三级中医医院评审详细介绍三甲中医院评审

三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（4分）查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医约特色优势的措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。41.2围绕医院中长期发展规划1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战制定医院年度工作计划，有发略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始4

挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（16分）药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。资料，扣2分。1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。41.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。41.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣2分。41.3医院管理体系中建立引导发挥中医约特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医约特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（12分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有美人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣2分；已制定，未实施，扣2分。4★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣2分。41.3.3医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。4

1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（8分）★1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医约，作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工彳计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。41.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣2分；未开展人员交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。4第二章队伍建设（90分）说明：1,对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求》60%评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%,低于标准（60%1.6个百分点，则扣2分。（下同）.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间》100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间》100学时的人数，分母为护理人员总数。.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行《关于中医医院突出中医约特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。（46分）★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例》60%中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例v60%本年度临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅上年度和本年度人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例v60%但本年度招聘非中医类别执业医师，不得分；每彳氐于标准1个百分点，扣1分。72.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例》60%查阅本年度人事档案及相关证明材料。每彳氐于标准1个百分点，扣1分。72.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间》100学时）的比例》70%每彳氐于标准1个百分点，扣1分。72.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），每个临床科室小符H要求，扣1分。7

中医类别执业医师占执业医师总人数比例＞60%同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例》60%每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。现场访谈相关人员对中医约政策、规章制度等的了解程度。每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。32.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例》60%查阅上年度人事档案及相关证明材料。每彳氐于标准5个百分点，扣1分。32.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医约专业培训两年以上的比例》60%每彳氐于标准1个百分点，扣1分。52.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备局级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。42.2建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范；对其他卫生专业技术人员的考核、评价应有中医药的内容和要求，并建立专业技术档案。（4分）查阅评审前3年相关资料，抽查3名卫生技术人员（含1名中医类别执业医师、1名护士和1名其他医技人员）的个人技术考评档案。未制定中医药专业技术人员管理规范或对其他卫生专业技术人员考核、评价无中医约的内谷和要求，不得分；未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。4

2.3制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）2.3.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。52.3.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医约人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。52.3.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3分。52.3.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。52.4认真开展医师定期考核工作，积极开展中医约继续教育与培训。（20分）2.4.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣3分。42.4.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资料，并抽查3名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。42.4.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。42.4.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%查阅上年度相关资料。每彳氐于标准5个百分点，扣1分。42.4.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训笄考核。查阅相关资料，现场考核非中医类别执业医师5人（含1名口腔或公共卫生类别执业医师）。未开展培训，不得分；未考核，扣2分；现场考核不符合要求，每人扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。4第三章临床科室建设（160分）说明：.对3,1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。对3.1.2科室名称检查时，科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。3,对3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科备选科室）和急诊科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。4,对3,3,1-3.3,4和3.4项进行检查评估时，由专家在非重点专科临床科室中随机抽取2个临床科室进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。对3,3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。5.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。6,对3.7,检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为国家中医药管理局已印发建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。7,中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考《中医诊疗设备评估选型推荐品目（2011版）》（国中医药力医政发〔2012〕2号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。8,中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。9,对3,9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室实地考查。.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。

评价指标评价方法评分细则分值3.1按照有美规定，合理设置临床科室，科室命名符合《国家中医药管埋局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。（20分）3.1.1临床科室》15个（内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、预防保健科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室》7个（药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相）立的临床功能检查室）。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。10★3.1.2医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。实地考查。医院名称不规范，扣5分；科室名称不规范，每1科室扣4分。103.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣1分。33.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。4

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用约要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1分。33.3制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医约特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方家，诊疗方杀基本要素畀全，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色。查阅3个病种诊疗方家及其他相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗力家，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。43.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握/、全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。43.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运仃或归档病历（原则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。4

3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估/、到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。43.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医约治疗。查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方杀，扣2分；每少1个常见病种于术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医约治疗，每份病历扣0.5分43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅1个病种的相关资料。未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。33.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握/、全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。73.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。33.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。23.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）»,中药3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。43.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不Tk,每份病历扣0.5分。53.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不Tk,每份病历扣0.5分。5

处方格式及书写符合相关规定。（25分）3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。33.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。抽查近1年20张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。33.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。实地考查，并抽查3份住院电子病历。未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统小符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符H要求，每份病历扣1分。53.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证小正确，每份病历扣0.5分。43.6.2门诊用药合埋配伍，符合联合用约原则。抽查近1年20张中成药处方。无病名诊断、证候诊断，用药不合埋（不合理配伍，不符合联合用约原则），每张处方扣0.2分。43.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。23.7中医类别执业医师掌握中医基础埋论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10分）现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。103.8按有美要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达13类，每少一类，扣2分；设备未使用，每种扣2分。103.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（10分）3.9.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）＞60种。查阅本年度中医诊疗技术项目清单。每少1项，扣1分。2

