《临床技能训练》教学课件

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〔一〕病史采集问诊的根本要求问诊前后要表达良好的医德医风，问诊开场可先作自我介绍，讲明自己的职责，并表示愿意为接触患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，问诊完毕后要谢谢患者的配合(爱伤意识)。一般工程：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的病症或〔和〕体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。〔5分〕病历书写〔一〕病史采集病历书写

〔一〕病史采集现病史〔20分〕：是病史的主体局部，记述患者患病后的全过程，即发生、开展、演变和诊治过程。⑴起病情况与患病时间：包括发病缓急、前驱病症、可能的病因及诱因。⑵主要病症的特点：包括主要病症出现部位、性质、持续时间及程度。⑶病情的开展与演变：起病后病情持续性还是间歇性发作，是进展性加重还是逐渐好转，以及缓解或加剧因素。⑷伴随病症：常常是鉴别诊断的依据。⑸与鉴别诊断有关的阴性资料。⑹诊疗经过⑺病程中的一般情况病历书写〔一〕病史采集病历书写

〔一〕病史采集其他病史〔5分〕⑴既往史：①预防接种及传染病史；②药物及其他过敏史；③外伤史及输血史；④过去安康状况及系统回忆。⑵个人史：①出生地及居留地；②生活习惯及嗜好；③职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；④冶游史。⑶月经史⑷婚姻、生育史⑸家族史：①父母、兄弟、姐妹及子女的安康情况；②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病；③有无家族性遗传性疾病，如有糖尿病、血友病等。病历书写〔一〕病史采集病历书写

〔二〕体格检查〔内科20分，外科15分〕体格检查的根本要求(爱伤意识)。1.首先树立以病人为中心的理念，关心、体贴病人，注意保护病人的私隐。2.体检前准备好必要的体检工具如血压计、电筒、叩诊锤、听诊器。3.医师站在病人右侧,礼貌地做自我介绍，说明体格检查的原因、目的和要求，便于取得病人的理解和配合。4.检查时光线应适当，室内应温暖，检查手法标准轻柔,检查部位暴露充分，同时注意保暖，冬天应先温暖双手及听诊器等。5.检查完毕应对病人的良好配合表示感谢。体格检查的考察重点：手法、准确性及查体顺序。病历书写〔二〕体格检查〔内科20分，外科15分〕病历书写

〔二〕体格检查体格检查的内容1.一般检查：全身状况、皮肤、淋巴结。以视诊为主，配合触诊、听诊等。检查淋巴结时以触诊为主，手指由浅入深进展滑动触摸皮下的淋巴结，使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛，注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度、有无瘢痕及瘘管等。检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。2.头部检查：头颅、眼、耳、鼻、咽喉。3.颈部检查：一般检查、气管、颈部血管、甲状腺。病历书写〔二〕体格检查病历书写

〔二〕体格检查体格检查的内容4.胸部检查：胸壁、胸廓、乳房、肺脏、胸膜、心脏。5.腹部检查：应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，以触诊最为重要。为了防止触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，检查顺序为视、听、触、叩，但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。6.脊柱及四肢7.神经系统检查：要求至少两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征。病历书写〔二〕体格检查病历书写

〔三〕专科情况〔内科5分，外科10分〕病历摘要〔内科〕：简明扼要、高度概述病史要点以及体格检查、实验室、器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数一般不超过300字。外科等的专科情况：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、精神科等应写专科情况，主要记录与本专科有关的体征。组织有教学经历的专家对所有参与本科教学评估的学生进展培训。病历书写〔三〕专科情况〔内科5分，外科10分〕病历书写

〔四〕辅助检查〔10分〕包括血、尿、便常规以及脑脊液常规、X光、血生化、心电图等。〔五〕病历书写〔5分〕标准性、是否与问诊查体时一致，错别字。〔六〕诊断〔10分〕诊断名称应确切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。评分要点：①主要诊断〔5分〕；②次要诊断〔3分〕；③排序包括诊断标准〔2分〕病历书写〔四〕辅助检查〔10分〕病历书写

