循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件

医学文献的系统评价与Meta分析

SystematicReviewandMeta-analysis

医学文献的系统评价与Meta分析

Systemat问题的提出对上述结果，是不是难以判断并选择？问题的提出对上述结果，有没有一套规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格评价和科学分析相关研究资料，得出综合可靠的结论？目前有，且发展中…Meta分析系统评价有没有一套规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格评价和科学什么是系统评价？

系统评价是一全新的文献综合评价临床研究方法，其基本过程是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时的更新。Meta分析什么是系统评价？系统评价是一全新的文献综合评价什么是Meta分析？Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称之为Meta分析。20世纪80年代中期开始，Meta分析逐步被引入到临床随机对照试验以及观察性的流行病学研究中。什么是Meta分析？Meta分析的前身源于1920年FisAsystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresult.运用定量的方法汇总多个研究结果的系统评价方法。－－－《Evidence-basedMdicine》2000Metaanalysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。－－－《TheCochraneLibrary》Asystematicreviewthatuses循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件

可信区间（confidenceintervel,CI）按预先给定的概率（1-a,常取95%或99%）去估计未知总体参数的可能范围。

可信区间的计算主要与标准误有关，标准误愈小，抽样误差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的可靠性就愈好；可信区间可信区间（confidenceinterve

可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据估计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计总体均数，率的可信区间可用来估计总体率。还可以用于假设检验。尤其是试验组与对照组某指标的差值或比值的可信区间，在循证医学中更为常用。通常试验组与对照组某指标的差值或比值的95%可信区间与a为0.05的假设检验等价，99%可信区间与a为0.01的假设检验等价。可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据分类资料的指标1.EER与CER在循证医学预防和治疗性试验中，率可细分为EER与CER两类。

EER（experimentialeventrate）—试验组中某事件的发生率,如对某疾病采取某些治疗措施后该疾病的发生率。例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果EER=a／n1=15／125=12%分类资料的指标1.EER与CER在循证医学预防和治疗性分类资料的指标

CER（controleventrate）—对照组中某事件的发生率,如对某疾病不采取某些治疗措施的发生率。例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果CER=c／n2=30／120=25%

当n足够大，如n＞100，且样本率p与1-p均不太小，且np与n(1-p)均大于5时，可用下式求总体率的1-a可信区间率的可信区间：p±uaSE

率的标准误：SE=√p(1-p)／n分类资料的指标CER（controleve分类资料的指标2.率差（RD）及可信区间

在疾病的病因、治疗及预后试验中，常用发生率来表示某事件的发生强度，两个发生率的差即为率差，也称危险度差（ratedifference,riskdifference,RD），其大小可反映试验效应的大小，其可信区间可用于推断两个率有无差别。两率差的可信区间由下式计算：两率差的可信区间：(p1-p2)±uaSE两率差的标准误：SE(p1-p2)

=√p1(1-p1)／n1+p2(1-p2)／n2分类资料的指标2.率差（RD）及可信区间在分类资料的指标两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两个率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别。

反之，两个率差的可信区间包含0，则无统计学意义。2.率差（RD）及可信区间分类资料的指标两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两

前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果

CER=25%，EER=12%SE(p1-p2)=0.049(p1-p2)±uaSE=（-0.23，-0.03）该例两率差的可信区间为（-0.23，-0.03），上下限均小于0（不包含0），两率有差别。阿司匹林治疗心肌梗死的病死率EER=12%，对照组的病死率CER=25%。

结论：阿司匹林可降低心肌梗死的病死率。分类资料的指标2.率差（RD）及可信区间前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果分类资料的指标2分类资料的指标3.相对危险度（RR）及可信区间

是前瞻性研究中较常用的指标，它是暴露组的发病率（或危险度）p1与非暴露组（或低暴露组）发病率（或危险度）p0之比。

用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。分类资料的指标3.相对危险度（RR）及可信区间分类资料的指标RR计算的四格表试验组的发生率：p1=

