃气，用药以甘药为主；治下损重在“精生”，精血充复，真元自沛，用药以血肉之类为要。5、中下兼顾，脾肾同治61（二）阳化内风

1、概念：“身中阳气之变动，”导致“内风动越”的一种病理现象。也称“肝阳化风”。叶氏将中风的病机归入“阳化内风”认识。（二）阳化内风622、范围：阳化内风，并非局限于中风一证，一般医家多将其与中风、肝风等病证联系起来。2、范围：633、阳化内风与五脏的关系“肝为风木之脏，因有相火内寄；体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，化为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”3、阳化内风与五脏的关系644、“阳化内风”的病机和证治（1）精血衰耗，水不涵木肝肾亏虚，精血不足或热病劫伤阴液，导致木失滋养，潜阳化火，内风大震。治宜滋液熄风，补阴潜阳。药用：生地、元参、阿胶、牡蛎、白芍、杞子、首乌、天麻、菊花等。4、“阳化内风”的病机和证治65（2）阴阳并损，肝失所养阴阳俱损，气血衰惫，肝失濡养，则阳浮风动。治以温柔濡润，补虚熄风。常用熟地、山萸肉、杞子、苁蓉、天冬、远志、巴戟天、天麻等。（2）阴阳并损，肝失所养66（3）阳明脉虚，土衰木横中土虚亏，肝木乘侮，“气愈伤，阳愈动”，阳气变动，内风侵扰。治疗以培养中宫为主，所谓“木横土衰，培中可敛”。治疗用人参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、天麻、甘草等。（3）阳明脉虚，土衰木横67（4）嗔怒动阳，木火化风情志骤变，肝阳僭逆，挟素蕴之痰，上扰清空，堵塞灵巧。治以清肝熄风，育阴泄热。药用：羚羊角、连翘、生地、元参、丹皮、桑叶等。（4）嗔怒动阳，木火化风68（三）重视奇经辨证

1、奇经概念《内经》奇经八脉即：冲、任、督、带、阳蹻、阴蹻、阳维、阴维脉。叶氏发展了奇经辨证法则（三）重视奇经辨证69生理：收摄精气，调节正经气血，维续、护卫、包举形体的作用。病理：凡肝肾脾胃等脏腑之病，久虚不复，精血亏损都必然影响奇经。辨治：奇经致病，须分虚实。治疗：无论补虚泄实，常兼“通补”一法。生理：收摄精气，调节正经气血，维续、护卫、包举形体的作用。702、奇经与肝肾“八脉隶乎肝肾”；“奇经八脉皆丽于下”；“下元之损，必累八脉”；2、奇经与肝肾713、奇经与脾胃“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣，遂造成久泻、久痢、脱肛、便血等证。”3、奇经与脾胃724、奇经病证须分虚实奇经虚证，多由脾胃、肝肾的损伤、使精血不能敷布造成的。奇经实证，由奇经气血阻痹所造成。4、奇经病证须分虚实735、奇经病证的治疗不论补虚、泻实，采用“通因一法”，“通因一法，为古圣贤之定例。”“通因”法：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以疏行脉络，务在气血调和，病必痊愈。”5、奇经病证的治疗74（1）奇经实证的治疗：须用苦辛和芳香以缓通脉络，常用“交加散”治轻症；重症以活血化瘀“回生丹”治疗。（1）奇经实证的治疗：须用苦辛和芳香以缓通脉络，常用“交加散75（2）奇经虚证的治疗：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚为桂附，柔为地味，皆非奇经治法。”主张血肉有情之品。“任脉为病用龟板静摄，督脉为病以鹿角温煦。”（2）奇经虚证的治疗：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚为桂附76（3）虚中挟实的病证：使用通补兼施的方法，为奇经空乏而瘀血阻滞者，“若徒固补，不以通调，恐滋胀肿。”主张既取血肉之补，又投芳香之通，达到“包举形骸”、“和养脉络”的目的，认为此乃“正治之法”。（3）虚中挟实的病证：使用通补兼施的方法，为奇经空乏而瘀血阻77（四）阐发脾升胃降，创立胃阴学说1、与东垣脾胃论述的关系（1）继承脾胃论叶氏视脾胃为人身之“砥柱”，治疗各种慢性疾病注意护养胃气。“历举益气法，无出东垣范围，俾清阳旋转，脾胃自强。”（四）阐发脾升胃降，创立胃阴学说78（2）发展《脾胃论》

继承东垣脾胃是元气之本精神外，重视脾胃本身具有的生理功能和病理变化。既重视脾升，又重视胃降。提出以甘寒之法通降胃气。（2）发展《脾胃论》79脾阳不足，胃有寒湿，皆宜于温燥升运。脾阳不亏，胃有燥火，遵叶氏养胃阴之法。脾阳不足，胃有寒湿，皆宜于温燥升运。802、叶氏脾升胃降理论的具体内容（1）“纳食主胃，运化主脾”（2）“脾宜升则健，胃宜降则和”（3）“脾喜刚燥，胃喜柔润”（4）“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。”（5）“治脾宜升，甘温扶脾，芪术参柴；治胃宜降，甘凉通降，沙麦扁竹。”2、叶氏脾升胃降理论的具体内容813、甘凉育养胃阴的方药叶氏创论通降法，用“甘平或甘凉濡润以养胃阴。”“则津液来复，使之通降。”适用于“脾阳不亏，胃有燥火”的病证，及“痞、不食、舌绛、咽干、烦渴、不寐、肌燥、熇热、便不通爽”的“九窍不和”。3、甘凉育养胃阴的方药82

评价胃阴理论1）发展了脾胃理论，充实了脾胃论治，特别是用药甘平。2）不足：脾胃各有阴阳，叶氏“脾喜刚燥，胃喜柔润”等说忽略了脾胃本身各自阴阳属性。脾阴不足当甘寒，胃阳不足当温通。评价胃阴理论1）发展了脾胃理论，充实了脾胃论治，特别是用83（五）久病入络说“初病气结在经，久病血伤入络。”1、络病的渊源。《金匮·血痹虚劳病》：“五劳虚极羸瘦……经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”（五）久病入络说84叶氏指出“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每