〔六〕诊断〔10分〕诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？〞。一时查不出病因，可暂以某病症待诊或待查，并应在其下注明1-2个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？〞〔七〕答复以下问题〔20分〕包括①诊断依据〔4分〕；②鉴别诊断〔5分〕；③治疗原那么〔5分〕；④根底理论〔6分〕。病历书写〔六〕诊断〔10分〕穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术准备(15分)1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。2.物诊断复查及血压、脉搏测量。3.X光片、B超检查定位。4.穿刺包、手套、治疗盘〔碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药〕、痰盂、垃圾桶。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术消毒(15分)1.消毒钳持拿。2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进展皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。3.铺巾。4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术部位(15分)1.体位选择：①胸穿：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂举抱于枕部。气胸者取坐位或半卧位。②腹穿：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。2.穿刺点选择：〔1〕胸穿：①肩胛线7-8肋间；②腋后线7-8肋间；③腋中线6-7肋间；④腋前线5肋间；⑤包裹性胸腔积液可结合X线或超声波检查定位进展穿刺〔2〕腹穿：①左侧脐和髂前上棘连线中外1/3交点；②脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1.5cm处；③侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点；④对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。3.麻醉方法：〔1〕胸穿：用2%利多卡因在下一肋骨上缘穿刺点，自皮肤至胸膜壁层进展局部浸润麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。〔2〕腹穿：自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层局部浸润麻醉。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术进针(15分)1.穿刺针选择：①胸穿：用针座附有短胶管的12-16号穿刺针；②腹穿：7-9号穿刺针。2.穿刺针通畅3.穿刺方向：①胸穿：术者先用止血钳夹注穿刺针后的橡皮胶管，以左手示指和中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针峰抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔。②腹穿：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。4.观察病人反响及处理：①胸穿：操作中应密切观察患者的反响，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反响；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停顿抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进展其他对症处理。②腹穿：术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏快、面色苍白应立即停顿操作，并作适当处理。〔预先绑在腹部多头绷带逐步收紧〕。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术抽吸(15分)1.抽吸量:①胸穿：诊断性抽液50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽。②腹穿：诊断性穿刺?腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml.2.抗凝剂使用:3.抽液完毕后处理:①胸穿：抽液完毕后拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖上消毒纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。②腹穿：放液完毕后拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。4.观察病人反响及处理:①胸穿：观察术后反响，注意并发症，如气胸、肺气肿等。②腹穿：观察术后反响，注意并发症。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术提问(25分,共5个问题)1.胸穿:①胸腔穿刺的目的是什么？②为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？③为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600-1000ml？④为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同？⑤胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？2.腹穿:①为什么放腹水时要严密观察病情？②诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何区分是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血？③防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？④过多放液为什么可诱发肝性脑病?⑤腹膜腔穿刺的适应证?穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术准备(10分)1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。2.骨髓穿刺包、手套、治疗盘〔碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药〕、推片、玻片、痰盂、垃圾桶穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术消毒(15分)1.消毒钳持拿。2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进展皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。3.铺巾。4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术部位(15分)

1.穿刺点选择：①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1-2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小；②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位；④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。

2.麻醉范围及方法：用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。

穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术进针(10分)1.穿刺针选择2.穿刺针通畅3.穿刺方向：操作者左手拇指和和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，假设为胸骨穿刺那么应与骨面成30°-40°刺入。4.观察病人反响及处理：观察术后反响，注意并发症。穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术抽吸骨髓(15分)1.抽液量:抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml，假设用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1-2ml，以用于细菌培养。2.抽液完毕后处理:骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1-2分后，局部碘酒消毒后，再用纱布加压固定。3.观察病人反响及处理:观察术后反响，注意并发症。穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术推片(10分)1.骨髓量：用推玻片蘸取少量骨髓液(含骨髓小粒)，放于载玻片的一端〔离外端1/3处〕.2.推片与玻片的角度：推玻片与载玻片的夹角为30－60度之间〔标本稀时角度大，标本稠时角度小〕。3.片的厚薄：血膜厚度以显微镜下细胞均匀单层铺开为佳。4.片的头、体、尾：血膜形成后，可分成头、体、尾三局部。尾部呈弧形，状似羽毛的末端，或似子弹头。穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术提问(25分,共5个问题)①判断骨髓取材良好的指标是什么？②骨髓穿刺有哪些部位？③2岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？④胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？⑤骨髓取材作细胞学检查，抽取骨髓液多少量为恰当？⑥骨髓穿刺前对穿刺针应进展哪些方面检查？⑦抽不出骨髓有哪些可能？穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术准备(10分)1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。2.腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘〔碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药〕、推片、玻片、痰盂、垃圾桶，需作细菌培养者，准备培养基。穿刺操作(三)腰椎穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术消毒(15分)1.消毒钳持拿。2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进展皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。3.铺巾。4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。穿刺操作(三)腰椎穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术部位(15分)1.穿刺点选择：通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进展。2.患者体位的选择:患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面，用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2.麻醉范围及方法：用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。穿刺操作(三)腰椎穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术进针(10分)1.穿刺针选择2.穿刺针通畅3.穿刺方向：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。4.观察病人反响及处理：穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等病症时，立即停顿操作，并作相应处理。穿刺操作(三)腰椎穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术抽吸脑脊液(15分)1.正确测压:放液前先接上测压管测量压力，嘱患者漫漫伸直双腿，准确读数；亦可计数脑脊液滴数估计压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O或40-50滴/分钟。假设继续作压颈试验〔Queckenstedt试验〕，可了解蛛网膜下腔有无阻塞。2.抽液完毕后处理:术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。3.观察病人反响及处理:观察术后反响，注意并发症。穿刺操作(三)腰椎穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术术前后处理(10分)