a／(a+b)=r1／n1=EER对照组的发生率：p0=

c／(c+d)=r2／n2=CER

RR=p1

／p0=EER／CER分类资料的指标RR计算的四格表试验组的发生率：p1=a／分类资料的指标若p1和p0是死亡率、病死率、患病率等不利结局指标时：RR≠1表示试验因素对疾病有影响。当RR＞1时，表示试验因素是疾病的有害因素，且RR越大，试验因素对疾病的不利影响越大；当RR＜1时，试验因素是疾病的有益因素，且RR越小，试验因素对疾病的有益作用就越大；RR＝1时，表示试验因素与疾病无关；分类资料的指标若p1和p0是死亡率、病死率、患病率等不利结局分类资料的指标若p1和p0是有效率、治愈率等有利结局指标时：RR≠1表示试验因素对疾病有影响。当RR＞1时，表示试验因素是疾病的有益因素，且RR越大，试验因素对疾病的有益作用就越大；当RR＜1时，表示试验因素是疾病的有害因素，且RR越小，试验因素对疾病的有害作用越大；RR＝1时，表示试验因素与疾病无关；分类资料的指标若p1和p0是有效率、治愈率等有利结局指标时：分类资料的指标RR的可信区间，应采用自然对数进行计算，即应求RR的自然对数值㏑（RR）和㏑（RR）的标准误SE㏑（RR），其计算公式如下：

SE（㏑RR）=√1／a+1／b－1／(a+b)－1／(c+d)

=√1／r1+1／r2

－1／n1

－1／n2

㏑（RR）的1-a可信区间为：

㏑（RR）±uaSE㏑（RR）

RR的可信区间为：

exp[㏑（RR）±uaSE㏑（RR）]分类资料的指标RR的可信区间，应采用自然对数进行计算，即应求分类资料的指标前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果阿司匹林治疗组病死率p1=15／125对照组病死率p0=30／120其RR和可信区间为：RR=p1／p0=0.48，㏑（RR）=㏑（0.48）=-0.734SE（㏑RR）=√1／r1+1／r2

－1／n1

－1／n2

=√1／15+1／30－1／125－1／120=0.289㏑RR的95%可信区间为：㏑（RR）±1.96SE㏑（RR）

=-0.734±1.96×0.289=（-1.301，-0.167）

RR的95%可信区间为：

exp[㏑（RR）±1.96SE㏑（RR）]=exp（-1.301，-0.167）=（0.272，0.846）

该例RR的95%可信区间为：（0.272，0.846），该区间小于1，可以认为阿司匹林可降低心肌梗死的发生率。分类资料的指标前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果分类资料的指标4.OR及可信区间Odds1是病例组暴露率p1和非暴露率1-p1的比值，

即Odds1=p1

／（1-p1

）=

Odds0是对照组暴露率p0和非暴露率1-p0的比值，

即Odds0=p0

／（1-p0）=

而这两个比值之比即为比值比（oddsratio,OR），又称机会比、优势比等。b／（a+b）a／（a+b）c／（c+d）d／（c+d）分类资料的指标4.OR及可信区间Odds1是病例组暴露率分类资料的指标OR计算的四格表4.OR及可信区间OR=Odds1／Odds0==ad／bcp1

／（1-p1

）p0

／（1-p0

）分类资料的指标OR计算的四格表4.OR及可信区间OR=O分类资料的指标当所研究疾病的发病率较低时，即a和c均比较小时，OR近似于RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR，且可以配合logistic回归数学模型进行分析。由于前瞻性研究中，RR的可信区间与OR的可信区间很相近，且后者计算简便，因而临床医学可用OR的可信区间计算法代替RR的可信区间的计算。

OR值的解释与RR值相同。4.OR及可信区间分类资料的指标当所研究疾病的发病率较低时，即a和c均比较小时分类资料的指标4.OR及可信区间

OR值的可信区间，同样采用自然对数进行计算，即应求OR的自然对数值㏑（OR）和㏑（OR）的标准误SE㏑（OR），其计算公式如下：

SE（㏑OR）=√1／a+1／b+1／c+1／d

㏑（OR）的1-a可信区间为：

㏑（OR）±uaSE㏑（OR）

OR的可信区间为：

exp[㏑（OR）±uaSE㏑（OR）]分类资料的指标4.OR及可信区间OR值的可分类资料的指标4.OR及可信区间前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果：其OR和可信区间为：

OR=ad／bc=15×90／30×110=0.409㏑OR=㏑(0.409)=-0.894SE（㏑OR）=√1／30+1／90+1／15+1／110=0.347㏑OR的95%可信区间为：㏑（OR）±1.96SE㏑（OR）

