流行性出血热讲义课件

概念：EHF------HFRS(肾综合症出血热)

流行性出血热(EHF)，又名肾综合征出血热(HFRS)，属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。病理:全身小血管广泛损害三大组成：发热＋出血＋肾损。典型病例5期经过本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。概念：EHF------HFRS(肾综合症出血热)

流行性出1病原学

病原学

2

病原学

流行性出血热病毒：属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80—115nm。其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S。其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)；M基因编码膜蛋白，是一种糖蛋白；L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。

病原学

流行性出血热病毒：属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单3病原学EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37℃和pH5．0以下易灭活，56℃30分钟和100℃1分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等均敏感。病原学EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37℃和pH5．4汉坦病毒的血清分型血清型致病情况宿主动物流行地区Ⅰ型汉滩病毒重型黑线姬鼠

中国、韩国Ⅱ型汉城病毒中型褐家鼠

中国、韩国、大白鼠日本Ⅲ型普马拉病毒轻型棕背平欧洲、俄国Ⅳ型希望山病毒未明草原田鼠美国贝尔格莱德病毒重型黄颈姬鼠南斯拉夫泰国病毒未明泰国索托帕拉雅病毒未明棉鼠印度辛诺柏病毒重型鹿鼠美国汉坦病毒的血清分型血清型致病情况5汉坦病毒的血清分型汉坦病毒肺综合征∶辛诺柏病毒、长沼病毒、黑渠巷病毒、纽约病毒汉坦病毒的血清分型汉坦病毒肺综合征∶6

流行病学

流行病学

7①肾髓质极度充血、出血；2、两种类型，两个季节：野鼠型、夏季与冬春季周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。⒈尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。发热期、低血压休克期和少尿期三期重叠：严重2011年报告病例地区分布潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。三个症状：头痛、腰痛、眼眶痛。轻型越期，而重型重叠。索托帕拉雅病毒未明棉鼠印度0，静滴，持续5—7日，或/和干扰素300万μ/d，肌注，每12小时一次，共4次。④DIC和继发性纤溶亢进。辛诺柏病毒重型鹿鼠美国治疗原则：补充营养，逐步恢复工作。中毒症状无轻较重严重⒋预防DIC予低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%。可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭。①临床上患者有病毒血症期，②不同血清型的病毒致病性不同③患者血管内皮细胞内可检出EHF抗原;④体外试验证实病毒可造成直接损害。流行病学

宿主、传染源：黑线姬鼠和褐家鼠是主要传染源。人传人罕见，尚未有人间水平传播的报道。垂直传播？（在流产胎儿的心、肺、肾组织中曾发现有该病毒）。

传播途径（5个）直接接触、呼吸道传播、消化道传播、垂直传播、虫媒传播直接接触：在我国认为此是主要传播途径。流行特征：地区性（世界范围：亚、欧、非;中国：除青海、新疆外）季节性（11－1，5－7）人群分布（男青民）（直观法.图表）易感性：普感、隐2.5％－4.3％①肾髓质极度充血、出血；流行病学宿主、传染源：黑线姬鼠8㈠宿主动物与传染源

有广泛的动物宿主，已发现约170多种，我国有67种，大多为偶然感染。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。㈠宿主动物与传染源有广泛的动物宿主，已发现约170多种，9㈡传播途径

1.动物传播为主要传播途经(1)．呼吸道传播通过气溶胶经呼吸道而感染。(2)．消化道传播进食被鼠排泄物所污染的食物和水。(3)．接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。2．母婴传播病毒可经胎盘感染胎儿。3．虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。㈡传播途径1.动物传播为主要传播途经10

㈢流行特征

⒈地区性主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。⒉季节性全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月—1月份为高峰，5—7月为小高峰。家鼠型3—5月为高峰。

㈢流行特征

⒈地区性主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。112000-2011年甲乙类传染病发病顺位2000-2011年甲乙类传染病发病顺位122004-2011年甲乙类传染病死亡顺位2004-2011年甲乙类传染病死亡顺位13出血热：1991~2011年全国疫情出血热：1991~2011年全国疫情142011年报告病例地区分布

陕西2669

黑龙江1572

辽宁984

山东961

吉林678

湖南639

浙江547

江西535

河北513

广东3352011年报告病例地区分布

陕西2669

黑龙江157215㈢流行特征3.周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。4.疫区流行类型根据宿主动物种类的不同可分为∶①姬鼠型疫区；②家鼠型疫区；③混合型疫区；④平鼠型疫区；⑤田鼠型疫区。㈢流行特征3.周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数16㈣易感性

人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。本病隐性感染率低，野鼠型为1%—4%，家鼠型为5%—16%。病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。㈣易感性人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病17发病机制与病理解剖

