国医大师李士懋治疗冠心病经验课件

国医大师李士懋治疗

冠心病的经验国医大师李士懋传承工作室

国医大师李士懋治疗冠心病的思路

冠心病可导致心绞痛、心功能不全、心梗、心衰、休克、心律不齐，以及室壁瘤、猝死等。在门诊多见的是冠心病心绞痛、心功能不全、心律不齐、慢性心衰等。这类病人常见的主症有心前区疼痛、胸闷、喘憋、心悸、短气等，根据这些症状，结合脉舌神色进行辨证论治，但李老尤以脉诊为重。

国医大师李士懋治疗冠心病的思路冠心病的临床表现;（一）疼痛（二）胸闷、喘憋、短气（三）心悸

国医大师李士懋治疗冠心病的思路（5）热+痰+瘀 小陷胸汤合血府逐瘀汤 6例（6）热+痰+风 温胆汤加息风之品 2例（7）水热互结 木防己汤 2例 升降散合己椒苈黄丸 2例（8）余热未清 竹叶石膏汤 1例（9）热+风 白虎汤加息风之品 1例（10）热+湿 甘露消毒丹合升降散 4例

菖蒲郁金汤合升降散 5例（11）木火扰心 一贯煎 1例 一贯煎合百合地黄汤 1例（12）痰瘀热+阴伤 活血化痰汤加清热养阴之品 1例（13）阳盛阴虚 玉女煎 1例（14）上热下寒 附子泻心汤 1例（15）痰热+心阳不振 小陷胸汤合桂枝、附子 1例

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2.寒盛（包括虚寒）208例，占54％（1）寒遏饮蓄 麻黄汤 1例 麻黄半夏丸 2例（2）寒袭夹饮 小青龙汤 10例 小青龙汤加附子 10例 小青龙汤加活血之品 10例 小青龙汤合苓桂术甘汤 6例（3）寒湿痹阻 五积散 10例（4）寒束热郁 防风通圣散 1例（5）心阳虚 桂枝甘草汤加附子 3例 桂枝去芍药汤 3例 桂枝加附子汤 2例 桂枝加龙骨牡蛎汤 7例（6）阳虚血瘀 温阳活血 12例（7）阳虚饮泛 附子理中汤 3例 六君子汤加桂枝、附子 2例 苓桂术甘汤合四逆汤 18例 苓桂五味姜辛汤 32例 桂甘姜枣麻辛附汤 32例 苓桂术甘汤加附子、乌头27例 真武汤 5例

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（8）心肾阳虚 真武汤合小青龙汤 2例 真武汤加益气之品 2例 真武汤合泽泻汤 1例 真武汤合桂枝龙骨牡蛎汤 1例（9）心阳虚+痰瘀痹阻 桂枝附子汤加活血化痰之品 20例 苓桂术甘汤合血府逐瘀汤 6例 苓桂术甘汤加干姜 1例（10）心阳虚、相火旺 振心阳、泻相火 1例（11）肝虚 乌梅丸 19例 乌梅丸加活血之品 2例 乌梅丸加化湿之品 1例 乌梅丸加风药 1例（12）肝寒+血虚 当归四逆汤合温肝汤 1例（13）阳虚血弱 当归四逆汤 2例（14）阳虚湿盛，清阳不升 温阳化湿，升清 1例（15）阴盛痰凝 温胆汤加桂枝、附子 3例（16）阳虚阴弱 桂枝汤合百合地黄汤 1例（17）心虚+痰 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 1例（18）阳虚阴泣+阴虚 苓桂术甘汤合百合地黄汤 1例

国医大师李士懋治疗冠心病的思路3.邪实（痰、瘀、气滞、肝风、热）52例，占13.6％（1）痰瘀互结生风 活血涤痰息风 7例（2）痰蕴 涤痰汤 9例（3）湿阻清阳 升降散合小柴胡汤 1例（4）痰瘀互结 涤痰活血 7例 瓜蒌薤白汤加活血之品 7例（5）气滞痰郁肝风 涤痰息风 3例（6）血瘀风动 血府逐瘀汤加息风之品 1例（7）血瘀 血府逐瘀汤 5例（8）气滞痰郁、清阳不升 升降散合涤痰汤 2例（9）湿热蕴阻，清阳不升 升降散加化湿之品 1例 升阳益胃汤 例（10）气滞 四逆散合升降散 1例（11）气滞血瘀 膈下逐瘀汤 1例（12）风痰瘀 天麻钩藤汤 1例 半夏白术天麻汤 1例（13）气滞 小柴胡汤 1例 四七汤 1例（14）支饮 泽泻汤加风药 1例（15）痰阻阳郁 瓜蒌薤白白酒汤 7例

国医大师李士懋治疗冠心病的思路

5.脾肾两虚11例，占2.8％（1）脾虚肝郁 归脾汤 1例（2）气血不足夹瘀 归脾汤加活血之品 1例（3）脾肾两虚 脾肾双补 2例 三鞭丸 1例（4）阴阴两虚 桂枝、附子加麦冬、生地 1例（5）痰阻肾虚 补肾涤痰 1例（6）气血不足 黄芪建中汤加龙骨、牡蛎 4例一、火热1、火热的概念：火热性质相同，常并论，但又有区别。中医所说的热，是指一组特异症状及体征而言，如身热烦躁、面赤、口渴、溲赤、便结、舌红、苔黄、脉数等，而西医所指的发热是以体温高低为标准，二者虽有重叠，但不可等同。体温不高，热证备，中医仍然称为热；若体温虽高，但无热证，中医则不以热称，甚至可能认为阳虚有寒。若属外感病发热，往往体温亦高，此时多与西医热的概念重合。火热虽同性，热一般全身症状明显，且传变多；火主要出现局部症状，如头痛、目赤、咽痛、牙痛及疮疡等，因而又有火与热之别。

