《内科学》课件-温医大-系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮

(SystemicLupusErythematosus,SLE)血液风湿科薛阿利系统性红斑狼疮

(SystemicLupusErythe目的和要求1、掌握：临床表现，自身抗体、分类标准，以及药物治疗。2、熟悉：病情判断、鉴别诊断、妊娠。3、了解：病因发病机制，病理改变、一般治疗、对症治疗、预后等。目的和要求1、掌握：临床表现，自身抗体、分类标准，以及药物治基本概念系统性红斑狼疮（SLE）是一种有多系统累及的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于20～40岁的育龄女性我国的患病率为30.13-70.41/10万（全球第二）基本概念系统性红斑狼疮（SLE）是一种有多系统累及的慢性自身病因1、遗传因素2、环境因素3、雌激素病因1、遗传因素遗传因素流行病学：SLE患者第一代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者；单卵双胞胎患SLE者5~10倍于异卵双胞胎易感基因：HLA-Ⅱ类DR2、DR3频率异常；HLA-Ⅲ类C2或C4缺损；HLA以外的易感基因1q23、1q41~42遗传因素环境因素紫外线：紫外线照射使皮肤上皮细胞暴露新的自身抗原。药物：磺胺类、青霉素、异烟肼、肼苯哒嗪微生物：EB病毒、分支杆菌其它：染发剂、蘑菇环境因素紫外线：紫外线照射使皮肤上皮细胞暴露新的自身抗原。雌激素女性高于男性。更年前阶段：9:1儿童以老人：3:1雌激素女性高于男性。发病机制与免疫异常B细胞活化外来抗原免疫耐受减弱T细胞活化B细胞分泌抗体组织损伤组织如何损伤？发病机制与免疫异常B细胞活化外来抗原T细胞活化B细胞分泌抗组织损伤机制组织损伤机制致病性自身抗体致病性免疫复合物T和NK细胞功能失调组织损伤机制组织损伤机制致病性自身抗体致病性免疫复合物T和N致病性自身抗体的损伤机制抗血小板等抗体抗磷脂抗体抗SSA抗体IgG+抗原致病性自身抗体致病性自身抗体的损伤机制抗血小板等抗体抗磷脂抗体抗SSA抗体致病性免疫复合物1、清除IC的机制异常。2、IC形成过多。3、因IC的大小不当不能吞噬或排除。致病性免疫复合物1、清除IC的机制异常。T和NK细胞功能失调CD8T细胞以及NK细胞功能失调CD4功能不受抑制CD4持续存进B细胞活化抗体持续产生T和NK细胞功能失调CD8T细胞以及NK细胞功能失调病理主要病理改变:炎症反应和血管异常中小血管:免疫复合物沉积受损器官的特征性改变

(1)苏木紫小体

(2)“洋葱皮样”病变（小A周围纤维组织增生

）病理主要病理改变:炎症反应和血管异常病理

苏木紫小体：细胞核受抗体的作用变性为嗜酸性团块“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生苏木紫小体“洋葱皮样”病变病理苏木紫小体：细胞核受抗体的作用变性为嗜酸性团块苏临床表现（多样）1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等2、皮肤黏膜：80％患者在病程中出现皮疹特征性表现：颊部蝶形红斑、盘状红斑、指掌部或甲周红斑、指端缺氧、面部、躯干皮疹。蝶形红斑掌部红斑临床表现（多样）1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等蝶形红网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedoreticularis）口腔无痛性溃疡(oralulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynaud'sphenomenon)网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)光过敏阳光暴晒、射线、人工光源照射。面部红斑加重、暴露皮肤出现红色斑疹、丘疹大疱性皮疹伴有烧灼感、痒痛感，全身症状加重，这种现象称为“光过敏”现象。光过敏阳光暴晒、射线、人工光源照射。