1.术前说明目的

2.去枕平卧6小时

穿刺操作(三)腰椎穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术提问(25分,共5个问题)①脑脊液的正常压力是多少？②压腹试验的意义如何？③从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？④试述压颈试验〔Queckenstedt试验〕的意义和方法。⑤腰椎穿刺的禁忌证?穿刺操作(三)腰椎穿刺术外科根本技能(一)换药准备(16分)1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。2.洗手3.伤口情况的了解4.敷料及器械准备(换药包)5.持物钳的使用6.换药器材及敷料放置7.换药器具在病床前的放置8.伤口的显露9.外层伤口敷料(无菌、污染感染伤口〕移除外科根本技能(一)换药外科根本技能(一)换药消毒(14分)1.换药器械的正确使用。2.两把换药镊的功能。3.消毒液的选择。4.消毒顺序及范围〔部位，无菌伤口、污染伤口、化脓伤口有何不同〕。外科根本技能(一)换药外科根本技能(一)换药更换敷料(30分)1.内层敷料的取除2.伤口的检查、清洗、引流物等处理3.敷料、引流物的适中选择4.外层敷料覆盖、粘贴、固定、包扎外科根本技能(一)换药外科根本技能(一)换药污染、化脓敷料、器械的处理方法(10分)

1.各类敷料的处理

2.各类器械的处理

外科根本技能(一)换药外科根本技能(一)换药洗手，伤口情况的描述、记录(10分)提问〔4个问题，每题5分，20分〕外科根本技能(一)换药外科根本技能(二)拆线准备(20分)

1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。

2.洗手

3.伤口情况的了解

4.敷料及器械准备

5.持物钳的使用

6.器材及敷料放置

7.拆线包在病床前的放置

8.伤口的显露，敷料取除

外科根本技能(二)拆线外科根本技能(二)拆线具体操作(50分)1.内层敷料取除2.伤口情况检查3.消毒液的选择与使用4.两把镊子的使用5.缝线头端的牵引方向6.剪线方法(单纯缝合、褥式缝合〕7.抽线方法8.皮肤对合不良，局部血液或积液，缝线反响及感染等情况的处理〔如无此类情况，可提相关问题〕9.伤口覆盖、固定包扎外科根本技能(二)拆线外科根本技能(二)拆线拆线后敷料及器械的处理(5分)洗手，拆线经过描述、记录(5分)提问〔4个问题，每题5分，20分〕外科根本技能(二)拆线外科根本技能(三)无菌技术与根本手术操作外科根本技能(三)无菌技术与根本手术操作《临床技能训练》幻灯片本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！《临床技能训练》幻灯片本课件PPT仅供大家学习使用病历书写

〔一〕病史采集问诊的根本要求问诊前后要表达良好的医德医风，问诊开场可先作自我介绍，讲明自己的职责，并表示愿意为接触患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，问诊完毕后要谢谢患者的配合(爱伤意识)。一般工程：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的病症或〔和〕体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。〔5分〕病历书写〔一〕病史采集病历书写