发病机制与病理解剖18(四)凝血功能及其他检查PCR：EHFV-RNA每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500—700m1。可用PCR法检测血清中病毒的RNA。⒊各种细胞因子和介质的作用3．虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80—115nm。③尿毒症所致需透析治疗。⒉中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注射。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。野鼠型11月—1月份为高峰，5—7月为小高峰。三个特征：面红、眼红、前胸红3、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱(654—2)、阿拉明、酚妥拉明等。2．母婴传播病毒可经胎盘感染胎儿。皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑⒉出血①血管壁的损伤；如白细胞介素1(IL—1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。㈠发病机理机理未明：1.病毒直接作用2.免疫作用：III变态反应、I、II、IV、细胞因子、介质－－细胞变形、坏死、器官功能障碍。休克：原发性

少尿期

继发性出血：①血管壁损伤；②血小板减少和功能障碍；③肝素样物质增加；④DIC和继发性纤溶亢进。急性肾功损害：①肾血管损伤；②肾小球微血栓形成；③肾小管上皮细胞损伤。(四)凝血功能及其他检查㈠发病机理机理未明：19㈠发病机制⒈病毒直接作用①临床上患者有病毒血症期，②不同血清型的病毒致病性不同③患者血管内皮细胞内可检出EHF抗原;④体外试验证实病毒可造成直接损害。病毒损害血管内皮细胞，造成血管通透性增加。㈠发病机制⒈病毒直接作用20㈠发病机制⒉免疫作用免疫复合物引起损伤(Ⅲ型变态反应)：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。损害血管内皮细胞，引起休克和肾损。其他免疫应答：Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ型变态反应也在本病发病中起重要作用。㈠发病机制⒉免疫作用21㈠发病机制⒊各种细胞因子和介质的作用如白细胞介素1(IL—1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。㈠发病机制⒊各种细胞因子和介质的作用22

㈡：病理生理

⒈休克①血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克;②DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。③继发性休克主要是大出血、继发感染和水与电解质补充不足。⒉出血①血管壁的损伤；②血小板减少和功能障碍；③肝素类物质增加；④DIC。

㈡：病理生理

⒈休克①血管通透性增加，血浆外渗23

㈡：病理生理

⒊急性肾功能衰竭

①肾血流不足，②肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，③肾间质水肿和出血，④肾小球微血栓形成和缺血性坏死，⑤肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，⑥肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。

㈡：病理生理

⒊急性肾功能衰竭24㈢病理解剖⒈血管病变基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。⒉肾病变脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。⒊心脏病变肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。㈢病理解剖⒈血管病变基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉25㈢病理解剖⒋脑垂体及其他脏器病变脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。⒌免疫组化检查小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。㈢病理解剖⒋脑垂体及其他脏器病变脑垂体肿大，前叶显著充血26病理解剖以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛性水肿、变性和坏死为主

典型的病理特征（直观法）

①肾髓质极度充血、出血；②右心房内膜下出血；③腹膜后胶冻样水肿；④垂体前叶充血、出血、坏死。病理解剖以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛性水肿、变性27

临床表现

潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。

临床表现

潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见28高血压脑病和颅内出血等。透析指针：BUN>32mmol/L或>7.Ⅲ型普马拉病毒轻型棕背平欧洲、俄国可用PCR法检测血清中病毒的RNA。渗出水肿征越重，病情也越重。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kuss—maul深大呼吸，低血钠、高血钾。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。⑵高效利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量至100一300mg／次。讲课思路--实验室检查鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。和腔道出血大白鼠可造成实验室感染。Ⅲ型普马拉病毒轻型棕背平欧洲、俄国尿毒症水电介质失衡“三高”,症状：高血钾、高血容量、高氮质血症。脑水肿或颅内高压①头部冷敷；出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑③尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。⒉中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注射。放：放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）严重者可出现中毒性神经精神症状,如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。2011年全国报告发病/死亡前10位病种其他免疫应答：Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ型变态反应也在本病发病中起重要作用。泰国病毒未明泰国放：放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）3．虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。⑦PCR检测EHF病毒RNA。特异性抗体检测IgM、IgG：早期～恢复期效价升高4倍以上有诊断意义。放：放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）90mmHg70mmHg⒊各种细胞因子和介质的作用三个特征：面红、眼红、前胸红皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；3、三个流行特征：粮多、鼠多、病多。②血小板减少和功能障碍；轻型越期，而重型重叠。⒊各种细胞因子和介质的作用90mmHg70mmHg⒊改善中毒症状物理降温，忌用强烈发汗退热药，重者可给予地塞米松5—10mg/d静滴。血清型致病情况宿主动物流行地区急性肾功损害：①肾血管损伤；㈠发热期