雷诺现象雷诺现象典型发作可分为三期：1.早期表现苍白由于四肢末端细小动脉痉挛，皮肤血管内血流量减少而突然发生，一般好发于手指，为对称性自指端开始向手掌发展，但很少超过手腕。手部局部皮温降低，有麻木、针刺、以及僵硬感等。2.几分钟后青紫细小动脉先扩张，而细小静脉仍处于痉挛状态，毛细血管丛缺氧青紫，此时自觉症状一般较轻。3.潮红当病人处于温暖环境中，寒冷刺激消失，血管充血、局部温度增高、可有肿胀及轻度搏动性疼痛。当血液灌流正常后，皮肤颜色和自觉症状均恢复正常。雷诺现象发作也会波及鼻尖、颊和耳廓，历时数分钟至数小时。雷诺现象的频繁发作引起末节指趾皮肤指甲营养障碍，严重者指端出现溃疡、坏疽，或手指变短。雷诺现象雷诺现象典型发作可分为三期3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液（双侧、中等量、少）。3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液（双侧、中等量、少）。4、关节和肌肉关节疼痛：最常见的症状之一，主要表现关节疼痛常见部位：指、腕、膝关节通常不引起关节骨破坏，很少出现关节畸形。肌痛和肌无力：肌肉疼痛肌炎（5%），肌酶谱增高股骨头坏死：糖皮质激素的副作用4、关节和肌肉关节疼痛：5、狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)

约75％患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型5、狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)6、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭

6、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭、心肌缺血

6、心血管6、心血管7、肺胸膜炎（35%）：中小量、双侧性、渗出性胸腔积液狼疮肺炎：发热、干咳、气促；肺X线可见双下肺片状浸润阴影肺间质性病变（少数）：肺间质纤维化肺动脉高压：出现在肺血管炎或有雷诺现象患者弥漫性出血性肺泡炎肺梗塞肺萎缩综合征（shrinking-lungsyndrome）危及生命7、肺胸膜炎（35%）：中小量、双侧性、

狼疮性肺炎急性狼疮性肺炎在狼疮患者中的发生率为1％-12%，狼疮活动期达30%，它是一种肺泡-毛细血管单位的急性损伤，起病急，进展快，死亡率高，突出表现为发热、咳嗽、咳痰（有时伴咯血）、进行性呼吸困难、紫绀及胸腔积液等，听诊双肺底部常有广泛湿啰音（吸气末），胸片示单侧或双侧肺部有大片浸润影(尤其是下肺野呈弥漫性肺泡浸润)，CT扫描有肺泡炎(毛玻璃样)或纤维化(蜂窝样)，血气分析示低氧血症和低二氧化碳血症狼疮性肺炎急性狼疮性肺炎在狼疮患者中的发生率为1狼疮肺炎的影像学异常狼疮肺炎的影像学异常8、神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活动病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;

幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状

脊髓、周围神经均可受累8、神经系统神经狼疮的检查项目脑脊液检查特异性抗体

CTA、MRA神经狼疮的检查项目脑脊液检查9、消化系统食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等患者血清转氨酶升高急腹症：如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻9、消化系统

血液系统

1、减少：血细胞自身免疫性溶血贫血：10%Coomb’s试验阳性血小板减少：抗血小板抗体、抗磷脂抗体、骨髓巨核细胞成熟障碍

2、增大淋巴结肿大和脾肿大血液系统1、减少：血细胞抗磷脂抗体综合征1、反复流产2、动静脉血栓形成（高凝）3、血小板减少（低凝）抗磷脂抗体综合征1、反复流产干燥综合症1、口干猖狂性龋齿2、眼干干燥综合症1、口干猖狂性龋齿

眼部改变眼底变化（15%）：出血、乳头水肿、视网膜渗出物。视网膜血管炎所致视神经病变：血管炎可累及视神经两者均可影响视力，重者可致盲眼底变化眼部改变眼底变化（15%）：眼底变化一般项目血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快、脑脊液一般项目血常规异常（一）抗核抗体谱

1.抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低

2.抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一多出现在SLE的活动期自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型（一）抗核抗体谱自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型自身抗体的概念自身抗体：自身抗体是指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白。抗细胞内抗原的抗体包括：1、抗细胞核成分的抗体（抗核抗体）。2、抗细胞浆内成分的抗体（抗中性粒细胞及其他细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体、抗核糖体抗体等）。3、抗细胞表面抗原的抗体。自身抗体的概念自身抗体：自身抗体是指抗自身细

3.抗ENA抗体谱（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，敏感性25％。阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40％（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害3.抗ENA抗体谱（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假