=-0.894±1.96×0.347=（-1.574，-0.214）

OR的95%可信区间为：

exp㏑（OR）±1.96SE㏑（OR）

=exp（-1.574，-0.214）=（0.207，0.807）

该例OR的95%可信区间为：（0.207，0.807），该区间小于1，可以认为阿司匹林可降低心肌梗死。分类资料的指标4.OR及可信区间前述阿司匹林治疗心肌梗死的数值资料的指标

き.描述数值变量资料的基本特征有两类指标：

1.集中趋势的指标，反映一组数据的平均水平；

2.离散程度的指标，反映一组数据的变异大小；き.两类指标联合应用才能全面描述一组数值变量资料的基本特征数值资料的指标き.描述数值变量资料的基本特征有两类指标：数值资料的指标∮.加权均数差（weightedmeandifference,WMD）

Var(d)=

×∮.

该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释。(n1－1)S12＋(n2－1)S22n1

＋n2－1n1n2

n1

＋n2数值资料的指标∮.加权均数差（weightedmeand数值资料的指标す.标准化均数差（standardisedmeandifference,SMD）

Sc=√

d=[（X1－

X2）／Sc]×[1-3/（4N-9）]Var（d）=N/n1n2＋[d2/2（N-3.94）]す.SMD可以简单的理解为两均数差值再除以合并标准差的商，它不仅消除了某研究值的绝对大小的影响，还消除了测量单位对结果的影响。该指标尤其适合于单位不同或均数相差较大的数值资料分析。す.它是一个没单位的值，对其分析结果解释要谨慎。数值资料的指标す.标准化均数差让我们来看看系统评价的过程和内容让我们来看看系统评价的方法和步骤拟定研究计划收集资料根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小异质性检验敏感性分析总结报告系统评价的方法和步骤拟定研究计划

明确研究目的提出检验假设注意特殊的亚组确定和选择研究的方法和标准提取和分析资料的方法和标准一、拟定研究计划中华医生网收集编目/明确研究目的一、拟定研究计划中华医生网收集编目http:/

原则多途径、多渠道、最大限度途径利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库

参考文献的追溯

注意未正式发表“灰色文献”（greyliterature）——这些文献中可能包含阴性研究结果会议专题论文

未发表的学位论文二、收集资料

专著内的章节

制药工业的报告

临床试验注册登记系统

手工检索原则多途径、多渠道、最大限度二、收集资料专著内的章检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析三、根据入选标准选择合格的研究检索大量的文献三、根据入选标准选择合格的研究循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件

方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示外部真实性研究结果外推的程度四、复习每个研究并进行质量评估四、复习每个研究并进行质量评估

随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:

受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果患者的依从性（compliance）如何例如随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:例如按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用meta分析软件ReviewManager或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库注意对计量资料必须注明单位比较的两组有均数和标准差；计数资料要使用相同的率来表示双重录入五、提取信息，填写过录表，建立数据库中华医生网收集编目/按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表五、提取信息，填提取的主要内容：一般资料(试验名称、作者、出处等)质量资料(随机、盲法、随访等)基线资料(年龄、性别、严重度、病程等)干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)结局资料(死亡、残废、事件数等)提取的主要内容：统计量的选择（效应量/效应指标的选择）统计量的选择

常用的统计量（效应量）及其概率分布常用的统计量（效应量）及其概率分布通常两组间比较时连续变量均数差值(Mean

Difference,MD)

率差（rate/riskdifference）二分变量比值比（OR）相对危险度（RR）六、计算各独立研究的效应大小中华医生网收集编目/通常两组间比较时六、计算各独立研究的效应大小中华医生网收集编模型的选择模型的选择Meta分析中的倒方差方法举例介绍

Meta分析中的倒方差方法举例介绍循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件EventNoEventTotalInterventionaibin1iControlcidin2iInterventionaibin1iControlcidi(SirRichard)PetoMethodverysimilartoMantel-Haenszelmethod(same2x2requirement)对于2X2表格数据，结果类似。computationallysomewhatsimpler,especiallytocalculatetheconfidenceinterval计算简单，特别是计算可信区间。mayprovidebiasedresultsundersomecircumstancesinwhichMantel-Haenszelwouldnot在某些情况下，可能产生有偏倚的结果。BestappliedtoRCT’sandnotobservationalstudies

最好用于RCT和非观察性研究。Peto’smethodcanonlybeusedtopooloddsratios.