⒈发热起病多急骤，发热39—40℃，以稽留热和弛张热多见。热程多数为3—7日，体温越高，热程越长，则病情越重。⒉全身中毒症状“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛及腹痛,腹痛剧烈者,易误诊为急腹症而手术.多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状,如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。高血压脑病和颅内出血等。严重者可出现中毒性神经精神症状,如29㈠发热期

⒊毛细血管损害⑴充血与出血皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌,眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。㈠发热期⒊毛细血管损害30㈠发热期⑵渗出与水肿表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂，重者如“金鱼眼”。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。4.肾损害主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等。㈠发热期⑵渗出与水肿表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结31概括临床特点

高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿概括临床特点高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒32

㈡低血压休克期

一般发生于4—6病日，在发热末期或热退同时出现血压下降，热退后病情反而加重是本病特点。持续时间数小时—6日，一般为1—3日。症状：①血压下降，脉搏加快；②可有意识障碍；③末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；④少尿或无尿。顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。

㈡低血压休克期

一般发生于4—6病日，在发热末期或热退33㈢少尿期

少尿期发生于5—8病日，持续时间2—5日，尿量少于500m1为少尿，少于50m1为无尿。⒈尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。㈢少尿期少尿期发生于5—8病日，持续时间2—5日，尿量少于34㈢少尿期2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kuss—maul深大呼吸，低血钠、高血钾。3、渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。4、高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。㈢少尿期2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kuss—ma35临床表现(2)少尿期:本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀释。少尿：<500ml/d；无尿：<50ml/d尿毒症水电介质失衡“三高”,症状：高血钾、高血容量、高氮质血症。本期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段

发热期、低血压休克期和少尿期三期重叠：

临床表现(2)少尿期:本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀36㈣多尿期

多在病程9—14日。持续时间1—14日，长者可达数月以上。分以下三期：①移行期：每日尿量由500mI增加至2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。②多尿早期：每日尿量超过2000m1。③多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。㈣多尿期多在病程9—14日。持续时间1—14日，长者可达数37㈤恢复期

尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1—3个月才能完全恢复。㈤恢复期尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复38临床分型

非典型

轻型

中型

重型体温38℃以下39℃以下39—40℃

＞40℃中毒症状无轻较重严重出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑和腔道出血渗出无轻或无明显球结膜水肿严重休克无无收缩压低于收缩压低于

90mmHg70mmHg尿蛋白土

+～++

++～++++++严重肾损无轻较重可见膜状物少尿无无有3天左右持续5日以内或无尿2日内临床分型39危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者：⒈难治性休克，⒉有重要脏器出血，⒊少尿超出5日或尿闭2日以上或BUN超出42．84mm01/L，⒋出现心力衰竭、肺水肿，⒌出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，⒍严重感染。危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者：40实验室检查

实验室检查41

讲课思路--实验室检查

血象：WBC、PLT尿：蛋白尿、膜状物生化：肝、肾、电解质免疫：特异性抗体检测PCR：EHFV-RNA其它：EKG、CXR

讲课思路--实验室检查

血象：WBC、PLT42（一）血常规检查①白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。②出现异型淋巴细胞。③血红蛋白和红细胞明显升高。④血小板减少。（一）血常规检查①白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可43⒌免疫组化检查小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80—115nm。出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑热程多数为3—7日，体温越高，热程越长，则病情越重。高血压脑病和颅内出血等。泰国病毒未明泰国辛诺柏病毒、长沼病毒、黑渠巷病毒、纽约病毒⒊改善中毒症状物理降温，忌用强烈发汗退热药，重者可给予地塞米松5—10mg/d静滴。粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。中毒症状无轻较重严重⒉纠正酸中毒可用5％碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力结果分次补充，或每次5ml／kg。CT颅脑检查有助于以上诊断。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%。讲课思路--实验室检查加强重点人群的健康教育工作，提高公众防护意识。②肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白（50-100mg静脉注射）。⒋出现心力衰竭、肺水肿，宿主、传染源：黑线姬鼠和褐家鼠是主要传染源。轻型越期，而重型重叠。⒈控制感染发病4日以内利巴韦林每日0.其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。⒈休克①血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克;（二）尿常规检查①蛋白尿，肾损早期，见尿必查。②尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。③尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。④管型和红细胞⒌免疫组化检查小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾44（三）血液生化检查血BUN和Cr升高，血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。（三）血液生化检查血BUN和Cr升高，45(四)凝血功能及其他检查DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。肝功能∶ALT升高，少数黄疸升高。心电图改变∶可心肌损害、传导阻滞。胸片∶可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。(四)凝血功能及其他检查DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降46（五）免疫学检查可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、G抗体。病毒抗原∶血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞。特异性抗体∶IgM1∶20阳性(确诊本病的主要方法)。IgG1∶40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。（五）免疫学检查可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以47

