2022年度新疆维吾尔自治区科技企业孵化器绩效评价自评报告、审查推荐表

附件12022年度新疆维吾尔自治区科技企业孵化器绩效评价自评报告孵化器名称：运营主体名称：（公章）通讯地址：联系人：联系电话：2022年月日新疆维吾尔自治区科学技术厅制二O二二年

单位法定代表人信用承诺书本人作为单位的法定代表人，特此承诺：本评价报告的编制是本单位在认真阅读理解《自治区科技企业孵化器管理办法》（新科规〔2020〕1号）》基础上，按程序和规定编制的。本单位充分认识到，保证评价报告内容的真实是本单位的责任和义务。本单位确认评价报告的各项内容均真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：取消本单位绩效评价的资格；将本单位记入不良科技信用记录，并接受相应处理；应当由本单位承担的其它相关法律责任。法定代表人（签字）：单位（公章）年月日

一、孵化器基本情况孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码统一社会信用代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□通讯地址邮编孵化器法人性质□1.事业法人2.企业法人3.社会法人4.民办非企业法人5.其他如法人性质是1，请选择以下具体类别£1.全额拨款事业单位2.差额拨款事业单位3.自收自支事业单位如法人性质是2，请选择企业登记注册类型£££内资110国有120集体130股份合作141国有联营142集体联营143国有与集体联营149其他联营151国有独资公司159其他有限责任公司160股份有限公司171私营独资172私营合伙173私营有限责任公司174私营股份有限公司190其他港澳台商投资210与港澳台商合资经营220与港澳台商合作经营230港澳台商独资240港澳台商投资股份有限公司290其他港澳台投资外商投资310中外合资经营320中外合作经营330外资企业340外商投资股份有限公司340其他外商投资如法人性质是5，请说明______成立时间年月日孵化器级别国家级/自治区级孵化器是否在自治区级及以上高新区内□1.是2.否如是，请选取高新区名称是否建立海外孵化基地□1.是2.否孵化器负责人负责人联系电话负责人性别□1.男2.女孵化器类型□1.综合孵化器2.专业孵化器，如是2，请选择专业领域□（最多选三项）1.电子信息2.先进制造3.航空航天4.现代交通5.生物医药与医疗器6.新材料7.新能源与节能8.环境保护9.地球、空间与海洋10.核应用技术11.现代农业12.文化创意13.其他，请填写指标名称计量单位数量二、孵化器投资构成——财政投资千元企业投资千元社会组织投资千元其他投资千元三、孵化器收入来源——孵化器总收入千元其中：综合服务收入千元房租及物业收入千元投资收入千元其它收入千元净利润千元获得各级财政资助额千元其中：获得国家财政资助额千元四、孵化器使用面积——孵化器使用总面积平方米其中：办公用房平方米在孵企业用房平方米公共服务用房平方米其它面积平方米五、孵化器管理人员概况——管理机构从业人员人其中：大专以上人员人接受专业培训人数人——对在孵企业培训人次开展创新创业活动场次创业导师的数量创业导师对接企业的数量七、孵化器运行管理——土地增值税所得税孵化器的运营成本千元其中：人员费用千元场地费用千元管理费用千元其他费用千元纳税额千元孵化器获得省级以上各级政府部门支持的各类项目和荣誉的数量————个个个个个个———在孵企业销售额平均增长率(四)在孵企业获知识产权情况————孵化器内在孵企业与国内外高校、科研院所开展产学研合作的次数获得省级以上政府部门支持的项目和荣誉的在孵企业数孵化器中获得市级以上人才计划和海外高层次人才创办企业数量（六）在孵企业投融资概况——孵化器孵化基金总额千元当年获得孵化基金投资的在孵企业数量个在孵企业累计获得风险投资额千元其中：当年获得额千元累计获得投融资的企业数量个其中：当年获得投融资的企业数量个——个个个个个个二、定性评价指标1.基本情况（500字以内）包括：运营主体基本情况，场地使用情况，运营管理团队情况2.体制机制及运营模式（300字以内）3.推进“互联网+创新创业”，带动区域创新创业情况（800字以内）4.2022年孵化器公共技术服务平台建设及开展技术服务情况（500字以内）5.2022年孵化器构建“众创空间—科技企业孵化器—加速器”建设方面的工作以及促进区域经济转型升级、实体经济发展、科技成果转化方面的作用及成效（1000字以内）6.2022年孵化器开展的创业导师、创业投融资、创新创业活动等特色工作情况（1000字以内）7.2022年度2～3个成功孵化案例（1500字以内）附件：营业执照孵化器孵化场地的产权证明（或租赁合同）3.孵化资金使用案例证明（如：投资协议、银行进账单等证明材料）4.年度创业导师活动记录5.孵化器开展创业教育培训、创新创业活动、项目路演、企业沙龙等活动记录6.孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）为在孵企业提供服务情况记录7.在孵企业汇总表及在孵企业营业执照8.毕业情况汇总表及毕业企业毕业证书9.其他证明材料附件2审查推荐表填报单位本自评报告中部分