仅仅用于合并OR值。(SirRichard)PetoMethodvery循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件Meta分析的目标

weightedaverage（加权后的平均值）加权平均效应的可信区间Meta分析的目标weightedaverage（加权后Meta分析的核心：

--------howtoWeight（加权）?Theweightsarechosentoreflecttheamountofinformationthateachtrialcontains.Givemoreweighttothemoreinformativestudies.Weightby:

将较多的权重分配给能使我们获得较多信息的研究Size(samplesize(n))样本大小---较多的研究对象Eventrate事件率---较多的临床事件Homogeneity(inverseofthevariance)

同质性---较低的变异Quality研究质量Otherfactors…其他因素Meta分析的核心：

-----重要性Meta分析重要的环节目的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性

产生异质性的原因

研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在注意资料的“可合并性”七、异质性检验（heterogeneity）苹果能和桔子合并么？重要性Meta分析重要的环节七、异质性检验（he统计学异质性（Statisticalheterogeneity）不同研究间疗效之间的变异超过了随机误差本身所致的变异。基于数据计算的结果用Chi-square（x2）检验Wi为第i个研究的权重；Ti为第i个研究的效应量；为所有纳入研究的平均效应量。根据P值进行判断统计学异质性（Statisticalheterogenei异质性分析P>0.10肯定没有异质性P<0.05肯定有异质性0.10＞P＞0.05边缘值2分析，P值为定性分析，只能说有无异质性，不能说异质性大小。异质性分析P>0.10肯定没有异质性I2：异质性的定量分析Qisthechi-squaredstatistic（卡方统计量）dfisthedegreesoffreedom（自由度）I2值从0%至100%，0%时无异质性，I2值越大，异质性越大；I2描述了去除抽样误差（机遇）后的异质性。I2：异质性的定量分析一般说来，用I2=25%，或50%，或75%将异质性划分为低，中，高；但不宜机械应用；I2大于50%可认为有实质性的异质性。Howmuchistoomuchheterogeneity？一般说来，用I2=25%，或50%，或75%将异质性划分为低异质性的处理忽略异质性检验异质性合并解释固定效应模型有异质性不合并随机效应模型亚组分析Meta回归Meta分析中异质性资料处理的方法异质性忽略检验合并解释固定效应有异质性随机效应亚组分析Met检查一定假设条件下结果稳定性的方法目的发现影响meta分析研究结果的主要因素解决不同研究结果的矛盾性发现产生不同结论的原因分层分析按不同研究特征，将各独立研究分为不同组按Mental-Haenszel法进行合并分析比较各组及其与合并效应间有无显著性差异八、敏感性分析检查一定假设条件下结果稳定性的方法八、敏感性分析

可以用直观的图示方法表示

九、总结报告研究结果(线宽表示其95%CI)研究结果点估计值,其大小代表该研究在Meta分析中的权重无效应线各个研究合并后的效应估计))可以用直观的图示方法表示九、总结报告研究结果循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件

观察性研究的Meta分析（Meta-analysisofObservationalStudiesinEpidemiology，MOOSE）随机对照试验的Meta分析报告质量（thequalityofreportingofMeta-analysesofrandomizedcontrolledtrials,QUOROM）进行总结报告

观察性研究的Meta分析进行总结报告标题二级标题评价依据题目能鉴定出是否为随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价摘要用结构式摘要目的明确描述了临床问题资料来源列出了资料库和其他信息来源评价方法描述了选择标准(即对象、干预、结局和研究设计)；详细描述了真实性评价的方法、资料提取、研究特征资料定量综合并足以允许重复结果纳入与排除的RCT的特征描述,定性、定量的结果(例如点估计值及可信区间)及亚组分析结论对主要结果加以描述引言明确地描述了临床问题,干预的生物学合理性和评价的理由方法检索详细介绍信息来源(如资料库、注册库、个人档案、专家信息、机构、手工检索),对检索的限制(年代、发表状态、发表语言等)选择有纳入、排除标准(定义了对象、干预、主要结局和研究设计)真实性评价有评价标准和评价过程(例如设盲的情况、质量评价方法及评价结果)资料提取提取过程和方法(例如独立完成、或复式进行)研究特征描述了研究设计的类型、对象特征、干预方案、结局定义、研究来源、临床异质性评估资料定量综合主要效应测量指标(例如相对危险度),合并结果的方法(统计学检验与可信区间),缺失资料的处理、统计学异质性评价,敏感性分析和亚组分析,发表偏倚的评估结果试验流程图提供Meta分析流程性的概括图示研究特征 描述每一试验的特征(例如年龄、样本量、干预、剂量、疗程、随访期限)资料定量综合 报告入选的研究的有效性评价,给出各试验的每一处理组主要结局的简单概括性结果,提供按意向性分析(ITT)原则计算效应大小和可信区间所需要的数据(例如四格表资料、均数和标准差、比例数)讨论对关键性结果进行概括,根据内外部真实性讨论临床相关性,根据得到的证据总和讨论结果,描述潜在的偏倚(例如发表偏倚),提出将来研究的线索随机对照试验Meta分析报告QUOROM声明18项评价标准标题二级标题评价依据题目能鉴定出是否为随机对照试验(RCT)偏倚及其检查