一、火热

3、火热病机①可闭郁阳气，形成真热假寒；②可阻遏血脉，不通而痛；③可煎熬阴血，形成瘀血；④可迫血妄行而动血；⑤热灼津伤，可形成阴亏；⑥壮火耗气，可导致气虚、阳虚；⑦可灼液成痰；⑧热极生风；⑨可扰心而见烦、悸、不寐、谵语、狂躁、神昏；⑩可上灼、下迫、横窜，引发诸多病变，非常复杂。因而，临床能辨清火热，丝丝入扣，绝非易事。一、火热4、冠心病属火热型者诊断要点：脉数实——诊断权重占90%舌红胸痛、憋闷、烦悸。此三点，为诊断实热型冠心病的三个要点。至于虚热者，脉数而沉取无力；或浮大涌盛，乃真气浮越；或阴虚而脉细数。一、火热①关于数脉，俗皆以至数论之，曰五至为平，三至为迟，四至为缓，六至为数，七至为疾。假如以至数论，有些问题就不好解积，如“寸数咽喉口舌疮”。寸数六至时，关尺数不数？肯定关尺不数，若关尺亦六至，则三部皆数，何以分寸独数？脉动乃心搏所引起，同一心搏，寸至尺至数必然一致，不可能寸搏六次，而关、尺搏五次、四次。又如《金匮•胸痹篇》：瓜萎薤白汤之脉象为“寸口脉沉迟，关上小紧数。”一、火热若依至数解，则寸脉一息三至，而关脉一息六至，这是不可能的。然如何解释呢？中医讲的是脉象而非脉数，是指脉的形象而言，非谓脉的至数而言。数脉是指每搏脉的来去皆迅疾，即为数脉，其至数或为六至，或为五至迺至四至，皆谓数。医者皆知，寸关尺三部脉象可不同，当寸数时关尺可不数；当关数时，寸尺可不数。所以，数脉当以脉象言之，迟脉、缓脉皆然。一、火热数有虚实。同一数脉，有虚实之别，沉取有力为实，沉取无力为虚。《濒湖脉诀》曰：“实宜凉泻虚温补。”同为数脉，沉而有力者当以寒凉之药泻火；沉而无力者，当以温热之药益气、温阳。或寒药，或热药，判若水火，取决于沉取有力无力，这是关键紧要之处。但亦有数而浮大涌盛者，或因阴不制阳而阳浮；或阴盛格阳而阳越；或气虚不固而气动；或血虚气失依恋而阳升，皆为真气浮越。阴虚之脉，常见细数。此种数脉，当愈数愈虚，愈虚愈数。一、火热②关于舌以脉诊的寒热虚实，来解释舌象。若为实热，舌色当红、绛且苍老坚敛；虚热之舌亦红，然胖淡嫩滑。但脉见阳虚阴盛之时，舌亦红绛或暗红，此红，不以热看，因脉属阴脉，故舌亦看成阴寒之舌。何也？因阴寒盛，必收引、凝泣，血行凝泣则血瘀，血瘀见之于舌，则舌色暗红。大家皆以舌虽红，若干燥少津者为火热，因热耗津液；若虽红而滑润者为虚、为寒，因虚寒者水液盛。其实不然，阴寒盛者，舌亦可少津，因阳虚气化不利，津液不敷，舌失濡润，亦可暗红而干。阳盛可舌红少津，阴盛亦可舌红少津，临证时如何分别？阳脉见红绛干敛者，为火热盛之舌象；阴脉见红绛干敛者，为阴寒盛之舌象，以此别之。一、火热③疼痛：典型者为胸骨后压榨性疼痛，可牵及左上肢、颈、牙、胃脘、后背部，伴有胸闷憋气、心悸、惊怵、汗出、乏力等。诸症，寒热虚实皆可发生，亦以脉解。一、火热例一：热郁胸膈转痰阻阳痹胡某，女，51岁2003年9月23日诊：心烦胸闷，常卧寐中憋醒，阵烘热汗出。心电图：T波：Ⅲ、aVF、V5倒脉沉滑数，舌可。证属：热郁胸膈法宜：清透胸膈郁热一、火热方宗：瓜蒌薤白桂枝汤主之。瓜蒌12g薤白12g枳实9g桂枝12g丹参18g2003年10月28日诊：上方加减，共服28剂。诸症消失。心电图大致正常。脉缓滑。上方加半夏，继予14剂，停药。一、火热例二：痰热阻肺，迫血妄行 苏某，男，66岁02年8月28日初诊：于91年1月9日心梗，经抢救好转，但房颤、心衰未控制。胸闷痛，咳痰多，夹纷红色痰，常咯血。寐时只能右侧卧，重时不能平卧，安静时亦感呼吸困难频吸氧。脉沉滑有力，参伍不调，舌苔白厚，唇暗。此痰阻胸肺，予涤痰加四子汤。陈皮10g 半夏12g 茯苓15g 胆星10g枳实9g 瓜萎20g 郁金15g 菖蒲9g葶苈子15g 苏子10g 白芥子9g 炒莱菔子12g海浮石20g 炙桑皮15g一、火热02年9月11日：上方共服14剂，痰减，胸闷轻，然仍有粉红色痰。脉转沉滑而大，舌苔退。脉大乃热盛，于上方加：生石膏30g 知母6g 芦根30g停地高辛、卡托普利等西药02年10月12日：上方服30剂，粉红色痰已无，痰已明显减少，尚咽痒、咳、轻微心慌，可自己骑车来门诊（约20里路）。至11月份，自己将300斤冬贮白菜搬至4楼，累后又吐血，动辄喘。仍宗上方治之。至1月份，血痰止，唯房颤仍在，他症已不著，到1月25日春节中断治疗。后听说春节过劳、饮酒，病故。一、火热一诊因脉沉滑有力，胸闷咳痰、咯血，断为痰实壅肺，肺气上逆。气帅血行，气逆则血逆，故尔咯血。脉参伍不调，若按之无力，乃气血虚，不能相继；若按之有力，乃邪阻脉道，气血不畅，而参伍不调。本案脉有力，乃邪实，故一诊重在涤痰降气。二诊痰势挫，热转盛，脉转大，故予前方增石膏、知母清热之品。连服30剂，粉红色血痰方止，在停地高辛的情况下，两度心衰得以缓解，心功能得以明显改善，说明中药有效，但顽固房颤未能纠正。一、火热例三：热盛生风徐某，女，68岁02年11月30日初诊：胸闷、胸痛、憋气、心慌、心烦、头晕、寐差，一日约睡4小时，他可。5月份患下壁心梗，抢救缓解。脉弦数而大且硬。舌暗、唇暗。证属：热盛生风法宜：清热息风，佐以活血一、火热方宗：清瘟败毒饮加减生石膏30g知母6g 黄芩10g 黄连10g栀子12g丹皮12g 丹参30g 蒲黄10g瓜萎18g灸草6g 生龙牡30g 生石决明30g04年12月11日诊：上方共服10剂，胸闷、痛、心慌、心烦明显减轻，但寐尚差，一夜约5小时。脉弦数且硬，已不大。舌尚暗。上方继服七剂，后未再诊。一、火热[按]脉数而大，乃热盛於内；弦数且硬，乃热盛生风。肝风上旋，扰于上则胸痛闷、心烦悸、寐少，扰于巅则头晕。脉数大，乃夏之脉。时已冬季，仍是夏脉，热盛可知。经云“用寒远寒”，然脉确为热盛，虽已冬季，且七旬老妪，亦当辨证论治，有是证用是药，有故无殒。一、火热例四：痰热夹瘀化风李某，女，59岁。04年4月16日初诊：曾诊为冠心病、高血压。胸痛胸闷，走路稍快则发作，头晕，眼黑，耳鸣，两膝痛。血压160-170/100mmHg±。服多种降压及冠心病药物。脉滑略盛，左寸弦。舌偏暗红。此痰热夹瘀，熏蒸于上。方以黄连温胆汤主之。一、火热