并发症

并发症

48

并发症

㈠腔道出血如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起继发性休克死亡。㈡中枢神经系统合并症包括脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有助于以上诊断。

并发症

㈠腔道出血49

并发症

㈢肺水肿常见于休克期和少尿期⒈成人呼吸窘迫综合征(ARDS)∶是由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%。⒉心衰性肺水肿∶由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。

并发症

㈢肺水肿常见于休克期和少尿期50并发症(四)继发性感染可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致。(五)重要脏器损伤可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭。并发症(四)继发性感染51

诊断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断

52讲课思路---诊断

流行病学史：

典型的三主征：发热、中毒症状；充血、出血、外渗体征；肾脏受损表现。

典型的五期经过:

实验室诊断1.

特异性抗体检测IgM、IgG：早期～恢复期效价升高4倍以上有诊断意义。2.

病毒分离尚未普及。可用PCR法检测血清中病毒的RNA。讲课思路---诊断流行病学史：53㈠诊断依据

⒈流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。⒉临床特征3大主症及5期经过。⒊实验室检查①WBC升高，②异型淋巴细胞出现，③血小板减少，④尿蛋白大量出现，⑤血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原，⑥血清中检出特异性IgM抗体。⑦PCR检测EHF病毒RNA。㈠诊断依据⒈流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。54鉴别诊断1、以发热为主症者：2、以休克为主症者：3、以出血为主症者：4、以肾损害为主症：5、以腹痛为主症：6、有类白血病血样者：鉴别诊断55

预后

预后

56病死率已由10％降为3％一5％。死因主要为尿毒症及严重并发症，如腔道大出血、心衰肺水肿、颅内出血及继发感染等。病死率已由10％降为3％一5％。572011年全国报告发病/死亡前10位病种出血热1.102011年全国报告发病/死亡前10位病种出血热1.1058“三早一就”（早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗），“把好三关”（休克、肾功能衰竭和出血）。治疗

“三早一就”（早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗），“把59治疗要点退热注意防休克；休克少尿防出血少尿期间防“三高”多尿注意补水电；整个病程防感染“三早一就”莫延迟治疗要点退热注意防休克；60(一)发热期

原则：抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。⒈控制感染发病4日以内利巴韦林每日0.8—1.0，静滴，持续5—7日，或/和干扰素300万μ/d，肌注，每12小时一次，共4次。⒉减轻外渗早期卧床休息。为降低血管通透性可给予路丁，维生素C等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水1000m1左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。也可予甘露醇125—250m1静滴，减轻外渗和组织水肿。(一)发热期原则：抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状和预防DI61(一)发热期

⒊改善中毒症状物理降温，忌用强烈发汗退热药，重者可给予地塞米松5—10mg/d静滴。⒋预防DIC予低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。DIC高凝状态时，予小剂量肝素抗凝。⒌其他免疫调节剂，如环磷酰胺等(一)发热期⒊改善中毒症状物理降温，忌用强烈发汗退热药62(二)低血压休克期

原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环。

⒈补充血容量一早二快三适量。争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合。以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白原则是“先晶后胶，晶3胶1，胶不过千”，不宜应用全血。(二)低血压休克期原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循63(二)低血压休克期

⒉纠正酸中毒可用5％碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力结果分次补充，或每次5ml／kg。3、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱(654—2)、阿拉明、酚妥拉明等。同时亦可用地塞米松10—20mg静滴。(二)低血压休克期⒉纠正酸中毒可用5％碳酸氢钠溶液，根64(三)少尿期

原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。⒈稳定内环境

⑴严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500—700m1。补液成分除纠正酸中毒所需5％碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。⑵供给充分热量，减少蛋白分解主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200一300g)。⑶有酸中毒时纠酸。(三)少尿期原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。65潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。典型的三主征：发热、中毒症状；⑦PCR检测EHF病毒RNA。⒊各种细胞因子和介质的作用IgG1∶40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。⒉全身中毒症状“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛及腹痛,腹痛剧烈者,易误诊为急腹症而手术.4、高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。⑥肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。血清型致病情况宿主动物流行地区充血、出血、外渗体征；如白细胞介素1(IL—1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。②血小板减少和功能障碍；家鼠型3—5月为高峰。其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)；潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。轻型越期，而重型重叠。也可予甘露醇125—250m1静滴，减轻外渗和组织水肿。PCR：EHFV-RNADIC高凝状态时，予小剂量肝素抗凝。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。(三)少尿期