补体

C3下降

SLE活动的指标之一

C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现补体C3下降SLE活动的指标之一

二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值LN的免疫病理表现

二、肾活检病理LN的免疫病理表现X线及影像学检查

X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害

超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液X线及影像学检查X线平片、MRI、CT多浆膜腔积液美国风湿病学院1997年修订SLE分类标准颧部红斑：固定性红斑盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑光过敏：从病史中得知或医师观察到口腔溃疡：经医生检查证实关节炎：非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节浆膜炎：胸膜炎或心包炎肾脏病变：尿蛋白尿(>0.5g/24h或+++)或细胞管型神经系统病变：癫痫发作或精神症状血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性（后者包括ACL、或LA、或至少持续6月的RPR假阳性三者之一）抗核抗体：

11项中，如果有≥4项阳性（包括病程中任何时间），可诊断为SLE美国风湿病学院1997年修订SLE分类标准颧部红斑：固定性红治疗

早期诊断早期治疗个体化治疗治疗早期诊断心理治疗：患者对疾病建立乐观情绪卧床休息急性活动期避免诱发因素阳光曝晒紫外线照射避孕防治感染1.一般治疗

心理治疗：患者对疾病建立乐观情绪1.一般治疗2.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）

轻度:泼尼松0.5mg/kg,

中度：泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量

重症：激素冲击疗法：甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗2.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）轻

不良反应向心性肥胖血糖升高高血压诱发感染股骨头无菌性坏死骨质疏松不良反应（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害、骨髓抑制当血白细胞<3×109／L时，暂停使用硫唑嘌呤、骁悉胶囊、环孢素胶囊（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）（2）硫唑嘌呤（azathioprine）轻型患者使用。（3）环孢素（cyclosporin）溶血，血小板减少，蛋白尿

（2）硫唑嘌呤（azathioprine）轻型患者使用。（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)

可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用

（5）羟氯喹(hydroxychloroquine)

对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响（6）雷公藤总甙(tripterygiumGlycosides)

有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofeti大剂量的免疫球蛋白血浆置换骨髓移植抗CD20单抗生物制剂（抢救）大剂量的免疫球蛋白生物制剂（抢救）SLE与妊娠

SLE具备下列条件者能够安全妊娠

没有中枢神经系统肾或心脏损害停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持病情缓解半年以上密切监测SLE与妊娠SLE具备下列条件者能够安全妊娠预后生存率

5年约85%，10年约75%，20年约68%有下述者预后差①血肌酐已升高；②高血压；③心肌损害伴心功能不全；④严重NP狼疮死亡原因肾衰竭、脑损害和心力衰竭、感染预后生存率狼疮肾炎狼疮肾炎（lupusnephritis，LN）的病理狼疮性肾炎的病理分型：I型：正常或轻微病变型II型：系膜病变型（mesangiallupusnephritis）III型：局灶增殖型（focalproliferativelupusnephritis）IV型：弥漫增殖型（diffuseproliferativelupusnephritis）V型：膜性病变型（membranouslupusnephritis）VI型：肾小球硬化型（sclerosinglupusnephritis）免疫荧光可见IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、HBVAg阳性（满堂亮fullhouse现象）I和II型预后好，IV和VI预后差；LN的病理类型是可以转换狼疮肾炎狼疮肾炎（lupusnephritis，LN）的病狼疮肾炎肾组织活动性指标LN急性活动指标LN慢性指标肾小球细胞增殖性改变肾小球硬化纤维素样坏死纤维性新月体核碎裂肾小管萎缩细胞性新月体间质纤维化透明栓子金属环炎症细胞浸润肾小管间质炎症活动指标高:肾损害进展较快,积极治疗可以逆转慢性指标:肾损害不可逆,药物治疗只能减缓,不可逆狼疮肾炎肾组织活动性指标LN急性活动指标LN慢性指标肾狼疮肾炎的治疗蛋白尿或（和）血尿而无高血压、氮质血症者：泼尼松15mg/d肾病综合征型：泼尼松+CTX治疗，共8周，两者均可标准用法可使用：MMF、LEF、AZA、CsA自身造血干细胞移植配合中药治疗急进性肾炎型：早期诊断和治疗是取得较好预后的关键MP冲击治疗+CTX冲击治疗血浆置换狼疮肾炎的治疗蛋白尿或（和）血尿而无高血压、氮质血症者：