黄连10g 枳实9g僵蚕12g 胆草4g胆星9g 菖蒲8g地龙15g夏枯草15g半夏10g赤芍12g蜈蚣30条瓜萎15g丹参15g全虫10g14剂，水煎服。嘱西药全停。04年4月30日二诊：左脉缓滑，右兼弦，舌同上。症已着减，晨起散步时偶胸闷，心悬，耳鸣。至6月25日上方加减，共服54剂，仅耳鸣未已，他症已除。血压140/80mmHg，ECG（一）。脉弦缓滑，舌偏绛。上方加磁石30g，再服14剂后停药。一、火热[按]：脉滑且盛，乃痰热盛；右寸弦者，乃痰热化风上扰；舌暗红乃血瘀泣，故诊为痰热夹瘀化风，予清热涤痰活血息风。李老用蜈蚣不去头足，以大者为佳。常因价贵，虑患者难以承受，未用足量，若本例用蜈蚣60条，效必更佳。二、寒盛1.寒盛的概念寒盛，是指一组特异症状而言。寒袭于表者，见恶寒，无汗，发热，头身痛，腰痛，骨节痛，脉拘紧等。若过食生冷者，寒邪伤胃，可见脘痛吐利或伴恶寒，发热，无汗，头身痛，脉沉紧。若寒邪直中三阴，则见三阴证：寒邪直中太阴者，见胸脘痞满疼痛，吐利咳喘，肢冷畏寒等；寒邪直中少阴者，肢厥，下元冷，但欲寐，心憺憺大动，阴缩，水肿，小便不利，下利等；二、寒盛寒邪直中厥阴者，胸胁痛、巅顶痛，躁烦，吐涎沫，阴痛囊缩，筋脉拘挛或转筋懈怠等。寒邪直中者，必因阳虚而中，即“邪之所凑，其气必虚。”脉当沉弦拘紧按之减。若阳虚而阴寒内盛者，亦可见胸闷气短，脘痛痞满，畏寒肢厥，吐利水肿等象，但虚衰的表现更明显，如蜷卧，但欲寐，精力皆衰，脉微细欲绝等。二、寒盛2.寒的分类：寒分寒实与虚寒两类。寒实者为客寒，为外界寒邪所客。虚寒者，为阳虚所致，即阳虚阴寒内盛。客寒，由形寒饮冷所致，可客于肌表，经络，亦可内客脏腑。寒邪直犯三阴，即客寒所致。寒犯少阴，可由寒邪由表或经腧传变而来，亦可寒邪直犯少阴，或其他脏腑寒邪上干于少阴，发为心绞痛，治当散寒。虚寒，或因寒伤阳，阳虚阴寒盛；或误治伤阳，或其他脏腑阳虚阴盛而上犯于心，发为心绞痛，治当温阳。二、寒盛3.寒邪病机①可闭郁阳气，成外寒内热，即寒包火证；②寒则凝泣，血脉不通，形成瘀血；③寒则津停，形成水湿痰饮；④寒则收引，经脉挛缩而痹不通，发为心痛；⑤寒伤阳，导致脏腑阳气虚衰，功能低下；⑥阴寒内盛，可格阳于外，形成真寒假热。诸多变证、兼夹，纷纭繁杂，须仔细辨证。二、寒盛4.寒胜型冠心病诊断要点脉：占90%寒实者，脉弦拘紧。虚寒者，脉微细。阳虚感寒者，脉沉而拘紧，按之减。舌：淡胖，或嫩红，或暗红。症：胸痛、闷、短气，兼肢凉、畏寒等。二、寒盛脉：弦而拘紧。因寒主收引，凝泣，故脉弦拘紧。若沉细凝泣，按之有力者，乃寒凝重者。虚寒之脉，当弦拘无力，若弦数无力者亦以寒看。舌：典型当淡胖，或淡红、嫩红。若暗红者，乃寒盛血行凝泣使然。纵使舌光绛而裂，脉为阴脉者，亦以寒看，因阳虚不能气化，舌亦可降裂，当以脉解舌。症：典型者，胸痛、胸闷、短气，伴恶寒；虚寒者，伴畏寒肢冷。然有些寒象并不显著，只要见阴脉，即以阴证解之。但这解释，必须符合中医理论，不可强解，否则，须考虑是否还有其他并列的病机。二、寒盛例一、胡某，男，50岁，连云港04年4月19日初诊：10个月前突感胸痛、胸闷、短气、怵惕、惊悸、无力、畏寒、下肢凉。ECG：T波广泛低平、V5-6倒。血压：170/105mmHg，脉沉而拘紧，按之有力，舌尚可。诊为寒痹心脉，主以小青龙汤，嘱停西药。处方：麻黄4g桂枝9g 细辛4g干姜4g半夏9g白芍10g五味子4g茯苓15g炮附子12g红参12g炙草6g该方加减，共服药110剂，至8月9日来诊，症状消失。ECG正常，血压130/80mmHg。10月4日又来诊一次，一直无何不适，劳作如常人。ECG正常，血压稳定于120/80mmHg。二、寒盛[按]为何诊为寒痹心脉？因脉沉而拘紧。沉主气，邪实者，阻遏气机，气血不能畅达以充盈鼓荡血脉，脉可沉，然必沉而有力。阳虚者、无力鼓荡血脉，脉亦可沉，然必沉而无力。该人脉沉而有力，当属实证，且沉而拘紧，乃寒主收引凝泣，致拘紧，故断为寒痹心脉。若脉沉实如弹石，毫无和缓之象者，却非实脉，乃肾之真脏脉，为无胃气也，乃大虚之脉，此亦至虚有盛候。何以知有内饮？因有短气，惊悸，此乃阴盛水液停蓄而为饮，或素有饮邪，外寒引动内饮。二、寒盛何以断为病位在心？此依据脏腑、经络辨证。因胸痛闷且怵惕惊恐，乃神志之症，心主神、主血脉，故断为病位在心。小青龙汤主“伤寒表不解，心下有水气。”若寒邪束表，麻桂自可解散表邪，但须“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”桂枝汤将息法，是温覆、啜热粥，以助药力。其最佳药效标准是“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”太阳中风本有自汗，服桂枝汤复求其汗，二汗有何不同？太阳中风之汗乃邪汗，是因风伤卫，营弱卫强，腠理不固而自汗。而桂枝汤所求者乃正汗，正汗标准有四：微微汗出，遍身皆见，持续不断，随汗出而身凉脉缓。邪汗恰与此相对。二、寒盛欲以小青龙解其表寒，化其内饮，亦必见此正汗，此即仲景所云“覆取微似汗”之意。服法，亦宜遵桂枝汤法，“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”若按惯常服法，一日一剂，早晚分服，则难达此正汗。二、寒盛若无表证，小青龙汤尚可用否？俗皆以麻桂等为辛温解表发汗之品，谓之解表剂，似无表本不当用。然寒凝于里，虽无表证，麻桂照用。因麻黄解寒凝，发越阳气；桂枝振心阳，通血脉，对寒凝于里者，仍当用之，故本例虽无表证，亦用之。经云“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦乃原气之别使，主通行三气。腠理为元真通行之处，理乃脏腑肌肉之纹理。肾之阳气，通过三焦、腠理，充斥周身，上下内外，阳气无处不在，犹天运朗朗，邪无可遁，何病之有，此即“天运当以日光明。”二、寒盛若阳虚而阴凝者，麻桂可用否？阳气者，卫外而为固。当阳虚时，虚阳易动，本不当再用麻桂升散，宜以附子、干姜辛热回阳。阳虚者，回阳固当，然阴寒凝泣，又应以麻桂以助之，解阴凝，发越阳气。此犹“黄芪得防风，其力更雄”，亦可云附子得麻桂，其功更彰。仲景之麻黄附子细辛汤，深寓此意。二、寒盛麻黄附子细辛汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”此方阳虚外寒者用之，阳虚寒袭经络而痹痛者用之，或阳虚寒邪直中少阴者亦用之。以附子温阳，细辛散寒，启肾阳，且引领麻黄入肾，提取下陷之寒邪，亦符逆流挽舟之意。细辛辛烈走窜，麻黄辛温发散，已然少阴阳虚，麻辛宁不惧乎？仲景非但不忌，且屡用之，意在鼓荡阳气之升达，恰可助附子之辛热回阳。若阳虚，脉虚浮涌动者，乃虚阳浮越之象，此时不可再用麻桂细辛，反应附子伍以山茱萸，防阳暴越，脉暴起，成阴阳离决，格阳、戴阳。若阴虚者，麻桂本禁用，但阴虚兼有寒凝者，在补阴剂中，亦可伍以麻桂，散寒凝而不伤阴，如阳和汤之麻黄配熟地、鹿角胶。二、寒盛血压高时，麻桂剂用否？俗谓麻黄升压，视为禁忌。当脉沉而拘滞，此乃寒邪凝泣之象，以麻桂剂发其汗，寒去脉可起，血压反可降下来。此例就是血压高，在停用降压药后，血压反恢复至正常且稳定。麻黄可提高心律，故心律快时，麻黄禁忌。当脉拘紧而数时，乃寒凝阳郁，不散寒，则郁热不得透发，此时麻桂仍可应用。因寒散热透，心律反可降下来。以脉象言，拘紧而数者，数脉从紧，麻桂不仅不忌，反而必用。由此可见，汗法应用甚广，不仅限于外感表实证。二、寒盛例二、倪某，男，36岁，烟台04年8月9日初诊。北京安贞医院诊断，冠心病稳定型心纹痛Ⅲ—Ⅳ级。高血压Ⅲ级。心脏搭桥二个，安支架三个，仍心绞痛频作，尚须再按四个支架，须分两批安放。ECF：T波泛低倒。现心绞痛频作，室内厕所不能去，动则胸痛憋气，夜间常弊醒。胃不适，便热。脉弦细，舌光降而裂。阴虚血瘀，予养阴活血通络。二、寒盛