偏倚的种类偏倚的检查中华医生网收集编目/偏倚及其检查偏倚的种类中华医生网收集编目http://ww发表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次发表偏倚（multiplepublicationbias）有偏倚的入选标准（biasedinclusioncriteria）一、偏倚的种类发表偏倚（publicationbias）一、偏倚的种类定义具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。产生原因医学文献中发表偏倚的问题相当严重如果meta分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效（一）发表偏倚定义（一）发表偏倚

解决办法好的meta分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，但应尽最大可能收集未发表的研究先行将所有的RCT进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结果的影响解决办法Meta分析检查上述偏倚的最佳途径

先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度漏斗图分析（funnelplots）计算失安全数（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚的检查Meta分析检查上述偏倚的最佳途径二、偏倚的检查漏斗图

相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图漏斗图分析

1.根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无

2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实（一）漏斗图分析漏斗图相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析

（TangTL,1999）如果Meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置“漏斗”；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在(见右图)样本量小的研究结果通常分散在图形底部很宽的范围内样本量大的研究结果集中在图形上部一个较窄的范围内针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析

（TangTL,循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件定义Meta分析中计算需多少阴性研究结果的报告才能使结论逆转用途估计发表偏移的程度P为0.05和0.01时计算公式如下

（二）失安全数意义失安全数,说明Meta分析的结果越稳定,结论被研究个数各个独立研究的Ｚ值推翻的可能性定义Meta分析中计算需多少阴性研究结果的报告才（二）

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医学文献的系统评价与Meta分析

Systemat问题的提出对上述结果，是不是难以判断并选择？问题的提出对上述结果，有没有一套规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格评价和科学分析相关研究资料，得出综合可靠的结论？目前有，且发展中…Meta分析系统评价有没有一套规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格评价和科学什么是系统评价？

系统评价是一全新的文献综合评价临床研究方法，其基本过程是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时的更新。Meta分析什么是系统评价？系统评价是一全新的文献综合评价什么是Meta分析？Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称之为Meta分析。20世纪80年代中期开始，Meta分析逐步被引入到临床随机对照试验以及观察性的流行病学研究中。什么是Meta分析？Meta分析的前身源于1920年FisAsystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresult.运用定量的方法汇总多个研究结果的系统评价方法。－－－《Evidence-basedMdicine》2000Metaanalysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。－－－《TheCochraneLibrary》Asystematicreviewthatuses循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件

可信区间（confidenceintervel,CI）按预先给定的概率（1-a,常取95%或99%）去估计未知总体参数的可能范围。

可信区间的计算主要与标准误有关，标准误愈小，抽样误差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的可靠性就愈好；可信区间可信区间（confidenceinterve

可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据估计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计总体均数，率的可信区间可用来估计总体率。还可以用于假设检验。尤其是试验组与对照组某指标的差值或比值的可信区间，在循证医学中更为常用。通常试验组与对照组某指标的差值或比值的95%可信区间与a为0.05的假设检验等价，99%可信区间与a为0.01的假设检验等价。可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据分类资料的指标1.EER与CER在循证医学预防和治疗性试验中，率可细分为EER与CER两类。

EER（experimentialeventrate）—试验组中某事件的发生率,如对某疾病采取某些治疗措施后该疾病的发生率。例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果EER=a／n1=15／125=12%分类资料的指标1.EER与CER在循证医学预防和治疗性分类资料的指标

CER（controleventrate）—对照组中某事件的发生率,如对某疾病不采取某些治疗措施的发生率。例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果CER=c／n2=30／120=25%

