临床教学案例2-发热、皮疹、肝功能异常课件

案例2：发热、皮疹、肝功能异常

案例2：发热、皮疹、肝功能异常1主诉和现病史患者,女性,59岁“发热伴皮疹1个月余”患者8月20日开始出现咽痛、发热,体温波动于37.7℃~38.2℃,自服复方磺胺甲基异噁唑,未见好转。22日至当地医院就诊,接受林可霉素治疗后,当天晚上出现颈部、四肢及躯干全身散在针尖样皮疹,伴瘙痒感。25日接受喹诺酮类药物(具体不详)和对乙酰氨基酚治疗后,患者即出现颜面部浮肿,不伴腹胀、下肢浮肿等不适。主诉和现病史患者,女性,59岁“发热伴皮疹1个月余2主诉和现病史29日至当地中医院就诊,接受中药治疗后,患者皮疹以及颜面水肿较前好转,但仍发热,最高达39℃。9月3日,患者入当地医院,查血常规:白细胞(WBC)10.3×109/L,中性粒细胞比例(N):80%。肝功能:碱性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)轻度增高。接受磷霉素以及甲泼尼龙治疗(具体用量不详)后,皮疹基本消退,体温仍波动在38℃~40℃,加用左氧氟沙星。9月14日改用琥珀氢化可的松150mg,每日两次治疗。患者入本院前3天仍有反复发热,体温最高达40℃以上。主诉和现病史29日至当地中医院就诊,接受中药治疗后,3入院体格检查体温40℃,皮肤、黏膜无明显黄染,无肝掌、蜘蛛痣。背部可见散在粟粒样皮疹,未高出皮面。口咽部稍红,扁桃体Ⅰ度肿大,无脓性分泌物。腹部移动性浊音阴性。双下肢不肿。

入院体格检查体温40℃,皮肤、黏膜无明显黄4入院实验室检查及其他检查血常规:WBC10.8×109/L,N46%,L43.7%。血沉(ESR)42mm/h。肝功能异常胆碱酯酶(ChE)4965U/L（）。C反应蛋白(CRP)68.6mg/L（参考值＜8mg/L）。病毒性肝炎标志物均阴性。抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)及其他风湿指标均阴性。巨细胞病毒、风疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M(IgM)均为阴性。

B超、腹部CT示胆囊炎。※※※※※※※※※入院实验室检查及其他检查血常规:WBC105诊治经过

患者入院后,考虑药物性肝病，予复方甘草甜素注射液、还原型谷胱甘肽(TAD)、多烯磷脂胆碱胶囊、腺苷蛋氨酸等保肝,补充白蛋白,予新癀片退热,并予营养支持治疗。

点评:治疗药物性肝病最关键的是,立即停用有关或可疑的药物。同治疗其他肝病类似,也可给予保肝药物。此时支持治疗也很重要,对无肝性脑病者可给予高热量、高蛋白饮食,补充各种维生素及微量元素等,必要时可输注白蛋白或新鲜血浆。诊治经过

患者入院后,考虑药物性肝病，予复方甘6患者入院后体温波动于36.8℃~40℃之间,肝功能检查出现波动。10月5日,行B超引导下肝组织穿刺。病理结果显示,送检肝组织镜下可见4个肝小叶范围,其间3个汇管区均水肿,较多中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润,肝小叶内肝细胞较多点灶性坏死及胆汁淤积,肝窦内亦可见淋巴细胞及中性粒细胞浸润,枯否细胞增生,未见肿瘤性病变及肝淀粉样变。考虑诊断药物性肝炎。患者入院后体温波动于36.8℃~40℃之间,肝功能检查出现7药物性肝病病理改变微泡型脂肪变性,在肝细胞内可见小的脂肪滴,细胞核不移位;急性肝炎,肝小叶杂乱,肝细胞肿胀,炎性细胞浸润;肝内胆汁淤积,胆色素沉着,细胞肿胀,炎症较轻;汇管区嗜酸性粒细胞浸润。药物性肝病病理改变微泡型脂肪变性,在肝8进一步治疗10月6日开始予静脉注射甲泼尼龙40mg,每天两次。10月16日改为早晨40mg、下午20mg,静脉注射。10月18日改为甲泼尼龙片和羟氯喹口服治疗后,患者体温正常,肝功能明显好转。11月4日出院。