⒉促进利尿

⑴20％甘露醇125m1静注，以减轻肾间质水肿。⑵高效利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量至100一300mg／次。酚妥拉明10mg，或山莨菪碱10—20mg，每日2—3次，静脉注射。⑶利尿合剂：酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg+10%GS250ml，每日1—2次。潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。(三)少尿期66(三)少尿期

⒊导泻和放血疗法常用甘露醇，硫酸镁，中药大黄20-30g煎水口服。放血疗法目前已少用。⒋透析疗法明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。透析指针：BUN>32mmol/L或>7.15/d；高血钾>6.5mmol/L;严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿)；无尿>2d或少尿>5d以上。(三)少尿期⒊导泻和放血疗法常用甘露醇，硫酸镁，中药大67少尿期的治疗总结少尿期的治疗：救治重点防“三高”。高血钾处理：限、抗、利、转、透、泻稳：内环境三限：水、盐、蛋白，一降：降血压，一维持：水电及渗透压平衡促：利尿导：导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等）透：透析（血透、腹透）放：放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）少尿期的治疗总结少尿期的治疗：救治重点防“三高”。68㈣多尿期

原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。⒈维持水与电解质平衡给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。⒉防治继发感染发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。㈣多尿期原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。69㈤恢复期

治疗原则：补充营养，逐步恢复工作。

㈤恢复期治疗原则：补充营养，逐步恢复工作。70㈥并发症治疗

⒈消化道出血：①DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨静滴。②肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白（50-100mg静脉注射）。③尿毒症所致需透析治疗。④局部治疗可应用凝血酶4000U，用生理盐水100mI稀释后口服，每日2—3次。⑤出血严重伴贫血者，输入新鲜血。㈥并发症治疗⒈消化道出血：①DIC用肝素抗凝，补充凝71㈥并发症治疗⒉中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注射。脑水肿或颅内高压①头部冷敷；②脱水；③地塞米松；④无尿时应考虑透析治疗。⒊心力衰竭肺水肿：①严格控制输液速度与输入量，②西地兰强心，③安定镇静，④吸酒精氧，⑤扩张血管和利尿药物，⑥必要时透析治疗㈥并发症治疗⒉中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注72㈥并发症治疗

⒋ARDS：可应用大剂量肾上腺皮质激素静脉注射，酚妥拉明10-20mgiv，进行高频通气或应用呼吸机进行呼气末正压呼吸（PEEP）。⒌自发性肾破裂：手术治疗。㈥并发症治疗⒋ARDS：可应用大剂量肾上腺皮质激素静脉73

预防

预防

74预防1.做好人间、鼠间疫情监测；2.灭鼠、防螨；3.搞好环境卫生和食品卫生；4.

加强个人防护：不用手接触鼠类及其排泄物，野外作业防止皮肤损伤，加强试验室管理；5.主动免疫：已有灭活疫苗，疫区流行季节可应用。预防1.做好人间、鼠间疫情监测；75防控要点加强各地双价肾综合征出血热疫苗扩大免疫规划项目的实施工作，尤其是对流动人口、外地打工人口的疫苗接种工作。加强各监测点的重点监测工作，尤其是鼠种监测，注意有无病原体变化。加强重点人群的健康教育工作，提高公众防护意识。对新疫区进行深入调查，并做好监测及处理工作。防控要点加强各地双价肾综合征出血热疫苗扩大免疫规划项目的实施76小结(1)1、一种病毒（汉滩病毒四个亚型）2、两种类型，两个季节：野鼠型、夏季与冬春季3、三个流行特征：粮多、鼠多、病多。

三个症状：头痛、腰痛、眼眶痛。

三个特征：面红、眼红、前胸红4、四个脏器损害为主小结(1)1、一种病毒（汉滩病毒四个亚型）77小结(2)心血管

肾脏损害脑损害

肝损害

5、五个分期：发热期、低血压期、少尿期、多尿期（每期5-7日）、恢复期6、六个治疗原则退热注意防休克；休克少尿防出血少尿期间防“三高”多尿注意补水电；整个病程防感染“三早一就”莫延迟小结(2)心血管肾脏损害脑损害肝损害78谢谢！谢谢！79

病原学

流行性出血热病毒：属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80—115nm。其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S。其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)；M基因编码膜蛋白，是一种糖蛋白；L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。

病原学

流行性出血热病毒：属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单80㈢流行特征3.周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。4.疫区流行类型根据宿主动物种类的不同可分为∶①姬鼠型疫区；②家鼠型疫区；③混合型疫区；④平鼠型疫区；⑤田鼠型疫区。㈢流行特征3.周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数81㈣易感性

人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。本病隐性感染率低，野鼠型为1%—4%，家鼠型为5%—16%。病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。㈣易感性人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病82

临床表现

潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。

临床表现

潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见83概括临床特点

高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿概括临床特点高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒84讲课思路---诊断

流行病学史：

典型的三主征：发热、中毒症状；充血、出血、外渗体征；肾脏受损表现。

典型的五期经过:

实验室诊断1.