结缔组织动物组织间起支持作用的组织。由大量细胞外基质和埋藏的细胞组成。上皮组织、结缔组织、肌组织和神经组织。结缔组织动物组织间起支持作用的组织。由大量细胞外基质和

结缔组织结缔组织（connectivetissue）是由细胞和细胞间质组成。它与上皮组织相比，具有细胞成分少、间质成分多的特点，而且细胞没有极性，分散存在于细胞间质中。结缔组织的间质由基质和纤维成分组成，其中还有不断流动的组织液。基质为均质的无定形物质，纤维呈细丝状包埋在基质中。结缔组织是四大基本组织中结构和功能最为多样的组织。广义的结缔组织包括液态流动的血液；松软的固有结缔组织；较坚硬的软骨和骨。一般所谓的结缔组织是指固有结缔组织而言。结缔组织广泛分布于机体各器官中，具有支持、连接、充填、营养、保护、修复和防御等功能。结缔组织结缔组织（connectivetis

免疫耐受是指免疫活性细胞接触抗原性物质时所表现的一种异性的无应答状态（astateofspecificunresponsiveness）。免疫耐受是指免疫活性细胞接触抗原性物质时所发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和Ⅲ型变态反应：SLE的组织损伤与自身抗体的存在有关，多数内脏病变为免疫复合物所介导，主要为DNA-抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变；II型变态反应：特异性抗红细胞、粒细胞、血小板自身抗体，经导致相应血细胞的损伤和溶解，引起全血细胞减少（pancytopenia)。组织损伤机制组织损伤机制致病性自身抗体：IgG型，DNA抗体肾组织肾炎抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞减少抗SSA抗体胎儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖体抗体神经精神狼疮致病性免疫复合物：免疫复合物（IC）沉积在组织组织损伤T细胞和NK细胞功能失调：CD8+T细胞和NK细胞功能失调CD4+T细胞

B细胞自身抗体（dsDNA、Sm、RNP、Lo、Ra）

致病性自身抗体：III型变态反应游离抗原与相应抗体结合为循环免疫复合物，未被及时清除的免疫复合物沉积于毛细血管基底膜等部位，通过激活补体，并在血小板、中性粒细胞等参与下，引起血管及其周围组织炎症，导致组织损伤的反应。III型变态反应游离抗原与相应抗体结合为循环免II型变态反应的概念Ⅱ型变态反应又名细胞毒性抗体反应,是由抗体与靶细胞表面的抗原相结合而介导。II型变态反应的概念Ⅱ型变态反应又名细胞毒性抗体反应,是

血管病理病变急性坏死性小动脉、细动脉炎是本病的基础病变，几乎存在于所有患者并累及全身各器官。活动期病变以纤维素样坏死为主。慢性期血管壁纤维化明显，管腔狭窄，血管周围有淋巴细胞浸润伴水肿及基质增加。有时血管外膜纤维母细胞增生明显，胶原纤维增多，形成洋葱皮样结构，以脾中央动脉的变化最为突出。应用免疫组织化学方法可证实受累的血管壁中有免疫球蛋白、补体、纤维蛋白、DNA等存在，提示有抗原－抗体复合物机制的参与。血管病理病变急性坏死性小动脉、细动脉炎1.补体介导的细胞毒反应（complementmediatedcytotoxicity,CMC）特异性抗体（IgM或IgG）与细胞表面的抗原相结合，固定并激活补体，直接引起细胞膜的损害与溶解，或通过抗体的Fc片段及C3b对巨噬细胞相应受体的亲和结合，由巨噬细胞所介导。此反应常累及血细胞（红细胞、白细胞、血小板）和细胞外组织如肾小球基底膜，引起细胞和组织损害。1.补体介导的细胞毒反应（complementmediat皮肤以及粘膜表现（80%）1、特异性皮疹：颊部红斑亚急性皮肤型SLE盘状红斑2、非特异性皮疹：光过敏、脱发、甲周红斑无招胜有招皮肤以及粘膜表现（80%）1、特异性皮疹：颊部红斑无招胜有招系统性红斑狼疮