点评:通过停用相关药物及保肝治疗,多数患者肝功能可恢复正常,而对有过敏性特征的药物性肝病可试用皮质激素治疗。进一步治疗10月6日开始予静脉注射甲泼尼龙40mg,每天两9肝功能结果TB(μmol)CB(μmol)A(g/L)G(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)γ-GT(U/L)入院时26.620.425292449283024767410.384.472.3301776693938730411.118.48.9332715951252394肝功能结果TBCBAG(g/L)ALTAST(10文献对药物性肝病报道药物性肝病：占所有因黄疸而住院患者的5%~10%占重症肝炎住院患者的10%。李蕾等调查：近6年来7.1%~24.0%的急性肝损伤为药物所致,其发病率有逐年上升趋势。在欧美国家：药物是引起暴发性肝衰竭的最常见原因,占10%~20%,其病死率可达50%以上。临床医生对任何肝病患者都应该详细询问其最近3个月中服用的全部药物,并能够尽量寻找线索将肝脏损害与某种药物联系起来。文献对药物性肝病报道药物性肝病：11诊断学思维要点临床医生对任何肝病患者都应该详细询问其最近3个月中服用的全部药物,并能够尽量寻找线索将肝脏损害与某种药物联系起来。诊断学思维要点临床医生对任何肝病患者都12可引起肝损害的药物迄今为止,至少有800多种药物可引起不同程度的肝损害,包括抗菌药物、抗结核药、抗肿瘤药物、非类固醇类抗炎药和中药等。

可引起肝损害的药物13药物性肝脏损害致病机制机制尚不明确药物对肝脏的毒性损害。包括药物和(或)代谢物的直接或免疫毒性等。机体对药物的特异质反应。与遗传性因素,如细胞色素P450(CYP450)酶基因变异、2型N-乙酰基转移酶(NAT2)失活、巯氧化缺陷等有关。非类固醇类抗炎药、抗结核药可能直接损害肝脏,而抗生素(如阿莫西林等)则与异质性反应有关。而诸如年龄、性别、营养状况、妊娠、酗酒、药物相互作用、原有肝病等因素,均可影响药物性肝病的发生。药物性肝脏损害致病机制机制尚不明确14药物性肝病的临床表现临床表现差别很大,可表现为多种肝病的临床特点和病理变化。无症状非特异性的生化改变急、慢性肝炎表现肝衰竭、胆汁淤积表现。药物性肝病甚至可发展至肝硬化、肝脏肿瘤,导致脂肪肝(类似酒精性肝病)和肉芽肿(类似于肉状瘤病)、继发的磷脂沉积症或布-加综合征。

药物性肝病的临床表现临床表现差别很大,可表15药物性肝病的诊断标准药物性肝病的诊断标准大致可归纳为:①用药后1~4周(或更长时间)内出现肝内胆汁淤积或肝细胞损害的临床表现;②初发症状主要为发热、皮疹、瘙痒等肝外表现;③发病初期,外周血嗜酸性粒细胞比例增高(>6%)或白细胞增多;④淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性;⑤各型病毒性肝炎的血清学标志均呈阴性,并排除其他引起肝功能异常的因素;⑥偶然再次给药又发生肝损害;⑦有肝内胆汁淤积或肝实质损害的实验室和病理征象。

凡具备上述第1项,加上第2~7项中的任何两项,即可诊断为药物性肝病。早期进行肝穿刺活检,有助于明确诊断和判断肝损害的严重程度。药物性肝病的诊断标准药物性肝病的诊16药物性肝病的治疗治疗上应早期明确诊断,及时停用有关或可疑药物,给予解毒、保肝治疗,大部分患者的预后良好。

药物性肝病重在预防,临床工作中应严格掌握药物治疗的适应证和禁忌证,治疗过程中应定期监测肝功能,并注意某些中草药的肝脏毒性。药物性肝病的治疗治疗上应早期明确诊断,及17图1、图2为患者肝脏病理表现(图2中黄箭头所指为嗜酸性粒细胞)图1、图2为患者肝脏病理表现(图2中黄箭头所指为嗜酸性粒细胞18案例2：发热、皮疹、肝功能异常

案例2：发热、皮疹、肝功能异常19主诉和现病史患者,女性,59岁“发热伴皮疹1个月余”患者8月20日开始出现咽痛、发热,体温波动于37.7℃~38.2℃,自服复方磺胺甲基异噁唑,未见好转。22日至当地医院就诊,接受林可霉素治疗后,当天晚上出现颈部、四肢及躯干全身散在针尖样皮疹,伴瘙痒感。25日接受喹诺酮类药物(具体不详)和对乙酰氨基酚治疗后,患者即出现颜面部浮肿,不伴腹胀、下肢浮肿等不适。主诉和现病史患者,女性,59岁“发热伴皮疹1个月余20主诉和现病史29日至当地中医院就诊,接受中药治疗后,患者皮疹以及颜面水肿较前好转,但仍发热,最高达39℃。9月3日,患者入当地医院,查血常规:白细胞(WBC)10.3×109/L,中性粒细胞比例(N):80%。肝功能:碱性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)轻度增高。接受磷霉素以及甲泼尼龙治疗(具体用量不详)后,皮疹基本消退,体温仍波动在38℃~40℃,加用左氧氟沙星。9月14日改用琥珀氢化可的松150mg,每日两次治疗。患者入本院前3天仍有反复发热,体温最高达40℃以上。主诉和现病史29日至当地中医院就诊,接受中药治疗后,21入院体格检查体温40℃,皮肤、黏膜无明显黄染,无肝掌、蜘蛛痣。背部可见散在粟粒样皮疹,未高出皮面。口咽部稍红,扁桃体Ⅰ度肿大,无脓性分泌物。腹部移动性浊音阴性。双下肢不肿。