炙鳖甲30g赤芍12g 丹参18g桃仁各12g败黾板30g生蒲黄12g生地15g泽兰18g生牡蛎30g丹皮12g白芍15g元胡12g水蛭10g炙草7g04年10月18日诊：上方共服60剂，虽憋闷稍减，然改善不著。背冷，脐右侧撑结，脉弦按之减，两寸沉无力，舌光绛而裂。因脉按之无力，当属阳虚；因舌光绛，当兼顾其阴，改方如下：二、寒盛

桂枝15g茯苓15g生蒲黄10g炮附子15g炙草8g水蛭10g红参12g丹参18g炙百合15g注：如无不适，炮附子每周逓加3g，加至30g为止。05年4月22日：附子已加至30克，共服约120剂，可平路走一公里，感觉胸隐痛、气短，右侧脘腹有滞碍感，精力渐好。脉弦濇按之不足，舌光绛而裂。上方附子递加。05年7月17日：上方附子已加至60克。上六楼后觉胸闷痛，休息2分钟可缓解，左肩及上臂觉痛，小腿时胀，他可。脉弦减舌嫩绛，裂减轻，有少量舌苔。ECG：（05.7.15）：T：aVF、V4-6低平，其他导联正常。二、寒盛06年4月10日：炮附子渐加至90克，服药约200剂，已可一步两蹬上六楼而不引发胸痛，有些头懵，胃不和，快走时，胸部尚有不适。血压：130/105mmHg。炮附子60g红参12g桃仁各12g僵蚕12g炙川乌15g生芪40g水蛭10g蜈蚣15条炙草9g赤白芍各12g地龙15g全虫12g土元12g元胡12g今年8月电告，情况稳定，未再来诊。二、寒盛[按]此乃冠心病重证，屡做介入疗法，均不满意，已失去生的希望，情绪消沉。中央四台采播后，远道来诊。以大剂附子温阳活血通脉，经二年多坚持治疗，已明显改善，甚为感激。相较而言，西药扩冠，起效快，侧重治标；中药慢，然有治本之功。介入疗法虽可大大提高疗效，但无效者有之，再梗者亦不乏其例。所以，中药治疗冠心病，仍有巨大优势。二、寒盛附子回阳救逆，确是良药，是他药无法代替的。我使用附子有两个指征，一是脉按之力减，二是有寒象，至于其他症状及舌象，都依脉解。门诊估计，有70%的病人用附子，用量在5-90克之间，常用量在15-40克之间，初次用量不超过30克，一般都是递加。强调先煎40分以上，曾有一例用量为8克，未先煎，出现恶心，舌麻，心律不齐的中毒现象。历史上有些名医以擅用附子而闻名，但附子最佳用量究竟应多大，尤其针对具体病人，最佳用量应多大，难于统一，很多是依据病情及医生用药经验来把握。二、寒盛本例舌光降而裂，是典型的肝肾阴虚之舌，但因脉沉无力，则视为阳虚之舌。阳虚血行凝泣，故舌色红暗显绛色；阳虚气化不利津液不布而舌光裂。所以长期大量用辛热的附子，舌象反渐有改善，裂纹渐浅，苔渐布，绛色渐谈，此即以脉解舌。望舌可洞观五脏六腑，而且舌诊较直观，一直被医家所重视，成为辨证的主要依据。李老行医前20年，基本以舌为主。但临证既久，发现有些病人舌象无明显变化，舌无法反应疾病的本质，且有些阳虚证见舌红绛，有些热证见舌淡，舌证不符。后来，渐趋向以脉为重，且以脉解舌，形成以脉诊为重心的辨证论治。二、寒盛例三、靳某，男，66岁，行唐县03年9月8日诊：两年前急性心梗，入院抢救缓解，现心绞痛频发，穿衣脱衣皆可诱发，行走十几步即胸痛、喘憋，天突处噎塞，半夜一点后，可连续嗳气三个小时，下肢冰冷，服消心痛可缓解。ECG：T波广泛低平，V4-5倒Q波：Ⅱ、Ⅲ、aVF脉沉而涩滞，舌暗，面色黧黑阳虚寒凝，血行瘀滞二、寒盛予桂甘姜枣麻辛附汤合血府逐瘀汤加减麻黄5g 桂枝12g细辛9g 炮附子30g制川乌10g 干姜5g 川椒5g 赤芍12g桃红各12g 生蒲黄10g 水蛭10g川芎8g当归12g 桔梗10g 元胡12g 红参12g依此方前后加减，炮附子渐加至90克，川乌15g。共服药约250剂。二、寒盛04年4月27日。查ECG：T波：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、F、V4-5尚低，除遗留之q波外，心电图已大致正常。天突处尚有噎塞、嗳气。每天扫院扫街，可骑车一二十里，面部渐露红色，舌暗除。因症未全消，且脉仍沉濇未起，乃寒凝血泣未除，嘱其仍须服药。又服约220余剂，至05年10月25日，脉转缓滑，面色转红，症除，精力佳，又依前面配面药，以资巩固。已近年余情况良好。二、寒盛[按]此例经二年多的治疗，服药近500剂，总算有了显著疗效，可见有些沉寒痼冷者，贵在坚持。此例顽固噫气，该症持续半年余，而且临床常有些冠心病患者伴有此症。《素问•宣明五气篇》：“五气所病，心为噫”，“五脏气，心主噫。”《灵枢•口问》：“人之噫者，何气使然？歧伯曰，寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”《素问•脉解篇》：“所谓上气走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络于心，故曰上走心为噫也。”《素问•五脏生成篇》：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”肾为心之主。肾寒，厥气上逆，上干于胃，阳明络于心，致心气病而为噫，故冠心病者屡现此证。可见内经早已认识到心与噫的关系。温阳下气、是治噫的一大法则。二、寒盛例四、韩某，男，64岁02年2月26日初诊：心梗已8年。心电图：Ⅰ、aVl、V4-6ST—T改变胸闷胸痛，牵背，心慌气短，疲劳睏倦，腰痛，口干服消心痛、活心丹、丹参滴丸等脉弦紧而结证属：寒痹胸阳法宜：温阳散寒方宗：乌头赤石脂丸加减二、寒盛炙川乌15g 炮附子15g 桂枝12g 干姜6g川椒6g 细辛6g 茯苓15g 白术10g半夏12g 元胡12g 五味子4g02年3月19日，上方加减，共服21剂，附子加至30g，胸痛、憋气、心悸、气短已著减脉转弦缓，舌苔白厚上方加菖蒲10g，苍术12g，川朴9g，红参12g02年3月16日：上方加减，共服28剂，症已除，心电图大致正常，脉转弦缓，舌可。继予苓桂术甘汤加味善后。二、寒盛［按］脉弦紧属阴脉，乃寒凝收引之象，故此胸背痛闷，断为寒痹所致。其结者，乃阴寒干格血脉，致气血阻遏而结。方取乌头赤石脂丸，振阳气而逐阴寒，增细辛、桂枝通阳，加苓术半夏以降厥寒之逆，增五味反佐，防大队辛热耗散真气。再诊脉已转弦缓，知寒凝之象已缓，然舌苔白厚，乃湿浊内生，加菖蒲、苍术、厚朴以化浊，加红参以扶正。累计服药50剂，寒解湿化而症除，继予苓桂术甘汤健脾化饮通阳以善后，终获显效。原方为丸，一丸日三服，不知再服。本案改丸为汤剂，其力更雄，直破阴凝，尤宜于寒凝重者。二、寒盛例五、徐某，男，23岁03年9月5日初诊：患心肌炎已7个月。胸闷心悸，动则心速，疲乏无力，每日睡10个小时仍觉睏倦，畏寒，四肢欠温，食可便调。脉沉拘紧而数，按之不足且结。舌可。面略晦欠华。心电图：频发室早，心率快，120次/分证属：阳虚阴盛法宜：温振心阳二、寒盛方宗：桂甘姜枣麻辛附汤麻黄5g干姜5g白术12g茯苓15g细辛5g炮附子18g炙草7g仙茅12g桂枝12g03年11月7日：上方先后加生芪、干地黄共服42剂，诸症本已好转，结脉已无。然昨降瑞雪，天气骤寒，又见结脉。前方加党参12g、红花12g，继服。04年1月9日：上方共服56剂，附子渐加至50克，药后瞑眩，约半小时后缓解。诸症已除，早搏尚偶见，脉弦缓，按之稍逊。上方改炮附子40克，继服。后因寒假停服。