《翼点入路问题探讨》教学课件

翼点入路相关问题学生：贾亮导师：焦保华教授翼点入路相关问题1翼点入路是解决鞍区的疾病常用的入路，应用广泛，尤以Yasargil应用熟练。通过解剖外测裂，磨除蝶骨嵴以及额叶底部眶顶，在额颞叶之间形成一个圆锥形的工作空间，尖端指向岛阈。通过这个间隙翻开额叶底部、视穿插和颈内动脉的蛛网膜，进而暴露鞍旁、脚间池甚至桥小脑池。见图1翼点入路是解决鞍区的疾病常用的入路，应用广泛，尤以Yasar2适用范围：⑴同侧和对侧的前颅窝；⑵同侧的眶区；⑶鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；⑷同侧的中颅窝和颞区的内底；⑸整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA分叉处、M1近端，鞘内的眼动脉局部。适用范围：3《翼点入路问题探讨》教学课件41.患者体位仰卧，病侧肩部抬高15度，头部向健侧转15-20度，后仰10-15度，使额骨颧突处手术中心的最高点，术者视线能直视鞍旁。用Mayfield-Kess头架固定头部。此入路的头位根据颅内病变的部位和性质可略有不同变化：鞍内病变头应少仰些，而鞍上、上斜坡病变那么应稍多仰些；嗅沟脑膜瘤可略向对侧多旋转和向对侧肩部多倾斜些；当采用翼点入路与纵裂入路联合探查三脑室肿瘤时，头部的后仰和旋转，均应减少至最低限度，以兼顾二者需要1.患者体位仰卧，病侧肩部抬高15度，头部向健侧转15-205患者体位患者体位62皮肤切口标准入路：于颧弓上耳屏前1cm切开皮肤，切口向上达颞线，再呈弧形转向前，并于发迹内约1cm继续切口至中线。改进微创入路：起始与上一样，但切口终点位于眼外眦上的额部发际。改进扩大翼点：起始一样，上升后沿耳轮上方转向前方，向上倾斜，直至顶骨粗隆，再转向前上方倾斜，到离中线6cm左右的发际边缘。2皮肤切口标准入路：于颧弓上耳屏前1cm切开皮肤，切口向7标准入路标准入路8改进微创入路改进微创入路9改进扩大翼点改进扩大翼点103面神经颞支保护问题面神经颞支，为2-4支，从腮腺上缘穿出后，经过颧弓中后1/3交界处进入颞区，多数位于颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间，有时存在颞肌后到前1/4的位置。向上支配耳上肌，向前支配眼轮匝肌和枕额肌的额腹。手术损伤后可导致额肌、眼轮匝肌和皱眉肌的麻痹，患者出现同侧额纹消失，抬眉困难。3面神经颞支保护问题面神经颞支，为2-4支，从腮腺上缘穿出11《翼点入路问题探讨》教学课件123面神经颞支保护1〕手术刀垂直切开头皮要直接到达颞肌筋膜，然后采用2种方法别离。A锐性别离，就是紧贴着筋脉外表用手术刀向前别离。B钝性别离，用纱布在头皮下方筋膜外表用拇指按住，然后双手向前推皮瓣的钝性别离2〕筋膜下别离，沿头皮切口切开颞筋膜，在颞筋膜下与颞肌之间进展别离，将面神经颞支包含于此头皮-颞筋膜瓣中。3〕对于颞肌不太兴旺的患者，不分颞肌筋膜，而将皮瓣连同颞肌一同翻向前下3面神经颞支保护134颞肌的处理Yasargil法沿额骨颧突切开颞肌附着处，向远心端别离3-4cm，沿颞肌附着外缘0.5cm切开骨膜，另外沿皮瓣基部1cm左右平行切开骨膜，两切口相交，额部骨膜呈三角形，逐渐别离至眶缘。改进：考虑到颞肌完全别离，无附着点，肌肉萎缩严重，故对Yasargil的肌肉切口少许修改，在颞肌附着处内侧，颞线下0.5-0.7cm切开肌腱，以便骨瓣复为后行颞肌-颞肌腱缝合4颞肌的处理Yasargil法沿额骨颧突切开颞肌附着处14《翼点入路问题探讨》教学课件155骨瓣及硬膜瓣第一孔〔即关键孔Keyhole〕在额骨颧额缝之上，颧突之后，第二孔眶上缘中点，此两孔应尽量接近颅底，第三孔颞线内冠状缝之后，第四孔颞骨鳞部，尽量靠中颅窝底，锯开颅骨，取下骨瓣。别离蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，达前床突处。注意： 在关键孔处钻颅时，钻头开场垂直于骨面，钻入板障后应将钻头方向与矢状面靠拢，以免打穿眶板和眶筋膜。