入院体格检查体温40℃,皮肤、黏膜无明显黄22入院实验室检查及其他检查血常规:WBC10.8×109/L,N46%,L43.7%。血沉(ESR)42mm/h。肝功能异常胆碱酯酶(ChE)4965U/L（）。C反应蛋白(CRP)68.6mg/L（参考值＜8mg/L）。病毒性肝炎标志物均阴性。抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)及其他风湿指标均阴性。巨细胞病毒、风疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M(IgM)均为阴性。

B超、腹部CT示胆囊炎。※※※※※※※※※入院实验室检查及其他检查血常规:WBC1023诊治经过

患者入院后,考虑药物性肝病，予复方甘草甜素注射液、还原型谷胱甘肽(TAD)、多烯磷脂胆碱胶囊、腺苷蛋氨酸等保肝,补充白蛋白,予新癀片退热,并予营养支持治疗。

点评:治疗药物性肝病最关键的是,立即停用有关或可疑的药物。同治疗其他肝病类似,也可给予保肝药物。此时支持治疗也很重要,对无肝性脑病者可给予高热量、高蛋白饮食,补充各种维生素及微量元素等,必要时可输注白蛋白或新鲜血浆。诊治经过

患者入院后,考虑药物性肝病，予复方甘24患者入院后体温波动于36.8℃~40℃之间,肝功能检查出现波动。10月5日,行B超引导下肝组织穿刺。病理结果显示,送检肝组织镜下可见4个肝小叶范围,其间3个汇管区均水肿,较多中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润,肝小叶内肝细胞较多点灶性坏死及胆汁淤积,肝窦内亦可见淋巴细胞及中性粒细胞浸润,枯否细胞增生,未见肿瘤性病变及肝淀粉样变。考虑诊断药物性肝炎。患者入院后体温波动于36.8℃~40℃之间,肝功能检查出现25药物性肝病病理改变微泡型脂肪变性,在肝细胞内可见小的脂肪滴,细胞核不移位;急性肝炎,肝小叶杂乱,肝细胞肿胀,炎性细胞浸润;肝内胆汁淤积,胆色素沉着,细胞肿胀,炎症较轻;汇管区嗜酸性粒细胞浸润。药物性肝病病理改变微泡型脂肪变性,在肝26进一步治疗10月6日开始予静脉注射甲泼尼龙40mg,每天两次。10月16日改为早晨40mg、下午20mg,静脉注射。10月18日改为甲泼尼龙片和羟氯喹口服治疗后,患者体温正常,肝功能明显好转。11月4日出院。

点评:通过停用相关药物及保肝治疗,多数患者肝功能可恢复正常,而对有过敏性特征的药物性肝病可试用皮质激素治疗。进一步治疗10月6日开始予静脉注射甲泼尼龙40mg,每天两27肝功能结果TB(μmol)CB(μmol)A(g/L)G(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)γ-GT(U/L)入院时26.620.425292449283024767410.384.472.3301776693938730411.118.48.9332715951252394肝功能结果TBCBAG(g/L)ALTAST(28文献对药物性肝病报道药物性肝病：占所有因黄疸而住院患者的5%~10%占重症肝炎住院患者的10%。李蕾等调查：近6年来7.1%~24.0%的急性肝损伤为药物所致,其发病率有逐年上升趋势。在欧美国家：药物是引起暴发性肝衰竭的最常见原因,占10%~20%,其病死率可达50%以上。临床医生对任何肝病患者都应该详细询问其最近3个月中服用的全部药物,并能够尽量寻找线索将肝脏损害与某种药物联系起来。文献对药物性肝病报道药物性肝病：29诊断学思维要点临床医生对任何肝病患者都应该详细询问其最近3个月中服用的全部药物,并能够尽量寻找线索将肝脏损害与某种药物联系起来。诊断学思维要点临床医生对任何肝病患者都30可引起肝损害的药物迄今为止,至少有800多种药物可引起不同程度的肝损害,包括抗菌药物、抗结核药、抗肿瘤药物、非类固醇类抗炎药和中药等。

可引起肝损害的药物31药物性肝脏损害致病机制机制尚不明确药物对肝脏的毒性损害。包括药物和(或)代谢物的直接或免疫毒性等。机体对药物的特异质反应。与遗传性因素,如细胞色素P450(CYP450)酶基因变异、2型N-乙酰基转移酶(NAT2)失活、巯氧化缺陷等有关。非类固醇类抗炎药、抗结核药可能直接损害肝脏,而抗生素(如阿莫西林等)则与异质性反应有关。而诸如年龄、性别、营养状况、妊娠、酗酒、药物相互作用、原有肝病等因素,均可影响药物性肝病的发生。药物性肝脏损害致病机制机制尚不明确32药物性肝病的临床表现临床表现差别很大,可表现为多种肝病的临床特点和病理变化。无症状非特异性的生化改变急、慢性肝炎表现肝衰竭、胆