二、寒盛此案乃阴盛之脉，阳虚而胸痹、心悸，畏寒、疲乏、多寐，乃少阴之证。经云，“阳气者，精则养神”，阳气不精，故但欲寐，精力不济；阳虚不能鼓荡心脉，心脉无力相继而歇止。方取桂甘姜枣麻辛附汤，扶阳气解阴凝。阳气复，大气转，离照当空，阴霾自散，胸闷心悸、脉结等将随之而去。二、寒盛当附子加至50克时，出现瞑眩现象，此非不良反应，当视为本例的最佳药量。古云：“药不瞑眩，其疾弗瘳。”如《金匮》乌头桂枝汤的药效最佳标准为：“初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者为中病。”其他如乌头汤、乌头赤石脂丸，皆以知为度。这种最佳剂量，接近中毒剂量。如西医用洋地黄类抗心衰时，必须达到饱和量，但饱和量，又与中毒剂量非常接近。中药，同样存在量效关系，但针对每一位病人来讲，最佳剂量殊难把握。二、寒盛李老用附子的概率很高，就诊病人中，大约70%用附子，用量以三四克到一百克不等。首诊即用至三十克者常见，主要靠脉来把握，若脉沉无力较著者，附子用量就大，若无不良反应就追增；若已出现舌麻、心慌、上火等症则减之。几十年来，除一例用附子8克出现口麻、肢麻、心律不齐者外，尚未出现严重的不良反应。该例的不良反应，是因附子炮制不透，且未久煎所致。二、寒盛中药的最佳剂量如何把握？应以最佳疗效为准。何谓最佳疗效？古人曾制定了大量标准值得认真总结、领悟。如桂枝汤的最佳疗效标准为“遍身漐漐微似有汗者益佳”。仲景于桂枝汤将息法中，五次提出汗出问题，此汗乃正汗，这就是桂枝汤迺至外感病的最佳标准。又如理中丸之“腹中热”，栀子豉汤之“得吐”，抵当丸之“日卒时当下血”，下瘀血汤之“新血下如豚肝”，菌陈蒿汤的“尿如皂荚汁状”，叶天士云：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便鞕，慎不可再攻也”，等等，皆是最佳疗效标准。二、寒盛临床以能达最佳疗效之量，即为最佳用量。但更多的最佳疗效，是以脉为准的。以脉来判断疗效，虽内容很多，但总的来说是脉贵和缓，和缓是有神、有胃气、有根的表现。最佳药量是一个非常复杂且难于把握的问题，须多读经典及名家医藉、医案，勤于实践，善于总结、领悟，方能逐渐掌握，非一朝一夕之功。二、寒盛例六、魏某，女，53岁05年5月2日初诊：病竇，99年安起搏器。心率31次/分。ECG：心率慢，ST—T正常，偶室早。心慌乱，胸闷，气短，无力，畏寒，手足冷，口干，鼻中冒火。脉弦细迟无力，舌暗红，苔黄灰。证属：阳虚，虚阳浮动法宜：温阳引火归原二、寒盛方取参附汤主之炮附子18g红参12g 桂枝10g 炙草8g当归12g 红花12g 炙百合30g05年5月6日：上方六剂，一天一剂半，四日服完。上症皆减，心率64次/分。上方加干地黄15g05年5月17日：上方共服10剂，已无不适，心率65次/分。继予12剂以固疗效。二、寒盛[按]脉细迟无力，显系阳虚阴盛，起搏无力而脉迟。舌暗乃阳虚血运不畅所致，温阳以行血，血瘀自散。桂附合百合地黄者，取刚柔相济。鼻中冒火，口干，乃阳虚而虚阳浮动，上越于清窍使然，不可误为实火而清泄之。虚阳既已浮动，纯用辛热刚燥之品，虽能回阳，但恐助虚阳之浮动，故加阴柔以济之。真武汤之加白芍，当归四逆汤中用归芍，白通之加人尿猪胆汁等，皆有反佐使刚柔相济之功。二、寒盛阴寒内盛而虚阳浮动者，亦可称阴盛格阳，水极似火，真寒假热，龙雷火动等。缘于命门火衰，龙雷之火不能安于宅窟，虚阳升腾燔灼，势成燎原。此火不可水灭，不可寒凉直折，必以热药，温暖下元，使龙雷之火，下潜水中。此犹离照当空，乾坤朗朗，阴霾自散，雷电自敛。三、湿浊1、湿浊的概念湿是指一组特异症状而言。湿邪在表，可见胸痞，头沉如裹，身困沉痠痛，恶寒等；湿邪在里，可见三焦症状，胸闷、咳痰、脘痞、吐利不食、睏倦嗜睡等，脉常见或濡细，濡缓，舌苔白腻。以脉解症，以脉解舌。当舌无苔而脉见濡缓者，仍以湿看，予化湿法治之。三、湿浊2、湿的分类湿分内湿与外湿。外湿因外界湿邪所侵直趋中道，伤于表者十之一二；内湿因水液停蓄而生。内湿原因颇多，或脾运化失司而生湿；或肾虚气化失职而水液停蓄生湿；或肺失宣降，三焦不利而水液停蓄生湿；或因肝失疏泄，水液运行不利而生湿。脾主湿，湿邪恒以脾胃为中心，故湿盛者，恒见脾胃之症。外湿与内湿，相引为患。若脾胃强者，外湿难犯，即或袭之，亦必轻微。三、湿浊3、湿邪病机湿为阴邪，易阻气机，湿易伤阳，湿性粘腻、纟因缊粘滞，湿以脾胃为中心。湿可寒化，成寒湿症。湿亦可热化，成湿热症，进而转化成热症，伤阴化燥，动血动风。寒化或热化，随人之正气强弱而异。湿病之湿热证，薛生白有《湿热条辨》，奠定了湿热证的理论构架及辨证论治规律，其学术价值，与叶天士《外感温病篇》相媲美。薛氏创湿热病传变规律，为正局与变局。正局是以脾胃为中心，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。变局为湿热化热化燥，外兼少阳三焦，内兼厥阴风木。杂病中亦有湿热证，但少传变，以此与湿温中之湿热证相别。三、湿浊4、湿邪的诊断要点湿在表者，见头身沉重痠胀痛，恶寒。湿在里者，见胸腕否满、吐利，不欲食，小便不利，睏倦、水肿等。脉当濡缓或濡细，舌苔白腻。三、湿浊例一、侯某，女，67岁，藁城县04年5月28日初诊：脉弦濡滑数，寸偏旺，尺稍差，舌嫩绛少苔。头晕旋，心中迷糊，胸闷、便溏，其他说不清。ECG：ST广泛低垂。证属：湿热熏蒸法宜：清热化浊三、湿浊方宗：菖蒲郁金汤加减菖蒲9g丹皮9g 竹叶7g 连翘12g郁金9g 黄连8g菊花7g 滑石15g生龙牡各18g 山萸15g天竺黄10g04年6月21日，上方曾加天麻、僵蚕，共服24剂，已无不适，寸脉已平。ECG：（一）。停药三、湿浊[按]舌嫩绛少苔，并无湿热薰蒸之黄腻苔，何以诊为湿热症？当然，湿热证应有黄腻苔；而且黄腻苔，也是诊断湿热证重要且最直观的一个指征。但当湿热化热化燥后，可无舌苔；若湿热尚未化燥，阻隔气机，胃气不能上蒸时，亦可无黄腻之苔。此案虽无黄腻苔，依然诊为湿热证，乃据脉而断。脉濡数，濡主湿，数主热，故断为湿热。濡脉，非指浮而柔细之脉，乃濡即软也。以脉解舌，以脉解症。脉濡滑数，即湿热之脉。舌无苔者，乃湿热阻隔使然。诸症如何以脉解？湿热阻遏，清阳不能上达而头晕旋；蔽阻胸阳而胸闷，蔽阻心包而心中迷糊；湿热下趋而便溏。三、湿浊方予菖蒲郁金汤，清热化湿，开窍醒神。为何加山萸，因尺差而寸旺。这个寸旺，除湿热上蒸这一因素外，尚有肾虚，虚阳上浮的因素，因尺减寸旺，故知之。山萸收敛浮越之阳，故加之。不虑山萸酸敛碍湿乎？本经云山萸利小便，张锡纯云：山萸敛真气而不敛邪，故加之。竟获突兀之疗效，不仅症状消除，脉象已平，且心电图亦恢复正常。有的病人累年服药，心电图亦难获改善，而此例治疗尚不足一月，心电图竞恢复正常。足证辨证论治的神奇。三、湿浊例三、杨某，男，42岁95年11月2日初诊：频发室早。胸闷痛、心悸、头昏沉，身困乏力，大便溏，日二三次。脉濡数促。舌偏红，苔薄腻。证属：湿热蕴阻，清阳不升。法宜：清利湿热，升发清阳。三、湿浊方宗：甘露清毒丹加减。茵陈15g 白叩仁8g 藿香12g 滑石15g川木通6g 菖蒲9g 泽泻12g 茯苓12g大贝10g 苦参10g 防风7g 羌活7g96年1月2日：上方加减共服42剂，心律已整，症状消除，脉转濡缓，舌可苔薄。湿热已除，脾虚未复。再予升陽益胃汤健脾升清以善后。三、湿浊