〔一〕病史采集现病史〔20分〕：是病史的主体局部，记述患者患病后的全过程，即发生、开展、演变和诊治过程。⑴起病情况与患病时间：包括发病缓急、前驱病症、可能的病因及诱因。⑵主要病症的特点：包括主要病症出现部位、性质、持续时间及程度。⑶病情的开展与演变：起病后病情持续性还是间歇性发作，是进展性加重还是逐渐好转，以及缓解或加剧因素。⑷伴随病症：常常是鉴别诊断的依据。⑸与鉴别诊断有关的阴性资料。⑹诊疗经过⑺病程中的一般情况病历书写〔一〕病史采集病历书写

〔一〕病史采集其他病史〔5分〕⑴既往史：①预防接种及传染病史；②药物及其他过敏史；③外伤史及输血史；④过去安康状况及系统回忆。⑵个人史：①出生地及居留地；②生活习惯及嗜好；③职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；④冶游史。⑶月经史⑷婚姻、生育史⑸家族史：①父母、兄弟、姐妹及子女的安康情况；②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病；③有无家族性遗传性疾病，如有糖尿病、血友病等。病历书写〔一〕病史采集病历书写

〔二〕体格检查〔内科20分，外科15分〕体格检查的根本要求(爱伤意识)。1.首先树立以病人为中心的理念，关心、体贴病人，注意保护病人的私隐。2.体检前准备好必要的体检工具如血压计、电筒、叩诊锤、听诊器。3.医师站在病人右侧,礼貌地做自我介绍，说明体格检查的原因、目的和要求，便于取得病人的理解和配合。4.检查时光线应适当，室内应温暖，检查手法标准轻柔,检查部位暴露充分，同时注意保暖，冬天应先温暖双手及听诊器等。5.检查完毕应对病人的良好配合表示感谢。体格检查的考察重点：手法、准确性及查体顺序。病历书写〔二〕体格检查〔内科20分，外科15分〕病历书写

〔二〕体格检查体格检查的内容1.一般检查：全身状况、皮肤、淋巴结。以视诊为主，配合触诊、听诊等。检查淋巴结时以触诊为主，手指由浅入深进展滑动触摸皮下的淋巴结，使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛，注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度、有无瘢痕及瘘管等。检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。2.头部检查：头颅、眼、耳、鼻、咽喉。3.颈部检查：一般检查、气管、颈部血管、甲状腺。病历书写〔二〕体格检查病历书写

〔二〕体格检查体格检查的内容4.胸部检查：胸壁、胸廓、乳房、肺脏、胸膜、心脏。5.腹部检查：应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，以触诊最为重要。为了防止触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，检查顺序为视、听、触、叩，但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。6.脊柱及四肢7.神经系统检查：要求至少两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征。病历书写〔二〕体格检查病历书写

〔三〕专科情况〔内科5分，外科10分〕病历摘要〔内科〕：简明扼要、高度概述病史要点以及体格检查、实验室、器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数一般不超过300字。外科等的专科情况：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、精神科等应写专科情况，主要记录与本专科有关的体征。组织有教学经历的专家对所有参与本科教学评估的学生进展培训。病历书写〔三〕专科情况〔内科5分，外科10分〕病历书写

〔四〕辅助检查〔10分〕包括血、尿、便常规以及脑脊液常规、X光、血生化、心电图等。〔五〕病历书写〔5分〕标准性、是否与问诊查体时一致，错别字。〔六〕诊断〔10分〕诊断名称应确切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。评分要点：①主要诊断〔5分〕；②次要诊断〔3分〕；③排序包括诊断标准〔2分〕病历书写〔四〕辅助检查〔10分〕病历书写