★3.9.2米用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例》10%查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每彳氐于标准1个百分点，扣0.5分。43.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的70%门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查3个病区。病区未设立中医综合治疗室，扣3分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。43.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂》30种。查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。5★3.10.2门诊处方乜中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例》60%中药饮片处方占门诊处方总数的比例》30%查阅上年度的统计资料，并抽查核实。每彳氐于标准1个百分点，每个指标扣1分。73.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例＞50%每彳氐于标准1个百分点，扣0.5分。3第四章重点专科建设（100分）说明：.检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。.除评价指标4.1.1之外，对每家医院的2个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。.对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。.辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。.具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。.中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。.区域外患者是指户籍或常住地不在本省市的患者。评价指标评价方法评分细则分值4.1省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（25分）4.1.1省级以上中医重点专科（专病）》3个，至少有1个国家级中医重点专科。查阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。34.1.2专科床位数（不含加床）＞30张。专科床位数v30张，每低10%扣1分。34.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分。34.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例》70%专科学术带头人在省级以上学术团体任职。查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例，每彳氐于标准5个百分点，扣0.5分；学术带头人不符合要求，扣1分。34.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2分。54.1.6中医治疗率》60%优势病种中医治疗率》70%查阅上年度统计资料。中医治疗率V60%扣1分；优势病种中医治疗率V70%每个病种扣1分。2

4.1.7采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效。查阅评审前3年相关资料。无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。24.1.8专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计资料。门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。24.1.9区域外住院患者比例》30%。查阅上年度统计资料。比例V30%,不得分。24.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医约特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（13分）4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。24.2.2制定年度重点专科工作计划。查阅评审前3年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。24.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。34.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势小明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。34.2.5研究课题注重解决优势病种中医治疗难点。查阅相关资料。研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。34.3.制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（25分）★4.3.1研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方家，诊疗方希基本要素齐全，并在国豕中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方杀，每少一个病种，扣3分；中医诊疗方某未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映/、充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医5

药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。4.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握/、全面，每人扣1分。5★4.3.3诊疗方某在临床中得到应用。抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣0.5分。54.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价/、到位，每个病历扣0.5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。54.3.5分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。54.4.推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径和诊疗方案。（12分）4.4.1实施中医临床路径，并制定实施方案。查阅1个病种的相关资料。未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。24.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握/、全面，每人扣1分。54.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份执行路径病历。未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。3

4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。24.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（10分）4.5.1后本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。24.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分，掌握/、全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。34.5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性2份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣1分；未在病历中体现，每份扣0.5分。24.5.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。查阅相关资料。未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。24.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。查阅相关资料。未开展收集与整理工作，不得分。14.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（10分）4.6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分。34.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣2分。44.6.3临床应用的专科中药制剂品种》3种。查阅相关资料。少于3个品种，每少一种，扣1分。24.6.4制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣0.5分。14.7建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科4.7.1建立重点专科研究室，开有负责人与相应专兼职研究队伍。查阅相关资料，并现场考查。九研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；尢专兼职研究队伍，扣1分。2

研究工作。（5分）4.7.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。24.7.3有以提高中医临床疗效为核心的2—3个稳定的研究方向，不断深化临床研究。研究方向与提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向。稳定,扣0.5分。1第五章中药药事管理（80分）说明：.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。9.如医院无医疗机构之间的中药制剂调剂使用，5.7.2的分数调至5.7.1,5.7.1评分细则中“配制记录不完善，扣1分”改为“扣2分”。评价指标评价方法评分细则分值5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）查阅评审前3年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。25.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（22分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考查。每少设置1个部门（组），扣0.5分。35.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药房距各种污染源较近，扣0.5分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。2

5.2.3中药饮片调剂室面积》100平方米；中成药调剂室面积〉60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；中成约调剂室面积低/60平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。55.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。25.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。15.2.6中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明资料。不符合要求，不得分。25.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格）。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明资料。不符合要求，每人扣1分。55.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。查阅审查前2年相关资料。无培训制度和计划，不得分；有培训计戈L未实施，扣1分。25.3严格执行《中药饮片管理规范》。（18分）5.3.1建立中药饮片米购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。查阅相关资料（如供应商资质档案、中约入库清单、评估记录等）。无中药米购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制J受不完善，扣1分；评估记录不完整，扣1分。3