(SystemicLupusErythematosus,SLE)血液风湿科薛阿利系统性红斑狼疮

(SystemicLupusErythe目的和要求1、掌握：临床表现，自身抗体、分类标准，以及药物治疗。2、熟悉：病情判断、鉴别诊断、妊娠。3、了解：病因发病机制，病理改变、一般治疗、对症治疗、预后等。目的和要求1、掌握：临床表现，自身抗体、分类标准，以及药物治基本概念系统性红斑狼疮（SLE）是一种有多系统累及的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于20～40岁的育龄女性我国的患病率为30.13-70.41/10万（全球第二）基本概念系统性红斑狼疮（SLE）是一种有多系统累及的慢性自身病因1、遗传因素2、环境因素3、雌激素病因1、遗传因素遗传因素流行病学：SLE患者第一代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者；单卵双胞胎患SLE者5~10倍于异卵双胞胎易感基因：HLA-Ⅱ类DR2、DR3频率异常；HLA-Ⅲ类C2或C4缺损；HLA以外的易感基因1q23、1q41~42遗传因素环境因素紫外线：紫外线照射使皮肤上皮细胞暴露新的自身抗原。药物：磺胺类、青霉素、异烟肼、肼苯哒嗪微生物：EB病毒、分支杆菌其它：染发剂、蘑菇环境因素紫外线：紫外线照射使皮肤上皮细胞暴露新的自身抗原。雌激素女性高于男性。更年前阶段：9:1儿童以老人：3:1雌激素女性高于男性。发病机制与免疫异常B细胞活化外来抗原免疫耐受减弱T细胞活化B细胞分泌抗体组织损伤组织如何损伤？发病机制与免疫异常B细胞活化外来抗原T细胞活化B细胞分泌抗组织损伤机制组织损伤机制致病性自身抗体致病性免疫复合物T和NK细胞功能失调组织损伤机制组织损伤机制致病性自身抗体致病性免疫复合物T和N致病性自身抗体的损伤机制抗血小板等抗体抗磷脂抗体抗SSA抗体IgG+抗原致病性自身抗体致病性自身抗体的损伤机制抗血小板等抗体抗磷脂抗体抗SSA抗体致病性免疫复合物1、清除IC的机制异常。2、IC形成过多。3、因IC的大小不当不能吞噬或排除。致病性免疫复合物1、清除IC的机制异常。T和NK细胞功能失调CD8T细胞以及NK细胞功能失调CD4功能不受抑制CD4持续存进B细胞活化抗体持续产生T和NK细胞功能失调CD8T细胞以及NK细胞功能失调病理主要病理改变:炎症反应和血管异常中小血管:免疫复合物沉积受损器官的特征性改变

(1)苏木紫小体

(2)“洋葱皮样”病变（小A周围纤维组织增生

）病理主要病理改变:炎症反应和血管异常病理

苏木紫小体：细胞核受抗体的作用变性为嗜酸性团块“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生苏木紫小体“洋葱皮样”病变病理苏木紫小体：细胞核受抗体的作用变性为嗜酸性团块苏临床表现（多样）1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等2、皮肤黏膜：80％患者在病程中出现皮疹特征性表现：颊部蝶形红斑、盘状红斑、指掌部或甲周红斑、指端缺氧、面部、躯干皮疹。蝶形红斑掌部红斑临床表现（多样）1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等蝶形红网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedoreticularis）口腔无痛性溃疡(oralulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynaud'sphenomenon)网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)光过敏阳光暴晒、射线、人工光源照射。面部红斑加重、暴露皮肤出现红色斑疹、丘疹大疱性皮疹伴有烧灼感、痒痛感，全身症状加重，这种现象称为“光过敏”现象。光过敏阳光暴晒、射线、人工光源照射。

雷诺现象雷诺现象典型发作可分为三期：1.早期表现苍白由于四肢末端细小动脉痉挛，皮肤血管内血流量减少而突然发生，一般好发于手指，为对称性自指端开始向手掌发展，但很少超过手腕。手部局部皮温降低，有麻木、针刺、以及僵硬感等。2.几分钟后青紫细小动脉先扩张，而细小静脉仍处于痉挛状态，毛细血管丛缺氧青紫，此时自觉症状一般较轻。3.潮红当病人处于温暖环境中，寒冷刺激消失，血管充血、局部温度增高、可有肿胀及轻度搏动性疼痛。当血液灌流正常后，皮肤颜色和自觉症状均恢复正常。雷诺现象发作也会波及鼻尖、颊和耳廓，历时数分钟至数小时。雷诺现象的频繁发作引起末节指趾皮肤指甲营养障碍，严重者指端出现溃疡、坏疽，或手指变短。雷诺现象雷诺现象典型发作可分为三期3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液（双侧、中等量、少）。3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液（双侧、中等量、少）。4、关节和肌肉关节疼痛：最常见的症状之一，主要表现关节疼痛常见部位：指、腕、膝关节通常不引起关节骨破坏，很少出现关节畸形。肌痛和肌无力：肌肉疼痛肌炎（5%），肌酶谱增高股骨头坏死：糖皮质激素的副作用4、关节和肌肉关节疼痛：5、狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)