5骨瓣及硬膜瓣第一孔〔即关键孔Keyhole〕在额骨颧16《翼点入路问题探讨》教学课件176外侧裂的分开关键是要找到一个界面，沿蛛网膜间隙进展别离〔一般将侧裂的动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧，从侧裂的额侧分开〕切开将额叶固定于前颅窝、颞极和视穿插硬脑膜的蛛网膜索和带然后依次翻开视神经两侧的视穿插池，视穿插上的终板池和以下的嗅池，最后翻开双侧的颈动脉池和终板池，脚间池，产生较大空间，显露病变。6外侧裂的分开关键是要找到一个界面，沿蛛网膜间隙进展别离〔187鞍区的四个解剖间隙第1间隙位于视神经之间；第2间隙位于视神经和颈内动脉之间；第3间隙为颈内动脉和动眼神经之间；第4间隙位于终板池内。7鞍区的四个解剖间隙第1间隙位于视神经之间；第2间隙位于视19间隙Ⅰ是最常用间隙,对于较小的鞍内型和鞍上型肿瘤经间隙Ⅰ能完成全切除当遇到前置型视穿插或肿瘤推移使间隙Ⅰ变小或肿瘤向鞍旁、鞍后开展时,间隙Ⅱ成为主要手术途径当肿瘤向鞍旁开展或蝶骨嵴内1/3肿瘤累及ＩＣＡ外侧分支,需经间隙Ⅲ操作当肿瘤由鞍上突入或限局性三脑室前部肿瘤经间隙Ⅰ、Ⅱ不能切除时,可翻开终板经间隙Ⅳ切除肿瘤。间隙Ⅰ是最常用间隙,对于较小的鞍内型和鞍上型肿瘤经间隙Ⅰ能20《翼点入路问题探讨》教学课件218 翼点入路的优缺点优点a、到达鞍区的解剖距离短；b、充分利用了自然的平面和空间，不必过分的牵拉脑组织；c、目前研究充分，积累的经历丰富；d、应用比较灵活，可以在原范围上进展扩大及移动。8 翼点入路的优缺点优点22缺点：a、手术操作角度倾斜，经历缺乏导致肿瘤残留或重要构造损伤；b、第一间隙操作时容易出现视神经下方肿瘤残留；c、不可防止的脑组织牵拉〔尽管牵拉损伤小，但是仍然容易出现不可逆的脑损害，甚至有的不得不切除局部颞叶的〕；d、颅外损伤重，同时局部病人颞肌萎缩，导致张口困难。缺点：239病例鞍上三脑室外型颅咽管瘤采用手术入路：冠状切口额下入路？翼点入路？术前考虑采取翼点入路，以终板入路切除可能性较大，术中1间隙未见肿瘤，2间歇见肿瘤前份，3间隙亦可见肿瘤，终板膨隆不显著，从2间隙囊内切除肿瘤，瘤内减压后逐步别离切除包膜，最终别离肿瘤上份与下丘脑粘连，镜下全切。9病例鞍上三脑室外型颅咽管瘤24《翼点入路问题探讨》教学课件25《翼点入路问题探讨》教学课件26完毕谢谢《翼点入路问题探讨》教学课件27翼点入路相关问题学生：贾亮导师：焦保华教授翼点入路相关问题28翼点入路是解决鞍区的疾病常用的入路，应用广泛，尤以Yasargil应用熟练。通过解剖外测裂，磨除蝶骨嵴以及额叶底部眶顶，在额颞叶之间形成一个圆锥形的工作空间，尖端指向岛阈。通过这个间隙翻开额叶底部、视穿插和颈内动脉的蛛网膜，进而暴露鞍旁、脚间池甚至桥小脑池。见图1翼点入路是解决鞍区的疾病常用的入路，应用广泛，尤以Yasar29适用范围：⑴同侧和对侧的前颅窝；⑵同侧的眶区；⑶鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；⑷同侧的中颅窝和颞区的内底；⑸整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA分叉处、M1近端，鞘内的眼动脉局部。适用范围：30《翼点入路问题探讨》教学课件311.患者体位仰卧，病侧肩部抬高15度，头部向健侧转15-20度，后仰10-15度，使额骨颧突处手术中心的最高点，术者视线能直视鞍旁。用Mayfield-Kess头架固定头部。此入路的头位根据颅内病变的部位和性质可略有不同变化：鞍内病变头应少仰些，而鞍上、上斜坡病变那么应稍多仰些；嗅沟脑膜瘤可略向对侧多旋转和向对侧肩部多倾斜些；当采用翼点入路与纵裂入路联合探查三脑室肿瘤时，头部的后仰和旋转，均应减少至最低限度，以兼顾二者需要1.患者体位仰卧，病侧肩部抬高15度，头部向健侧转15-2032患者体位患者体位332皮肤切口标准入路：于颧弓上耳屏前1cm切开皮肤，切口向上达颞线，再呈弧形转向前，并于发迹内约1cm继续切口至中线。改进微创入路：起始与上一样，但切口终点位于眼外眦上的额部发际。