当n足够大，如n＞100，且样本率p与1-p均不太小，且np与n(1-p)均大于5时，可用下式求总体率的1-a可信区间率的可信区间：p±uaSE

率的标准误：SE=√p(1-p)／n分类资料的指标CER（controleve分类资料的指标2.率差（RD）及可信区间

在疾病的病因、治疗及预后试验中，常用发生率来表示某事件的发生强度，两个发生率的差即为率差，也称危险度差（ratedifference,riskdifference,RD），其大小可反映试验效应的大小，其可信区间可用于推断两个率有无差别。两率差的可信区间由下式计算：两率差的可信区间：(p1-p2)±uaSE两率差的标准误：SE(p1-p2)

=√p1(1-p1)／n1+p2(1-p2)／n2分类资料的指标2.率差（RD）及可信区间在分类资料的指标两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两个率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别。

反之，两个率差的可信区间包含0，则无统计学意义。2.率差（RD）及可信区间分类资料的指标两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两

前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果

CER=25%，EER=12%SE(p1-p2)=0.049(p1-p2)±uaSE=（-0.23，-0.03）该例两率差的可信区间为（-0.23，-0.03），上下限均小于0（不包含0），两率有差别。阿司匹林治疗心肌梗死的病死率EER=12%，对照组的病死率CER=25%。

结论：阿司匹林可降低心肌梗死的病死率。分类资料的指标2.率差（RD）及可信区间前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果分类资料的指标2分类资料的指标3.相对危险度（RR）及可信区间

是前瞻性研究中较常用的指标，它是暴露组的发病率（或危险度）p1与非暴露组（或低暴露组）发病率（或危险度）p0之比。

用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。分类资料的指标3.相对危险度（RR）及可信区间分类资料的指标RR计算的四格表试验组的发生率：p1=

a／(a+b)=r1／n1=EER对照组的发生率：p0=

c／(c+d)=r2／n2=CER

RR=p1

／p0=EER／CER分类资料的指标RR计算的四格表试验组的发生率：p1=a／分类资料的指标若p1和p0是死亡率、病死率、患病率等不利结局指标时：RR≠1表示试验因素对疾病有影响。当RR＞1时，表示试验因素是疾病的有害因素，且RR越大，试验因素对疾病的不利影响越大；当RR＜1时，试验因素是疾病的有益因素，且RR越小，试验因素对疾病的有益作用就越大；RR＝1时，表示试验因素与疾病无关；分类资料的指标若p1和p0是死亡率、病死率、患病率等不利结局分类资料的指标若p1和p0是有效率、治愈率等有利结局指标时：RR≠1表示试验因素对疾病有影响。当RR＞1时，表示试验因素是疾病的有益因素，且RR越大，试验因素对疾病的有益作用就越大；当RR＜1时，表示试验因素是疾病的有害因素，且RR越小，试验因素对疾病的有害作用越大；RR＝1时，表示试验因素与疾病无关；分类资料的指标若p1和p0是有效率、治愈率等有利结局指标时：分类资料的指标RR的可信区间，应采用自然对数进行计算，即应求RR的自然对数值㏑（RR）和㏑（RR）的标准误SE㏑（RR），其计算公式如下：

SE（㏑RR）=√1／a+1／b－1／(a+b)－1／(c+d)

=√1／r1+1／r2

－1／n1

－1／n2

㏑（RR）的1-a可信区间为：

㏑（RR）±uaSE㏑（RR）

RR的可信区间为：

exp[㏑（RR）±uaSE㏑（RR）]分类资料的指标RR的可信区间，应采用自然对数进行计算，即应求分类资料的指标前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果阿司匹林治疗组病死率p1=15／125对照组病死率p0=30／120其RR和可信区间为：RR=p1／p0=0.48，㏑（RR）=㏑（0.48）=-0.734SE（㏑RR）=√1／r1+1／r2

－1／n1

－1／n2

=√1／15+1／30－1／125－1／120=0.289㏑RR的95%可信区间为：㏑（RR）±1.96SE㏑（RR）

=-0.734±1.96×0.289=（-1.301，-0.167）

RR的95%可信区间为：

exp[㏑（RR）±1.96SE㏑（RR）]=exp（-1.301，-0.167）=（0.272，0.846）

该例RR的95%可信区间为：（0.272，0.846），该区间小于1，可以认为阿司匹林可降低心肌梗死的发生率。分类资料的指标前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果分类资料的指标4.OR及可信区间Odds1是病例组暴露率p1和非暴露率1-p1的比值，