约75％患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型5、狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)6、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭

6、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭、心肌缺血

6、心血管6、心血管7、肺胸膜炎（35%）：中小量、双侧性、渗出性胸腔积液狼疮肺炎：发热、干咳、气促；肺X线可见双下肺片状浸润阴影肺间质性病变（少数）：肺间质纤维化肺动脉高压：出现在肺血管炎或有雷诺现象患者弥漫性出血性肺泡炎肺梗塞肺萎缩综合征（shrinking-lungsyndrome）危及生命7、肺胸膜炎（35%）：中小量、双侧性、

狼疮性肺炎急性狼疮性肺炎在狼疮患者中的发生率为1％-12%，狼疮活动期达30%，它是一种肺泡-毛细血管单位的急性损伤，起病急，进展快，死亡率高，突出表现为发热、咳嗽、咳痰（有时伴咯血）、进行性呼吸困难、紫绀及胸腔积液等，听诊双肺底部常有广泛湿啰音（吸气末），胸片示单侧或双侧肺部有大片浸润影(尤其是下肺野呈弥漫性肺泡浸润)，CT扫描有肺泡炎(毛玻璃样)或纤维化(蜂窝样)，血气分析示低氧血症和低二氧化碳血症狼疮性肺炎急性狼疮性肺炎在狼疮患者中的发生率为1狼疮肺炎的影像学异常狼疮肺炎的影像学异常8、神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活动病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;

幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状

脊髓、周围神经均可受累8、神经系统神经狼疮的检查项目脑脊液检查特异性抗体

CTA、MRA神经狼疮的检查项目脑脊液检查9、消化系统食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等患者血清转氨酶升高急腹症：如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻9、消化系统

血液系统

1、减少：血细胞自身免疫性溶血贫血：10%Coomb’s试验阳性血小板减少：抗血小板抗体、抗磷脂抗体、骨髓巨核细胞成熟障碍

2、增大淋巴结肿大和脾肿大血液系统1、减少：血细胞抗磷脂抗体综合征1、反复流产2、动静脉血栓形成（高凝）3、血小板减少（低凝）抗磷脂抗体综合征1、反复流产干燥综合症1、口干猖狂性龋齿2、眼干干燥综合症1、口干猖狂性龋齿

眼部改变眼底变化（15%）：出血、乳头水肿、视网膜渗出物。视网膜血管炎所致视神经病变：血管炎可累及视神经两者均可影响视力，重者可致盲眼底变化眼部改变眼底变化（15%）：眼底变化一般项目血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快、脑脊液一般项目血常规异常（一）抗核抗体谱

1.抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低

2.抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一多出现在SLE的活动期自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型（一）抗核抗体谱自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型自身抗体的概念自身抗体：自身抗体是指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白。抗细胞内抗原的抗体包括：1、抗细胞核成分的抗体（抗核抗体）。2、抗细胞浆内成分的抗体（抗中性粒细胞及其他细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体、抗核糖体抗体等）。3、抗细胞表面抗原的抗体。自身抗体的概念自身抗体：自身抗体是指抗自身细

3.抗ENA抗体谱（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，敏感性25％。阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40％（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害3.抗ENA抗体谱（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假