5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。查阅上年度中药饮片米购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣1分；记录不完整，扣1分。35.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。查阅相关资料，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。35.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。25.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%每剂重量误差应在土5%A内。查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20齐I」。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。55.3.6具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。查阅相关资料，并实地考查。设备不齐全，能力不具备，不得分。2★5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（5分）查阅相关资料，并实地考查。小包装中药饮片少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但临床未使用，扣3分。55.5严格执行《医疗机构中药即药室管理规范》。（15分）5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。4

5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。25.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。35.5.4期药室面积与本单位的业务规模（即药工作量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。15.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣0.5分。35.5.6能提供中药急煎服务。查阅相关资料。不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，不得分。25.6严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。（3分）现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。35.7加强医疗机构中药制剂管理。（3分）5.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。查阅相关资料，并实地考查。无配制记录或有委托加工但委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣1分。25.7.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。查阅相关资料。中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。15.8配备临床药师，参与中药药物治疗，促进安全与合理用约。（12分）5.8.1医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比,0.6。提供中药咨询服务，促进中药合理使用。查阅相关资料，并实地考查。临床药师数量配备不足，每少1人，扣1分；无中药咨询囱口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。3

5.8.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查3份病历。无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。35.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用约指导等行为。查看评审前3年相关资料。未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣2分。45.8.4对患者开展中药及中药合埋用药知识宣传与教育。查看评审前3年相关资料。未开展宣传与教育，不得分。2

第六章中医护理（60分）说明：1.护士掌握本科常见病中医护理常规，按照《中医护理常规技术操作规程》进行考核。如《中医护理常规技术操作规程》中无本科室常见病的中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核。评价指标评价方法评分细则分值6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（20分）6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。查阅相关资料并抽查2项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。26.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责/、明确，每人扣0.5分。26.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比仞^达到0.4:1的要求。实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。46.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现/、同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各3份。无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。3★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查3个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。36.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。26.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。查阅相关资料。无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。2

6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。26.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（20分）6.2.1制定中医护理常规并组织实施。现场抽查3个病区的相关资料。中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。66.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。抽查2个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名X。未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。86.2.3在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。抽查3份运行病历，并实地考查。一未体现辨证施护内容，每份扣2分；中医护理与辨证不一致，每份扣1分。66.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。抽查2名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3分，护士未掌握，扣2分；掌握/、全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。56.3.2护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分90—95分，每人扣1分；85—89分，每人扣3分；低于85分，每人扣5分。106.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健」康指导。抽查2名护士现场考核。护士不能提供具启邛医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）5

第七章文化建设（60分）评价指标评价方法评分细则分值7.1医院重视中医院文化建设。（6分）7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。查阅相关资料。无相关会议记录，不得分。37.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。37.2医院价值观念体系体现中医药义化。（12分）7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观O查阅相关资料，并实地考查。无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制7E过程中，扣2分；体现小充分，扣1.5分。37.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医约服务的总体定位。无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制7E过程中，扣2分；体现小充分，扣1.5分。37.2.3院歌体现中医医院的宗旨。无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。37.2.4院训体现中医医院的宗旨。无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。37.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分）7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。现场考核3名中医类别执业医师。诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。67.3.2医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。医院员工言语仪表小规范，每人扣1分。3

7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。查阅相关资料。无特定礼仪，不得分。37.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。查阅相关资料。未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。47.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。查阅相关资料。未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。37.4参照《中医医院环境形象范例》，开展中医医院环境形象体系建设。（23分）7.4.1庭院建设体现中医药文化。实地考查。庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现/、充分，扣2分。3★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医约知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医约特色相结合。未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，扣2分。15★7.4.3中药候药区宣传中医药相关知识。未宣传，不得分；/、充分，扣3分。5

第八章预防保健（60分）说明：1.中医预防保健服务效果评价工作指各单位结合实际工作，开展中医预防保健服务效果评价研究、资料收集等工作，如开展服务人群健康情况改善、服务满意度评价、评价指标体系构建等。评价指标评价方法评分细则分值8.1为发展中医预防保健服务提供支撑。（10分）8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。查阅相关资料。医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展中医预防保健服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣3分。58.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。医院未制定开展中医预防保健服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣2分；部分落实，每项扣1分。58.2按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》，合理设置和建设中医预防保健服务平台。（23分）★8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。查阅相关资料，实地考查。无中医预防保健服务提供平台，无明确区域划分，或区域不足4个，不得分。5★8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员》70%其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。查阅本年度人事档案及相关证明材料。医护人员配备不足6人，或中医类别人员V70%或无副主任专业技术职务任职资格的医师，不得分。68.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。配置健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健等设备。查阅科室设备清单，并实地考查。未配备健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健长等设备，每少一项，扣1分。68.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。查阅相关资料。检查无工作制度，扣2分；无服务规范，扣2分；无技术操作规范，扣2分；各6