即Odds1=p1

／（1-p1

）=

Odds0是对照组暴露率p0和非暴露率1-p0的比值，

即Odds0=p0

／（1-p0）=

而这两个比值之比即为比值比（oddsratio,OR），又称机会比、优势比等。b／（a+b）a／（a+b）c／（c+d）d／（c+d）分类资料的指标4.OR及可信区间Odds1是病例组暴露率分类资料的指标OR计算的四格表4.OR及可信区间OR=Odds1／Odds0==ad／bcp1

／（1-p1

）p0

／（1-p0

）分类资料的指标OR计算的四格表4.OR及可信区间OR=O分类资料的指标当所研究疾病的发病率较低时，即a和c均比较小时，OR近似于RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR，且可以配合logistic回归数学模型进行分析。由于前瞻性研究中，RR的可信区间与OR的可信区间很相近，且后者计算简便，因而临床医学可用OR的可信区间计算法代替RR的可信区间的计算。

OR值的解释与RR值相同。4.OR及可信区间分类资料的指标当所研究疾病的发病率较低时，即a和c均比较小时分类资料的指标4.OR及可信区间

OR值的可信区间，同样采用自然对数进行计算，即应求OR的自然对数值㏑（OR）和㏑（OR）的标准误SE㏑（OR），其计算公式如下：

SE（㏑OR）=√1／a+1／b+1／c+1／d

㏑（OR）的1-a可信区间为：

㏑（OR）±uaSE㏑（OR）

OR的可信区间为：

exp[㏑（OR）±uaSE㏑（OR）]分类资料的指标4.OR及可信区间OR值的可分类资料的指标4.OR及可信区间前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果：其OR和可信区间为：

OR=ad／bc=15×90／30×110=0.409㏑OR=㏑(0.409)=-0.894SE（㏑OR）=√1／30+1／90+1／15+1／110=0.347㏑OR的95%可信区间为：㏑（OR）±1.96SE㏑（OR）

=-0.894±1.96×0.347=（-1.574，-0.214）

OR的95%可信区间为：

exp㏑（OR）±1.96SE㏑（OR）

=exp（-1.574，-0.214）=（0.207，0.807）

该例OR的95%可信区间为：（0.207，0.807），该区间小于1，可以认为阿司匹林可降低心肌梗死。分类资料的指标4.OR及可信区间前述阿司匹林治疗心肌梗死的数值资料的指标

き.描述数值变量资料的基本特征有两类指标：

1.集中趋势的指标，反映一组数据的平均水平；

2.离散程度的指标，反映一组数据的变异大小；き.两类指标联合应用才能全面描述一组数值变量资料的基本特征数值资料的指标き.描述数值变量资料的基本特征有两类指标：数值资料的指标∮.加权均数差（weightedmeandifference,WMD）

Var(d)=

×∮.

该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释。(n1－1)S12＋(n2－1)S22n1

＋n2－1n1n2

n1

＋n2数值资料的指标∮.加权均数差（weightedmeand数值资料的指标す.标准化均数差（standardisedmeandifference,SMD）

Sc=√

d=[（X1－

X2）／Sc]×[1-3/（4N-9）]Var（d）=N/n1n2＋[d2/2（N-3.94）]す.SMD可以简单的理解为两均数差值再除以合并标准差的商，它不仅消除了某研究值的绝对大小的影响，还消除了测量单位对结果的影响。该指标尤其适合于单位不同或均数相差较大的数值资料分析。す.它是一个没单位的值，对其分析结果解释要谨慎。数值资料的指标す.标准化均数差让我们来看看系统评价的过程和内容让我们来看看系统评价的方法和步骤拟定研究计划收集资料根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小异质性检验敏感性分析总结报告系统评价的方法和步骤拟定研究计划

明确研究目的提出检验假设注意特殊的亚组确定和选择研究的方法和标准提取和分析资料的方法和标准一、拟定研究计划中华医生网收集编目/明确研究目的一、拟定研究计划中华医生网收集编目http:/

原则多途径、多渠道、最大限度途径利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库

参考文献的追溯

注意未正式发表“灰色文献”（greyliterature）——这些文献中可能包含阴性研究结果会议专题论文

未发表的学位论文二、收集资料

专著内的章节

制药工业的报告

临床试验注册登记系统

手工检索原则多途径、多渠道、最大限度二、收集资料专著内的章检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析三、根据入选标准选择合格的研究检索大量的文献三、根据入选标准选择合格的研究循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件