补体

C3下降

SLE活动的指标之一

C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现补体C3下降SLE活动的指标之一

二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值LN的免疫病理表现

二、肾活检病理LN的免疫病理表现X线及影像学检查

X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害

超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液X线及影像学检查X线平片、MRI、CT多浆膜腔积液美国风湿病学院1997年修订SLE分类标准颧部红斑：固定性红斑盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑光过敏：从病史中得知或医师观察到口腔溃疡：经医生检查证实关节炎：非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节浆膜炎：胸膜炎或心包炎肾脏病变：尿蛋白尿(>0.5g/24h或+++)或细胞管型神经系统病变：癫痫发作或精神症状血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性（后者包括ACL、或LA、或至少持续6月的RPR假阳性三者之一）抗核抗体：

11项中，如果有≥4项阳性（包括病程中任何时间），可诊断为SLE美国风湿病学院1997年修订SLE分类标准颧部红斑：固定性红治疗

早期诊断早期治疗个体化治疗治疗早期诊断心理治疗：患者对疾病建立乐观情绪卧床休息急性活动期避免诱发因素阳光曝晒紫外线照射避孕防治感染1.一般治疗

心理治疗：患者对疾病建立乐观情绪1.一般治疗2.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）

轻度:泼尼松0.5mg/kg,

中度：泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量

重症：激素冲击疗法：甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗2.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）轻

不良反应向心性肥胖血糖升高高血压诱发感染股骨头无菌性坏死骨质疏松不良反应（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害、骨髓抑制当血白细胞<3×109／L时，暂停使用硫唑嘌呤、骁悉胶囊、环孢素胶囊（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）（2）硫唑嘌呤（azathioprine）轻型患者使用。（3）环孢素（cyclosporin）溶血，血小板减少，蛋白尿

（2）硫唑嘌呤（azathioprine）轻型患者使用。（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)

可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用

（5）羟氯喹(hydroxychloroquine)

对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响（6）雷公藤总甙(tripterygiumGlycosides)

有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofeti大剂量的免疫球蛋白血浆置换骨髓移植抗CD20单抗生物制剂（抢救）大剂量的免疫球蛋白生物制剂（抢救）SLE与妊娠

SLE具备下列条件者能够安全妊娠

没有中枢神经系统肾或心脏损害停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持病情缓解半年以上密切监测SLE与妊娠SLE具备下列条件者能够安全妊娠预后生存率

5年约85%，10年约75%，20年约68%有下述者预后差①血肌酐已升高；②高血压；③心肌损害伴心功能不全；④严重NP狼疮死亡原因肾衰竭、脑损害和心力衰竭、感染预后生存率狼疮肾炎狼疮肾炎（lupusnephritis，LN）的病理狼疮性肾炎的病理分型：I型：正常或轻微病变型II型：系膜病变型（mesangiallupusnephritis）III型：局灶增殖型（focalproliferativelupusnephritis）IV型：弥漫增殖型（diffuseproliferativelupusnephritis）V型：膜性病变型（membranouslupusnephritis）VI型：肾小球硬化型（sclerosinglupusnephritis）免疫荧光可见IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、HBVAg阳性（满堂亮fullhouse现象）I和II型预后好，IV和VI预后差；LN的病理类型是可以转换狼疮肾炎狼疮肾炎（lupusnephritis，LN）的病狼疮肾炎肾组织活动性指标LN急性活动指标LN慢性指标肾小球细胞增殖性改变肾小球硬化纤维素样坏死纤维性新月体核碎裂肾小管萎缩细胞性新月体间质纤维化透明栓子金属环炎症细胞浸润肾小管间质炎症活动指标高:肾损害进展较快,积极治疗可以逆转慢性指标:肾损害不可逆,药物治疗只能减缓,不可逆狼疮肾炎肾组织活动性指标LN急性活动指标LN慢性指标肾狼疮肾炎的治疗蛋白尿或（和）血尿而无高血压、氮质血症者：泼尼松15mg/d肾病综合征型：泼尼松+CTX治疗，共8周，两者均可标准用法可使用：MMF、LEF、AZA、CsA自身造血干细胞移植配合中药治疗急进性肾炎型：早期诊断和治疗是取得较好预后的关键MP冲击治疗+CTX冲击治疗血浆置换狼疮肾炎的治疗蛋白尿或（和）血尿而无高血压、氮质血症者：

结缔组织动物组织间起支持作用的组织。由大量细胞外基质和埋藏的细胞组成。上皮组织、结缔组织、肌组织和神经组织。结缔组织动物组织间起支持作用的组织。由大量细胞外基质和

结缔组织结缔组织（connectivetissue）是