〔六〕诊断〔10分〕诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？〞。一时查不出病因，可暂以某病症待诊或待查，并应在其下注明1-2个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？〞〔七〕答复以下问题〔20分〕包括①诊断依据〔4分〕；②鉴别诊断〔5分〕；③治疗原那么〔5分〕；④根底理论〔6分〕。病历书写〔六〕诊断〔10分〕穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术准备(15分)1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。2.物诊断复查及血压、脉搏测量。3.X光片、B超检查定位。4.穿刺包、手套、治疗盘〔碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药〕、痰盂、垃圾桶。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术消毒(15分)1.消毒钳持拿。2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进展皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。3.铺巾。4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术部位(15分)1.体位选择：①胸穿：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂举抱于枕部。气胸者取坐位或半卧位。②腹穿：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。2.穿刺点选择：〔1〕胸穿：①肩胛线7-8肋间；②腋后线7-8肋间；③腋中线6-7肋间；④腋前线5肋间；⑤包裹性胸腔积液可结合X线或超声波检查定位进展穿刺〔2〕腹穿：①左侧脐和髂前上棘连线中外1/3交点；②脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1.5cm处；③侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点；④对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。3.麻醉方法：〔1〕胸穿：用2%利多卡因在下一肋骨上缘穿刺点，自皮肤至胸膜壁层进展局部浸润麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。〔2〕腹穿：自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层局部浸润麻醉。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术进针(15分)1.穿刺针选择：①胸穿：用针座附有短胶管的12-16号穿刺针；②腹穿：7-9号穿刺针。2.穿刺针通畅3.穿刺方向：①胸穿：术者先用止血钳夹注穿刺针后的橡皮胶管，以左手示指和中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针峰抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔。②腹穿：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。4.观察病人反响及处理：①胸穿：操作中应密切观察患者的反响，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反响；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停顿抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进展其他对症处理。②腹穿：术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏快、面色苍白应立即停顿操作，并作适当处理。〔预先绑在腹部多头绷带逐步收紧〕。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术抽吸(15分)1.抽吸量:①胸穿：诊断性抽液50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽。②腹穿：诊断性穿刺?腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml.2.抗凝剂使用:3.抽液完毕后处理:①胸穿：抽液完毕后拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖上消毒纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。②腹穿：放液完毕后拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。4.观察病人反响及处理:①胸穿：观察术后反响，注意并发症，如气胸、肺气肿等。②腹穿：观察术后反响，注意并发症。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术提问(25分,共5个问题)1.胸穿:①胸腔穿刺的目的是什么？②为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？③为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600-1000ml？④为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同？⑤胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？2.腹穿:①为什么放腹水时要严密观察病情？②诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何区分是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血？③防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？④过多放液为什么可诱发肝性脑病?⑤腹膜腔穿刺的适应证?穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术准备(10分)1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。2.骨髓穿刺包、手套、治疗盘〔碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药〕、推片、玻片、痰盂、垃圾桶穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术消毒(15分)1.消毒钳持拿。2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进展皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。3.铺巾。4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术部位(15分)

1.穿刺点选择：①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1-2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小；②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位；④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。

2.麻醉范围及方法：用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。

穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术进针(10分)1.穿刺针选择2.穿刺针通畅3.穿刺方向：操作者左手拇指和和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，假设为胸骨穿刺那么应与骨面成30°-40°刺入。4.观察病人反响及处理：观察术后反响，注意并发症。穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术抽吸骨髓(15分)1.抽液量:抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml，假设用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1-2ml，以用于细菌培养。2.抽液完毕后处理:骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1-2分后，局部碘酒消毒后，再用纱布加压固定。3.观察病人反响及处理:观察术后反响，注意并发症。穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术推片(10分)1.骨髓量：用推玻片蘸取少量骨髓液(含骨髓小粒)，放于载玻片的一端〔离外端1/3处〕.2.推片与玻片的角度：推玻片与载玻片的夹角为30－60度之间〔标本稀时角度大，标本稠时角度小〕。3.片的厚薄：血膜厚度以显微镜下细胞均匀单层铺开为佳。4.片的头、体、尾：血膜形成后，可分成头、体、尾三局部。尾部呈弧形，状似羽毛的末端，或似子弹头。穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(二)骨髓穿刺术提问(25分,共5个问题)①判断骨髓取材良好的指标是什么？②骨髓穿刺有哪些部位？③2岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？④胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？⑤骨髓取材作细胞学检查，抽取骨髓液多少量为恰当？⑥骨髓穿刺前对穿刺针应进展哪些方面检查？⑦抽不出骨髓有哪些可能？穿刺操作(二)骨髓穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术准备(10分)1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。2.腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘〔碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药〕、推片、玻片、痰盂、垃圾桶，需作细菌培养者，准备培养基。穿刺操作(三)腰椎穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术消毒(15分)1.消毒钳持拿。2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进展皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。3.铺巾。4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。穿刺操作(三)腰椎穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术部位(15分)1.穿刺点选择：通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进展。2.患者体位的选择:患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面，用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2.麻醉范围及方法：用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。穿刺操作(三)腰椎穿刺术穿刺操作(三)腰椎穿刺术进针(10分)1.穿刺针选择2.穿刺针通畅3.穿刺方向：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。4.观察病人反响及处理：穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常