党参12g 白术10g 生茋12g 黄连7g半夏9g 陈皮7g 茯苓12g 泽泻12g防风6g 羌活6g 才胡6g 白芍9g炙草6g 砂仁4g10剂，水煎服此例以其脉濡数，且舌红苔腻，故诊为湿热蕴阻。濡主湿，李老所言之濡脉，有别于脉诀所言之濡。《濒湖脉学》曰：“浮而柔细知为濡。”濡脉当具备浮、细、柔软无力三个条件，此与微脉难以区别。吾所言之濡，即软也，即脉来柔软，仿佛水中之棉，脉力逊于平脉，但又强于弱脉。对脉位的浮沉，至数的疾徐，脉体的长短阔窄，都无特定的要求。此濡主湿，主脾虚；然脉又有数象，故诊为湿热蕴阻。三、湿浊湿热蕴阻上焦，清阳不升，致胸闷、心悸、头昏沉；湿阻中焦，脾之清阳不实四肢，致身困沉；湿热下走大肠而便溏。故治则为清利湿热，升发清阳。1月2日诊时，脉已转濡缓，乃湿热去脾虚之象显露，故转用升陽益胃汤，健脾益气升清，以杜湿热之源。三、湿浊例四、苏某，男，54岁06年3月17日初诊：于04年8月安冠脉支架一个，另一处因闭塞，无法安支架。06年3月13日心电图：ST：V2-3抬高。彩超：左室大。二尖瓣前叶脱垂，重度闭合不全，左心房扩大，合并三尖弁轻度关闭不全。现服消心痛、倍他乐克、达爽等。晨起手僵胀麻痛，已半月余，牙痛、口干，走快则胸闷，停则缓，继走则汗出。脉濡而大，舌较暗红，苔稍厚。证属：湿热侵淫经络法宜：化湿清热通经三、湿浊方宗：薛生白《湿热论》第4条方地龙15g 炒苍耳子12g防已12g滑石15g秦艽10g 丝瓜络10g晚蚕砂12g黄连10g灵仙10g 海风藤18g苍术10g薏米30g06年4月14日：上方共服28剂，胸闷、手胀痛已不著。再予上方加减14剂，未再来诊。三、湿浊[按]何以诊为湿热侵淫经络？因濡而大，濡主湿，大主热，且苔较厚，故断为湿热。其症为胸闷、手胀麻痛、牙痛，乃经络不通，故诊为湿热侵淫经络。该方取自薛生白《湿热条辨·第4条》：曰“湿热症，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、酒炒黄连等味。”此方清化湿热，疏风通经。此案证属湿热，且胸闷手胀等，乃经络不通，病机与此条相符，故移而用之。此方我广泛用于湿热侵入经络所致诸症，如肢体痠麻胀痛，口眼喎斜，肢痿不用，湿热转筋、痉搐等，其效颇佳。吴瑭治湿热痹症之宣痹汤，与此方异曲同工，可相参而用。三、湿浊例五、石某，女，75岁06年4月1日诊：入夜心中揪紧憋痛、惊怵不宁、肢体抖动、头晕、口干苦、牙痛。ECG：T；aVL平、V4—6倒彩超：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。西医诊为冠心病，心律失常脉弦滑劲实，舌偏红证属：痰热化风，风痰扰心法宜：清热化痰，平肝息风三、湿浊方宗：黄连温胆汤合镇肝息风汤生龙牡各18g生石决明18g 怀牛膝12g 勾藤12g天麻12g 僵蚕12g 蜈蚣5条 全虫15g黄连10g 栀子10g 半夏10g胆星10g竹茹7g 天竺黄12g 丹皮10g干地黄15g06年4月15日：上方共服14剂，心中紧怵、肢抖已轻，脉之劲实之象已缓，转弦滑而促。乃痰热见清，风气渐平。上方加黾板18g，白芍15g，山萸15g，丹参18g。06年5月19日：上方又服28剂，症状已不著，但偶有寐中肢抖。脉转弦缓滑。心电图：倒置之T波已直立，略低。上方继服14剂。后未再诊。三、湿浊［按］脉弦劲，乃肝风陡张；滑而实，乃痰热盛，故诊为痰热生风。痰热蕴于肝胆，魂不归藏而不安，致惊怵；风痰扰于心，则心中揪痛；风痰窜入经络，致肢体抖动不宁；痰热上犯而头晕、口干苦、牙痛。据上述病机，治当清热、化痰、息风。共服42剂，痰热渐退，风气渐息，诸症缓解，心电图亦有改善，脉转弦缓滑。但肢抖未除，知走窜经络之风气未靖，原方继服。此案脉弦滑劲实，属阳盛之脉。为何不从阳求阴而诊为阴虚阳亢，予三甲散等滋阴潜阳息风，而予清热化痰息风？因脉实邪实，故以祛邪息风为主，治其标急。标急得缓，则渐增滋肝肾之品，故方中增生地、白芍、山萸、黾板等。三、湿浊例六、苏某，男，47岁02年4月7日初诊：头痛头晕，胸闷胸痛，肩背沉痛，频繁发作，稍劳即痛剧，心烦易怒，睡眠不安，口干苦咽痛，便结不畅。2001年心梗，抢救转安。ECG：广泛ST-T改变。血压：175/110mmHg。服多种降压扩冠药物。脉弦滑数实搏指。舌绛暗苔黄糙。面紫暗，唇暗。证属：痰瘀互结，化热生风法宜：涤痰活血，清热息风方宗：涤痰汤合血府逐瘀加平肝息风之品。三、湿浊黄连12g 栀子12g 胆草6g 生半夏15g胆星12g 瓜萎30g 竹茹7g 枳实12g青黛2g冲服 海蛤15g 菖蒲10g 生蒲黄12g赤芍15g 水蛭10g 地龙15g 全虫10g蜈蚣40条 僵蚕15g 天麻15g 怀牛膝30g代赭石30g 生石决明30g 生牡蛎30g 夏枯草18g02年5月12日，上方加减，共服32剂，西药已全停。