改进扩大翼点：起始一样，上升后沿耳轮上方转向前方，向上倾斜，直至顶骨粗隆，再转向前上方倾斜，到离中线6cm左右的发际边缘。2皮肤切口标准入路：于颧弓上耳屏前1cm切开皮肤，切口向34标准入路标准入路35改进微创入路改进微创入路36改进扩大翼点改进扩大翼点373面神经颞支保护问题面神经颞支，为2-4支，从腮腺上缘穿出后，经过颧弓中后1/3交界处进入颞区，多数位于颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间，有时存在颞肌后到前1/4的位置。向上支配耳上肌，向前支配眼轮匝肌和枕额肌的额腹。手术损伤后可导致额肌、眼轮匝肌和皱眉肌的麻痹，患者出现同侧额纹消失，抬眉困难。3面神经颞支保护问题面神经颞支，为2-4支，从腮腺上缘穿出38《翼点入路问题探讨》教学课件393面神经颞支保护1〕手术刀垂直切开头皮要直接到达颞肌筋膜，然后采用2种方法别离。A锐性别离，就是紧贴着筋脉外表用手术刀向前别离。B钝性别离，用纱布在头皮下方筋膜外表用拇指按住，然后双手向前推皮瓣的钝性别离2〕筋膜下别离，沿头皮切口切开颞筋膜，在颞筋膜下与颞肌之间进展别离，将面神经颞支包含于此头皮-颞筋膜瓣中。3〕对于颞肌不太兴旺的患者，不分颞肌筋膜，而将皮瓣连同颞肌一同翻向前下3面神经颞支保护404颞肌的处理Yasargil法沿额骨颧突切开颞肌附着处，向远心端别离3-4cm，沿颞肌附着外缘0.5cm切开骨膜，另外沿皮瓣基部1cm左右平行切开骨膜，两切口相交，额部骨膜呈三角形，逐渐别离至眶缘。改进：考虑到颞肌完全别离，无附着点，肌肉萎缩严重，故对Yasargil的肌肉切口少许修改，在颞肌附着处内侧，颞线下0.5-0.7cm切开肌腱，以便骨瓣复为后行颞肌-颞肌腱缝合4颞肌的处理Yasargil法沿额骨颧突切开颞肌附着处41《翼点入路问题探讨》教学课件425骨瓣及硬膜瓣第一孔〔即关键孔Keyhole〕在额骨颧额缝之上，颧突之后，第二孔眶上缘中点，此两孔应尽量接近颅底，第三孔颞线内冠状缝之后，第四孔颞骨鳞部，尽量靠中颅窝底，锯开颅骨，取下骨瓣。别离蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，达前床突处。注意： 在关键孔处钻颅时，钻头开场垂直于骨面，钻入板障后应将钻头方向与矢状面靠拢，以免打穿眶板和眶筋膜。5骨瓣及硬膜瓣第一孔〔即关键孔Keyhole〕在额骨颧43《翼点入路问题探讨》教学课件446外侧裂的分开关键是要找到一个界面，沿蛛网膜间隙进展别离〔一般将侧裂的动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧，从侧裂的额侧分开〕切开将额叶固定于前颅窝、颞极和视穿插硬脑膜的蛛网膜索和带然后依次翻开视神经两侧的视穿插池，视穿插上的终板池和以下的嗅池，最后翻开双侧的颈动脉池和终板池，脚间池，产生较大空间，显露病变。6外侧裂的分开关键是要找到一个界面，沿蛛网膜间隙进展别离〔457鞍区的四个解剖间隙第1间隙位于视神经之间；第2间隙位于视神经和颈内动脉之间；第3间隙为颈内动脉和动眼神经之间；第4间隙位于终板池内。7鞍区的四个解剖间隙第1间隙位于视神经之间；第2间隙位于视46间隙Ⅰ是最常用间隙,对于较小的鞍内型和鞍上型肿瘤经间隙Ⅰ能完成全切除当遇到前置型视穿插或肿瘤推移使间隙Ⅰ变小或肿瘤向鞍旁、鞍后开展时,间隙Ⅱ成为主要手术途径当肿瘤向鞍旁开展或蝶骨嵴内1/3肿瘤累及ＩＣＡ外侧分支,需经间隙Ⅲ操作当肿瘤由鞍上突入或限局性三脑室前部肿瘤经间隙Ⅰ、Ⅱ不能切除时,可翻开终板经间隙Ⅳ切除肿瘤。间隙Ⅰ是最常用间隙,对于较小的鞍内型和鞍上型肿瘤经间隙Ⅰ能47《翼点入路问题探讨》教学课件488 翼点入路的优缺点优点a、到达鞍区的解剖距离短；b、充分利用了自然的平面和空间，不必过分的牵拉脑组织；c、目前研究充分，积累的经历丰富；d、应用比较灵活，可以在原范围上进展扩大及移动。8 翼点入路的优缺点优点49缺点：a、手术操作角度倾斜，经历缺乏导致肿瘤残留或重要构造损伤；b、第一间隙操作时容易出现视神经下方肿瘤残留；c、不可防止的脑组织牵拉〔尽管牵拉损伤小，但是仍然容易出现不可逆的脑损害