方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示外部真实性研究结果外推的程度四、复习每个研究并进行质量评估四、复习每个研究并进行质量评估

随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:

受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果患者的依从性（compliance）如何例如随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:例如按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用meta分析软件ReviewManager或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库注意对计量资料必须注明单位比较的两组有均数和标准差；计数资料要使用相同的率来表示双重录入五、提取信息，填写过录表，建立数据库中华医生网收集编目/按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表五、提取信息，填提取的主要内容：一般资料(试验名称、作者、出处等)质量资料(随机、盲法、随访等)基线资料(年龄、性别、严重度、病程等)干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)结局资料(死亡、残废、事件数等)提取的主要内容：统计量的选择（效应量/效应指标的选择）统计量的选择

常用的统计量（效应量）及其概率分布常用的统计量（效应量）及其概率分布通常两组间比较时连续变量均数差值(Mean

Difference,MD)

率差（rate/riskdifference）二分变量比值比（OR）相对危险度（RR）六、计算各独立研究的效应大小中华医生网收集编目/通常两组间比较时六、计算各独立研究的效应大小中华医生网收集编模型的选择模型的选择Meta分析中的倒方差方法举例介绍

Meta分析中的倒方差方法举例介绍循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件EventNoEventTotalInterventionaibin1iControlcidin2iInterventionaibin1iControlcidi(SirRichard)PetoMethodverysimilartoMantel-Haenszelmethod(same2x2requirement)对于2X2表格数据，结果类似。computationallysomewhatsimpler,especiallytocalculatetheconfidenceinterval计算简单，特别是计算可信区间。mayprovidebiasedresultsundersomecircumstancesinwhichMantel-Haenszelwouldnot在某些情况下，可能产生有偏倚的结果。BestappliedtoRCT’sandnotobservationalstudies

最好用于RCT和非观察性研究。Peto’smethodcanonlybeusedtopooloddsratios.

仅仅用于合并OR值。(SirRichard)PetoMethodvery循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件循证医学-医学文献的系统评价与meta分析课件Meta分析的目标

weightedaverage（加权后的平均值）加权平均效应的可信区间Meta分析的目标weightedaverage（加权后Meta分析的核心：

--------howtoWeight（加权）?Theweightsarechosentoreflecttheamountofinformationthateachtrialcontains.Givemoreweighttothemoreinformativestudies.Weightby:

将较多的权重分配给能使我们获得较多信息的研究Size(samplesize(n))样本大小---较多的研究对象Eventrate事件率---较多的临床事件Homogeneity(inverseofthevariance)

同质性---较低的变异Quality研究质量Otherfactors…其他因素Meta分析的核心：

-----重要性Meta分析重要的环节目的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性

产生异质性的原因

研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在注意资料的“可合并性”七、异质性检验（heterogeneity）苹果能和桔子合并么？重要性Meta分析重要的环节七、异质性检验（he统计学异质性（Statisticalheterogeneity）不同研究间疗效之间的变异超过了随机误差本身所致的变异。基于数据计算的结果用Chi-square（x2）检验Wi为第i个研究的权重；Ti为第i个研究的效应量；为所有纳入研究的平均效应量。根据P值进行判断统计学异质性（Statisticalheterogenei异质性分析P>0.10肯定没有异质性P<0.05肯定有异质性0.10＞P＞0.05边缘值2分析，P值为定性分析，只能说有无异质性，不能说异质性大小。异质性分析P>0.10肯定没有异质性I2：异质性的定量分析Qisthechi-squaredstatistic（卡方统计量）dfisthedegreesoffreedom（自由度）I2值从0%至100%，0%时无异质性，I2值越大，异质性越大；I2描述了去除抽样误差（机遇）后的异质性。I2：异质性的定量分析一般说来，用I2=25%，或50%，或75%将异质性划分为低，中，高；但不宜机械应用；I2大于50%可认为有实质性的异质性。Howmuchistoomuchheterogeneity？一般说来，用I2=25%，或50%，或75%将异质性划分为低异质性的处理忽略异质性检验异质性合并解释固定效应模型有异质性不合并随机效应模型亚组分析Meta回归Meta分析中异质性资料处理的方法异质