头晕痛，胸闷痛背沉痛，烦燥易怒皆减，大便已畅。血压：130～140/90～95之间。心电图较前明显改善，倒置之T波已直立，尚低平。ST段已恢复正常。脉已见缓，盛势已敛。舌转暗红，苔少，面唇紫暗见退。仍宗上法治之。三、湿浊黄连10g 青黛2g冲服海蛤15g 竹茹7g半夏10g 胆星10g 天竺黄12g 莲子芯6g枳实9g 菖蒲9g 桃红各12g 丹参18g生蒲黄10g 元胡12g 郁金10g 怀牛膝15g生石决明30g水蛭10g 全虫10g 蜈蚣20条僵蚕15g 天麻15g02年7月11日：上方加减，共服54剂，症除，心电图大致正常。血压稳定在130/80mmHg左右，活动不受限。以上方加白芍15g、生地15g，20剂为一料，轧细面继服，每日二次，一次一匙，以固疗效。三、湿浊07年1月12日介绍其妹夫来诊，云去年其姐夫到省二院复查，包括血压、心电、彩超、多普勒及ECT，未发现心肌缺血及陈旧梗死灶，怀疑其是否发生过心梗。[按]患者脉弦滑数实搏指，舌色绛暗，且体盛，素嗜烟酒肥甘，积久生痰化热，阻遏血脉，血行滞泣而成瘀，痰瘀互结化热生风，致酿成高血压、冠心病心梗。脉实搏指，乃邪气亢盛，故重用清热、涤痰、活血、息风之品。幸得脉之盛实渐敛，知邪已渐退。前后共服约86剂，脉方渐缓，已步坦途，恐余邪不靖，再予原方为面继服，终获著效。对冠脉粥样斑块，中医有逆转病理改变之作用，此当属中医治本之优势所在。四、瘀血1、瘀血的概念瘀血是指离经之血积于体内，或血行泣滞而呈现的一组特殊症状和体征。疼痛是瘀血的一个主要症状，因瘀血阻滞，不通则痛。其疼痛特点多为痛处不移，刺痛或闷痛，夜剧。冠心病因瘀阻痹心脉者则胸痛，与此吻合。其他如症瘕、闭经，或阻于经脉血溢脉外而出血；少腹急结鞕满，其人如狂发狂，健忘，漱水不欲嚥，小便自利，肌肤甲错，口唇干燥，面色黧黑，唇甲青紫，舌暗瘀斑等等。典型瘀血之脉当沉涩，或弦涩，但有些瘀血证并不具涩脉，滑脉亦主蓄血，伤寒即有脉滑而血结胞门者。四、瘀血2、瘀血的分类血瘀，可由很多原因引起，如气滞、寒凝，热烁、痰阻、气虚、阴虚、阳虚、外伤等，因而瘀血又分气滞血瘀，寒凝血瘀，痰瘀互结，瘀热互结，气虚血瘀，阴虚血瘀，阳虚血瘀等等。除有瘀血见症以外，尚有不同兼邪的临床表现，治法各不相同。四、瘀血3、瘀血的病机瘀血可阻滞气机，使气血不通而疼痛，阻于何处则何处痛。阻于经脉，除引起疼痛之外，尚可引起麻木、痿蹇、肢体不遂。瘀血阻塞，津液停蓄，可化为水湿痰饮。瘀血阻塞，不能濡养脏腑经脉，可引起相关脏腑功能失调及筋脉拘挛。瘀血不去，新血不生，可致虚劳，如血枯经闭，血不荣而面暗、肌肤枯涩，发不华，唇干口燥等。瘀血着而不去，可成症瘕痞塊。总之，瘀血可引发广泛病变。冠心病因瘀血者颇多，因而活血化瘀是治疗冠心病的重要法则，但并非冠心病皆因瘀所致，动辄活血化瘀，以偏概念。四、瘀血4、诊断要点凡具冠心病心绞痛的症状，又有舌暗脉涩者，即可诊为血瘀。中医俗有“见痰休治痰，见血休治血”之说，重在祛除致瘀之因，但毕竞血已瘀，故治本之时，恒加活血化瘀之品，标本兼顾。四、瘀血例一、叶某，男，50岁，广西04年5月19日初诊，胸背疼而憋闷，稍动即痛，诊为冠心病，陈旧性心梗已三年余。素有高血压，170/100mmHg左右，药物控制在130/90mmHg左右。左前降支近中、远呈弥漫性狭窄，迴旋支中段弥漫狭窄，右冠近端闭塞，可见少量自身桥血流。心电图示，下壁心梗。建议手术搭桥，本人未同意，来石租屋诊治。脉沉弦拘滞，舌暗红齿痕证属：寒凝血瘀法宜：温阳活血四、瘀血方取：乌头赤石脂丸加味炙川乌12g桂枝10g 川芎8g 炮附子18g细辛5g 乳没各10g干姜6g 生蒲黄12g水蛭10g 川椒5g 桃仁12g 元胡15g04年6月25日：上方附子加至30g，川乌加至15g，共服54剂，胸背痛仍每日发作，但较前减轻。西药已全停，心电图恢复正常，血压正常。04年8月20日，已服药3个月，共90剂，可步行10～20里，偶有胸痛，血压130/90,心电图正常，脉弦数略拘，带药回家。四、瘀血[按]冠脉广泛狭窄闭塞，伴高血压，病情较重。因脉沉弦拘滞，诊为寒凝血瘀，始终以温阳活血为治。在停用全部西药后仍可取得显著缓解，因未再做心血管造影，难以判断冠脉状况，但从症、脉、血压、心电来看，有显著好转。因寒凝解，脉得舒缓，血脉得以畅达，故诸症得以改善。此例虽值盛夏，仍用大量辛热之品，未见不良反应。因很长时间都呈现阴寒之脉，所以一直采用温阳法治之。是否附子用量再大一些会更好？是否乌附量一直加到出现暝眩状为最佳剂量？不好把握，尚须探讨，敬俟明者。四、瘀血例二、贺某，女，70岁，保定04年4月23日初诊：胸闷痛、心动悸、脘腹满、出虚汗；左手麻，小指及无名指著；骶及双下肢痛，膝著。诊为高血压、冠心病。血压160/100mmHg。脉弦且硬，尺不足。舌绛苔少。