特异性抗体检测IgM、IgG：早期～恢复期效价升高4倍以上有诊断意义。2.

病毒分离尚未普及。可用PCR法检测血清中病毒的RNA。讲课思路---诊断流行病学史：852011年全国报告发病/死亡前10位病种出血热1.102011年全国报告发病/死亡前10位病种出血热1.1086小结(2)心血管

肾脏损害脑损害

肝损害

5、五个分期：发热期、低血压期、少尿期、多尿期（每期5-7日）、恢复期6、六个治疗原则退热注意防休克；休克少尿防出血少尿期间防“三高”多尿注意补水电；整个病程防感染“三早一就”莫延迟小结(2)心血管肾脏损害脑损害肝损害87概念：EHF------HFRS(肾综合症出血热)

流行性出血热(EHF)，又名肾综合征出血热(HFRS)，属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。病理:全身小血管广泛损害三大组成：发热＋出血＋肾损。典型病例5期经过本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。概念：EHF------HFRS(肾综合症出血热)

流行性出88病原学

病原学

89

病原学

流行性出血热病毒：属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80—115nm。其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S。其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)；M基因编码膜蛋白，是一种糖蛋白；L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。

病原学

流行性出血热病毒：属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单90病原学EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37℃和pH5．0以下易灭活，56℃30分钟和100℃1分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等均敏感。病原学EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37℃和pH5．91汉坦病毒的血清分型血清型致病情况宿主动物流行地区Ⅰ型汉滩病毒重型黑线姬鼠

中国、韩国Ⅱ型汉城病毒中型褐家鼠

中国、韩国、大白鼠日本Ⅲ型普马拉病毒轻型棕背平欧洲、俄国Ⅳ型希望山病毒未明草原田鼠美国贝尔格莱德病毒重型黄颈姬鼠南斯拉夫泰国病毒未明泰国索托帕拉雅病毒未明棉鼠印度辛诺柏病毒重型鹿鼠美国汉坦病毒的血清分型血清型致病情况92汉坦病毒的血清分型汉坦病毒肺综合征∶辛诺柏病毒、长沼病毒、黑渠巷病毒、纽约病毒汉坦病毒的血清分型汉坦病毒肺综合征∶93

流行病学

流行病学

94①肾髓质极度充血、出血；2、两种类型，两个季节：野鼠型、夏季与冬春季周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。⒈尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。发热期、低血压休克期和少尿期三期重叠：严重2011年报告病例地区分布潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。三个症状：头痛、腰痛、眼眶痛。轻型越期，而重型重叠。索托帕拉雅病毒未明棉鼠印度0，静滴，持续5—7日，或/和干扰素300万μ/d，肌注，每12小时一次，共4次。④DIC和继发性纤溶亢进。辛诺柏病毒重型鹿鼠美国治疗原则：补充营养，逐步恢复工作。中毒症状无轻较重严重⒋预防DIC予低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%。可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭。①临床上患者有病毒血症期，②不同血清型的病毒致病性不同③患者血管内皮细胞内可检出EHF抗原;④体外试验证实病毒可造成直接损害。流行病学

宿主、传染源：黑线姬鼠和褐家鼠是主要传染源。人传人罕见，尚未有人间水平传播的报道。垂直传播？（在流产胎儿的心、肺、肾组织中曾发现有该病毒）。

传播途径（5个）直接接触、呼吸道传播、消化道传播、垂直传播、虫媒传播直接接触：在我国认为此是主要传播途径。流行特征：地区性（世界范围：亚、欧、非;中国：除青海、新疆外）季节性（11－1，5－7）人群分布（男青民）（直观法.图表）易感性：普感、隐2.5％－4.3％①肾髓质极度充血、出血；流行病学宿主、传染源：黑线姬鼠95㈠宿主动物与传染源

有广泛的动物宿主，已发现约170多种，我国有67种，大多为偶然感染。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。㈠宿主动物与传染源有广泛的动物宿主，已发现约170多种，96㈡传播途径