类制度、规范不全，每项扣1分。8.3按照《中医特色健康保障一服务模式服务基本规范（试行）》规范提供中医预防保健服务。（16分）8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。查阅评审前3年相关材料，并实地考查。未提供服务，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。38.3.2建立健康管理数据库。未建立数据库，不得分；不能提供原始材料，扣2分。48.3.3开展中医体检和评估。未开展中医体检和评估，不得分；中医体检和评估/、到位，扣1分。38.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方*b预等）。未提供中医十预服务，不得分；服务不到位，扣2分。38.3.5开展中医预防保健服务效果评估（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）。未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣2分。38.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范。（11分）8.4.1积极应用中医预防保健技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮疹等）＞5项。查阅相关资料，并实地考查。未开展，不得分；V5项，每少1项，扣1分。68.4.2技术应用符合相关规范。查阅相关资料，并实地考查。技术应用/、规范，每项扣1分。5

第二部分综合服务能力（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）、医院设置、功能和任务（5分）评审指标评审方法评审细则分值1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在A位。查阅相关资料。未体现公益性，不得分。11.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。未参加并完成各级卫生、中医药管埋部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。11.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。1★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实际开放床位数均A400张，科室设置、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。（2分）查阅相关资料。不符合要求，不得分。2

、医院服务（15分）评审指标评审方法评审细则分值1.2.1医院用改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。查阅相关资料，并实地考查。诊疗环境小符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。21.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。查阅相关资料，并实地考查。未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。31.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。实地考查。秩序混乱，每处扣0.5分。21.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。查阅相关资料。未呈下降趋势，扣1分。11.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分）★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，洛实首诊负责制，及时救治急危重症患者。查阅相关资料，并实地考查。无检诊、分诊制度，或首诊负责制未洛实，或急危重症患者沫得到及时救治，不得分。11.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。未实施急诊分区救治，扣0.5分；未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。1

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。查阅相关资料。未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。11.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。查阅相关资料，并实地考查。未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。0.51.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。查阅相关资料。无制度或，不得分；制度不完善，扣0.3分。0.51.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。查阅相关资料，并实地考查。未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。11.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（2分）实地考查。不能提供相关服务，每项扣1分。2三、应急管理（8分）评审指标评审方法评审细则分值1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分）查阅相关资料。无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。1

1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行《天十在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求，承担哭发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。查阅相关资料。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。11.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班后应急管埋的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急，作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。11.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第f任人。查阅相关资料。无应急工作领导小组，不得分；院长不是第f任人，扣0.3分。0.51.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。0.51.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责/、明确，扣0.5分。11.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）查阅相关资料。无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。11.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（21.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能查阅相关资料，并访谈3名医务人员。无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，/、掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。1.5

1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。0.5四、临床医学教育（6分）评审指标评审方法评审细则分值1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分）查阅相关资料，并实地考查。师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。21.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分）查阅相关资料。未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。21.4.3承担住院医师规范化培训和县级医院中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分）查阅相关资料。未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。11.4.4开展中医药继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持，每年承担省级以上继续教育项目》5项。（1分）查阅相关资料。无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分；每年承担省级以上继续教育项目V5项，每少一项扣0.2分。1五、科研及其成果推广（6分）

评审指标评审方法评审细则分值1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）查阅评审前3年相关资料，并实地考查。无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。21.5.2承担各级各类中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分）1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。查阅评审前3年相关资料。未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。1.51.5.2.2医院配套经费到位率〉90%以年终财务报表数据为准）。配套经费到位率V90%不得分。0.51.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（1分）查阅相关资料。无激励政策，不得分；医院无自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。11.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（1分）查阅相关资料。未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.5分。1注：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

第二章患者安全（30分）说明：.3.1访谈提纲：检验、医学影像、心电图等相关人员对本实验室/部门有“危急值”的检验项目及内容知晓情况，出现“危急值”报告追踪流程;护士接到相关部门报告后复核确认及报告流程；医生发现（信息系统提示）或接到“危急值”后追踪与处置情况。评价指标评价方法评分细则分值2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。3★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。32.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或尢交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。32.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。未使用“腕带”，每人扣1分。22.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）★2.2.1建立手木安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。32.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平囿部位（脊柱）的手木时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，查阅相关资料，访谈2名小同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。3

制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分。32.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统小符合要求，扣1分。32.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分。22.4防范与减少患者跌倒