证属：肝风内动，血行瘀泣法宜：平肝息风，活血化瘀四、瘀血方以三甲复脉合血府逐瘀加减生龙牡18g 生白芍15g 丹皮10g 蜈蚣15条生石决明18g山茱萸15g 桃仁12g 全虫10g炙鳖甲18g 干地黄15g 生蒲黄10g 夏枯草15g败黾板18g 怀牛膝10g 嘱：停服西药04年7月1日：上方加减，共服56剂，已无何不适。BP：135/70mmHg。心电图（-）。停药。[按]脉弦而硬，乃肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢化风，兼瘀血停滞。肝风走窜而胸痛肢麻；阴虚阳动而多汗。予滋肝肾平肝息风，活血化瘀，历三月而愈。四、瘀血例三、张某，男，58岁90年4月20日初诊：诊为冠心病心绞痛，下壁缺血。胸痛闷、胃脘痛频作，心悸、短气，不能仰卧及左侧卧，走路及食后均痛著，痛则气从下上，攻冲致胸脘、后头。始缘弩伤。脉弦细缓尺沉，舌淡暗苔白，面色暗滞。证属：阳虚血瘀法宜：温阳活血通经四、瘀血方宗：桂枝附子汤合血府逐瘀汤加减桂枝15g 桔梗9g 川芎8g 炒五灵脂12g炮附子15g柴胡8g 桃仁12g生蒲黄10g炙甘草8g当归12g 赤药10g元胡10g90年10月14日，上方加减，共服90剂，心电图已恢复正常，胸痛著减未已，已可骑自行车转悠。上方继服。四、瘀血[按]阳虚，血行凝泣，阻痹心脉而胸痛、心悸。气上冲者，乃下焦阴寒，厥气上逆，重用桂枝伐肾气，取桂枝加桂汤之意。因阳虚寒逆，去芍药之酸敛阴柔，加附子，温振阳气，合血府逐瘀汤以活血通经。《金匮》“肝着，其人常欲蹈其胸上”，即血瘀所致，方用旋复花汤和血通阳。《医林改错》血府逐瘀汤所治之胸痛、胸不任物、胸任重物，与肝着同，亦活血化瘀为治。此例用血府逐瘀汤，即本此意。四、瘀血例四、赵某，女，67岁04年7月30日初诊：患冠心病心绞痛，干燥综合症。两月前因急性心梗入院抢救转安。现心中空悬，气短，口干，无泪，下身无汗，不欲食，强食则吐。畏寒，虽已暑天，犹着秋裤，在家穿拖鞋则足如冒风。脉弦细滑无力，舌干绛无苔。证属：阳虚，血运不畅法宜：温阳活血四、瘀血桂枝9g 干姜5g 炙百合15g 炮附子12g炙草8g 党参12g 白芍10g 生蒲黄10g04年9月7日：上方加减，共服42剂。心悬、气短、畏寒、食欲，均较前好转，口干亦减。尚感头晕，腿软无力，寐差，每夜均睡4小时脉转数而显涌，按之虚，左尺涌著且覆。舌干绛，中有少许黄苔。依脉所见，阳已升动，药不宜过刚，当刚柔相济。四、瘀血桂枝9g 干地黄12g 生蒲黄10g 炮附子9g炙百合15g 生龙牡18g 白芍15g 寸冬9g炒枣仁40g 山萸15g 沙参18g 内金15g04年11月26日：上方共服42剂，症著减未已。ECG：T：L倒。ST：V2-3抬高。V3-5呈QS型又取七剂，未再来诊。四、瘀血[按]始心悬、畏寒、脉弦细无力，乃少阴证，扶阳当为正途。然少阴病有寒化、热化两途。9月6日脉转数而涌，左尺呈覆脉，乃阴虚阳浮之象，故增养阴敛潜之品，使刚柔相济，相得益彰。山茱萸酸敛补肝，《别录》云：“强阴益精，安五脏，通九窍”。《雷公炮炙论》曰：“壮元气，秘精。”《本草备要》谓其“补肝肾，健精气，强阴助阳，安五脏，通九窍。”张锡纯称其“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。少阴寒证，本当用姜附扶阳，何时配用山萸？当寸或尺，或三部脉皆有升浮之势时，此时用姜附，当配以山萸，敛其浮动之阳，或加龙牡以潜镇，防其阳越。若脉沉微细欲绝，此时用药宜刚以回阳为务，不宜再加酸敛以碍阳复。四、瘀血舌干绛无苔，肝肾阴虚之象。然脉按之无力，此等脉象，乃阳虚之脉，吾以脉解舌。既为阳虚之证，则舌亦非阴虚之舌，乃因阳虚气化不利，津液不敷，致舌光绛无苔，当温阳化气，阳气布，阴方敷，故见此舌，亦以姜附温阳。此案合并干燥综合症，口干咽干，甚至肌肤诸窍皆干，颇似阴虚之象，然吾以脉解症。脉沉取无力，乃阳虚之象，则此诸干，乃阳虚气化不利所致，亦当予扶阳。因脉可定性，故辨证以脉为重。这种以脉为重心的辨证方法，称为平脉辨证。四、瘀血例五、罗某，男，75岁04年12月17日诊：出院诊断：94年脑梗、95年心梗、高血压Ⅲ期、糖尿病、慢支。服养心丸、丹参滴丸、丽珠心乐、消心痛、尼群地平，二甲双胍、格列必泰等药。血压155/98mmHg。胸骨左侧憋闷、疼痛，口干，夜尿频。脉沉滑数有力。舌暗红，苔根白干。证属：痰热夹瘀法宜：清热化痰活血四、瘀血方宗：升降散合小陷胸汤、血府逐瘀汤加减僵蚕12g 蝉蜕6g 姜黄10g 连翘15g黄连10g 半夏12g 瓜蒌18g 枳实9g胆星10g 天竺黄12g 菖蒲9g 丹参18g生蒲黄10g赤芍12g 桃仁12g嘱停西药，降糖药继服。05年1月7日：上方共服14剂。脉症如前，出现阵发眩晕，半分钟后缓解，此痰热化风，肝风内旋，故予