1.动物传播为主要传播途经(1)．呼吸道传播通过气溶胶经呼吸道而感染。(2)．消化道传播进食被鼠排泄物所污染的食物和水。(3)．接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。2．母婴传播病毒可经胎盘感染胎儿。3．虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。㈡传播途径1.动物传播为主要传播途经97

㈢流行特征

⒈地区性主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。⒉季节性全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月—1月份为高峰，5—7月为小高峰。家鼠型3—5月为高峰。

㈢流行特征

⒈地区性主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。982000-2011年甲乙类传染病发病顺位2000-2011年甲乙类传染病发病顺位992004-2011年甲乙类传染病死亡顺位2004-2011年甲乙类传染病死亡顺位100出血热：1991~2011年全国疫情出血热：1991~2011年全国疫情1012011年报告病例地区分布

陕西2669

黑龙江1572

辽宁984

山东961

吉林678

湖南639

浙江547

江西535

河北513

广东3352011年报告病例地区分布

陕西2669

黑龙江1572102㈢流行特征3.周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。4.疫区流行类型根据宿主动物种类的不同可分为∶①姬鼠型疫区；②家鼠型疫区；③混合型疫区；④平鼠型疫区；⑤田鼠型疫区。㈢流行特征3.周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数103㈣易感性

人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。本病隐性感染率低，野鼠型为1%—4%，家鼠型为5%—16%。病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。㈣易感性人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病104发病机制与病理解剖

发病机制与病理解剖105(四)凝血功能及其他检查PCR：EHFV-RNA每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500—700m1。可用PCR法检测血清中病毒的RNA。⒊各种细胞因子和介质的作用3．虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80—115nm。③尿毒症所致需透析治疗。⒉中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注射。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。野鼠型11月—1月份为高峰，5—7月为小高峰。三个特征：面红、眼红、前胸红3、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱(654—2)、阿拉明、酚妥拉明等。2．母婴传播病毒可经胎盘感染胎儿。皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑⒉出血①血管壁的损伤；如白细胞介素1(IL—1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。㈠发病机理机理未明：1.病毒直接作用2.免疫作用：III变态反应、I、II、IV、细胞因子、介质－－细胞变形、坏死、器官功能障碍。休克：原发性

少尿期

继发性出血：①血管壁损伤；②血小板减少和功能障碍；③肝素样物质增加；④DIC和继发性纤溶亢进。急性肾功损害：①肾血管损伤；②肾小球微血栓形成；③肾小管上皮细胞损伤。(四)凝血功能及其他检查㈠发病机理机理未明：106㈠发病机制⒈病毒直接作用①临床上患者有病毒血症期，②不同血清型的病毒致病性不同③患者血管内皮细胞内可检出EHF抗原;④体外试验证实病毒可造成直接损害。病毒损害血管内皮细胞，造成血管通透性增加。㈠发病机制⒈病毒直接作用107㈠发病机制⒉免疫作用免疫复合物引起损伤(Ⅲ型变态反应)：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。损害血管内皮细胞，引起休克和肾损。其他免疫应答：Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ型变态反应也在本病发病中起重要作用。㈠发病机制⒉免疫作用108㈠发病机制⒊各种细胞因子和介质的作用如白细胞介素1(IL—1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。㈠发病机制⒊各种细胞因子和介质的作用109

㈡：病理生理

⒈休克①血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克;②DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。③继发性休克主要是大出血、继发感染和水与电解质补充不足。⒉出血①血管壁的损伤；②血小板减少和功能障碍；③肝素类物质增加；④DIC。

㈡：病理生理

⒈休克①血管通透性增加，血浆外渗110

㈡：病理生理

⒊急性肾功能衰竭

①肾血流不足，②肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，③肾间质水肿和出血，④肾小球微血栓形成和缺血性坏死，⑤肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，⑥肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。

㈡：病理生理

⒊急性肾功能衰竭111㈢病理解剖⒈血管病变基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。⒉肾病变脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。⒊心脏病变肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。㈢病理解剖⒈血管病变基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉112㈢病理解剖⒋脑垂体及其他脏器病变脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。⒌免疫组化检查小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。㈢病理解剖⒋脑垂体及其他脏器病变脑垂体肿大，前叶显著充血113病理解剖以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛性水肿、变性和坏死为主

典型的病理特征（直观法）

①肾髓质极度充血、出血；②右心房内膜下出血；③腹膜后胶冻样水肿；④垂体前叶充血、出血、坏死。病理解剖以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛性水肿、变性114

临床表现

潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。

临床表现

潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见115高血压脑病和颅内出血等。透析指针：BUN>32mmol/L或>7.Ⅲ型普马拉病毒轻型棕背平欧洲、俄国可用PCR法检测血清中病毒的RNA。渗出水肿征越重，病情也越重。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kuss—maul深大呼吸，低血钠、高血钾。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。⑵高效利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量至100一300mg／次。讲课思路--实验室检查鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。和腔道出血大白鼠可造成实验室感染。Ⅲ型普马拉病毒轻型棕背平欧洲、俄国尿毒症水电介质失衡“三高”,症状：高血钾、高血容量、高氮质血症。脑水肿或颅内高压①头部冷敷；出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑③尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。⒉中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注射。放：放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）严重者可出现中毒性神经精神症状,如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。2011年全国报告发病/死亡前10位病种其他免疫应答：Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ型变态反应也在本病发病中起重要作用。泰国病毒未明泰国放：放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）3．虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。⑦PCR检测EHF病毒RNA。特异性抗体检测IgM、IgG：早期～恢复期效价升高4倍以上有诊断意义。放：放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）90mmHg70mmHg⒊各种细胞因子和介质的作用三个特征：面红、眼红、前胸红皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；3、三个流行特征：粮多、鼠多、病多。②血小板减少和功能障碍；轻型越期，而重型重叠。⒊各种细胞因子和介质的作用90mmHg70mmHg⒊改善中毒症状物理降温，忌用强烈发汗退热药，重者可给予地塞米松5—10mg/d静滴。血清型致病情况宿主动物流行地区急性肾功损害：①肾血管损伤；㈠发热期

⒈发热起病多急骤，发热39—40℃，以稽留热和弛张热多见。热程多数为3—7日，体温越高，热程越长，则病情越重。⒉全身中毒症状“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛及腹痛,腹痛剧烈者,易误诊为急腹症而手术.多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状,如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。高血压脑病和颅内出血等。严重者可出现中毒性神经精神症状,如116㈠发热期

⒊毛细血管损害⑴充血与出血皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌,眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。㈠发热期⒊毛细血管损害117㈠发热期⑵渗出与水肿表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂，重者如“金鱼眼”。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。4.肾损害主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等。㈠发热期⑵渗出与水肿表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结118概括临床特点

高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿概括临床特点高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒119

㈡低血压休克期

一般发生于4—6病日，在发热末期或热退同时出现血压下降，热退后病情反而加重是本病特点。持续时间数小时—6日，一般为1—3日。症状：①血压下降，脉搏加快；②可有意识障碍；③末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；④少尿或无尿。顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。

㈡低血压休克期

一般发生于4—6病日，在发热末期或热退120㈢少尿期

少尿期发生于5—8病日，持续时间2—5日，尿量少于500m1为少尿，少于50m1为无尿。⒈尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。㈢少尿期少尿期发生于5—8病日，持续时间2—5日，尿量少于121㈢少尿期2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kuss—maul深大呼吸，低血钠、高血钾。3、渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。4、高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。㈢少尿期2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kuss—ma122临床表现(2)少尿期:本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀释。少尿：<500ml/d；无尿：<50ml/d尿毒症水电介质失衡“三高”,症状：高血钾、高血容量、高氮质血症。本期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段

发热期、低血压休克期和少尿期三期重叠：

临床表现(2)少尿期:本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀123㈣多尿期

多在病程9—14日。持续时间1—14日，长者可达数月以上。分以下三期：①移行期：每日尿量由500mI增加至2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。②多尿早期：每日尿量超过2000m1。③多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。㈣多尿期多在病程9—14日。持续时间1—14日，长者可达数124㈤恢复期

尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1—3个月才能完全恢复。㈤恢复期尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复125临床分型

非典型

轻型

中型

重型体温38℃以下39℃以下39—40℃

＞40℃中毒症状无轻较重严重出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑和腔道出血渗出无轻或无明显球结膜水肿严重休克无无收缩压低于收缩压低于

90mmHg70mmHg尿蛋白土

+～++

++～++++++严重肾损无轻较重可见膜状物少尿无无有3天左右持续5日以内或无尿2日内临床分型126危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者：⒈难治性休克，⒉有重要脏器出血，⒊少尿超出5日或尿闭2日以上或BUN超出42．84mm01/L，⒋出现心力衰竭、肺水肿，⒌出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，⒍严重感染。危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者：127实验室检查

实验室检查128

讲课思路--实验室检查

血象：WBC、PLT尿：蛋白尿、膜状物生化：肝、肾、电解质免疫：特异性抗体检测PCR：EHFV-RNA其它：EKG、CXR

讲课思路--实验室检查

血象：WBC、PLT129（一）血常规检查①白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。②出现异型淋巴细胞。③血红蛋白和红细胞明显升高。④血小板减少。（一）血常规检查①白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可130⒌免疫组化检查小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80—115nm。出血散在出血点出血点有明显出