外科护理学讲义

第一章绪论学习要求f解：外科护理学简史。熟悉：怎样学习外科护理学・掌握：外科护理学的范畸。重点和难点问题外科护理学的范踌•应从以下三个方面来理解。1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科.其中必然地涉及r护理心理学.护理伦理学和社会学等人文学科的知识。2•外科护理学的研尤对金欠是患有创伤.感染、肿瘤、晡形、梗阻及结石等补类疾”的摘人-研允的内容包枯如何配合医生对这些病人进行治疗：如何根据病人的身心、补♦会和精神文化等需要，以健康为中心.以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到侦防疾嘉和维护健康.外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务.如参与各种疾病的普查，协助槁人组织各种社团，定期对摘人进行康复.保健指导或提供咨询•到学校.1：矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。第二章水、电解质.隈减失衡“人的护理第一节水、电解质平衡学习要求r解：体液含S、分布.组成及休液平衡。重点和难点问题正奈人体上分摄入量和排出S的平衡归纳为表27表2•1正常人体水分摄入g和排出量的平衡摄入fi排:ku饮料1500ml尿1100ml固体伶物含水fOOml汗水100ml代谢氧化生水200ml呼吸道蒸发350ml总计2100ml皮状蒸发350ml粪便200ml2100ml第二节力5电解质失衡学习要求f解：①细胞外液fi过多：②三种脱水的鉴别诊断：③细胞外液钙的失衡。熟悉：商钾血症。掌握：①细胞外液S过少（商渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水）：②低钾血症・藕点和难点问S一、商渗性脱水h嘉W和病理生理主要摘W是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热.大汗、大面积烧伤舔露疗法、透析疗法等）因失水多于失钠胞外液渗透爪增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的休液容a改变。2•临床表现和分度归纳为表2-2.表2-2高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度临床表现失水S（占体45）轻度口渴为主2s4中度极度口渴、尿少、尿比垂卷、皮肤弹性差、口^干燥、眼眶凹陷、W肢无力、烦躁、情绪激动4s6重度除上述症状外♦出现犯躁、幻觉、谄妄、昏迷、血BE下降甚至休克6以上h搞W和嘉理生理主耍（WW是休液大a长期丢失（如反复感吐、长期胃肠吸引、大创ifii慢性渗液、应用推钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，^胞外液渗透压降低.黜胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以黜胞外液减少为主的体液容a改变。2•临床表现和分度归纳为表2弋。表2-S低渗性脱水的临床表现和分度缺钠程度临床表现血清钠值缺NaCl(g/kg)彼送、手足麻木、厌食、尿址正常或增多•尿比重低、尿中MSCl减少除上述症状外.有恶心、呕吐、直立性龄倒、心率加快、脉搏细弱.血压开始下降、尿fi减少.尿中儿乎不含Na\Cl主耍为严重周用循环衰竭.低血容fi性休克.意识障碍，神经肌肉应激性改变135以下130以下120以下0•50-5~0•750•75〜L25二、等渗性脱水h棘W和病理生理主要嘉W是急性大fi休液丢失.如大a呕叶肠痿、急性肠梗阻、大面税烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，胞内.外液的渗透压没有变化•水分子在细胞内.外液间相互流动，W而细胞内.外液几乎同时迅速等S减少。2•临床表现^中度.常有口渴.尿少、尿比重高、皮状弹性差等缺水表现.以及疲艺、厌食.恶心、呕叶脉搏细弱而快、血BE下降等缺钠表现：重度•出现低血容量性休克.恿识障碍等周循环衰竭和脑细胞损害表现。四、细胞外液S过少的处理原则1•治疗嫌发槁•去除失衡的原Wo2•补液能口服者，可给液体口服。不能口服者.给予静脉补液2①高渗性脱水♦给5用葡萄糖溶液或0・45色氯化钠溶液。②低渗性脱水•轻、中度者•给等渗电解质溶液；重度者.还应补充适址的胶休溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容a和纠正血钠过低。③等渗性脱水♦以等渗涪液补充。补液fi的多少，可按缺水.缺钠的程度估算（参见第四节护理〉。五、低钾血症1•搞W①摄入不足：如长期禁食或食fi减少，未能补钾或补钾不足。②排泄增加：如频繁呕吐、长期胃肠减压.胃肠道痿：长期使用利尿剂、急性肾峻竭多尿。③体内分布界常：如大S静脉输液.未给钾.导致稀释性低血钾：大a注射蓟荀糖+胰岛素，血中的K+随葡荀糖进入细胞内合成糖原：碱中一，促使血中的K+转入细胞内.导致低钾血症。2•临床表现①肌肉无力：W是战『症状。轻者四肢软弱无力.肌魁反射减弱或消失：重者可有躯干、呼吸肌无力.甚至可②胃呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失.③心血管系统症状：心率加快.心律失血压下降：常，戾至心室纤颤：心脏扩大、心电图并常改变。④化验检查：血清K+低于3.ommol/L：可有藏中反常性性尿。3•处理嫌则〃先治疗廉发口JJIi补钾：给氯化钾或枸厂战钾「2g•每日S次。静脉补钾:常用10%氯化钾祁点0静脉补钾注霍事项:①总fi:根据低钾程度每日补钾4~8gc②浓度:一股不大于3%0.③速度：不超过80滴/分。如超过此速度.必须专人守护•并进行心脏.血钾和尿S的全面监护。④尿fi:一般在SOml/h以上.才能补钾。⑤禁止祁推2以免血钾突然升卷•引起心跳骤停。第三节酸碱失衡学习要求r解：①呼吸性酸中毒：②呼吸性碱巾毒：③复合的酸贼失衡0熟悉：①酸碱平衡的调节：②代谢性《中毒.学握：代谢性酸中韩重点和难点问题一、谢性酸中1•嘉w①产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质生成增多。②失w过多：如肠痿、胰痿.胆痿等使喊性消化液丢失过多。③排酸减少：如急性肾衰竭时.推X+和再吸收NaHCOS受阻•使血中H+增多和立HCO3减少C2•临床表现①呼吸改变：呼吸加深加快是咸突出的症状.呼气可带有崩味。②脱水表现：心跳加快、血压下降.周循环衮竭、休克、少尿等。③神经系统表现：知识、感觉和运动障碍。④化验检查：血pH值降低.C02cp降至13.5mmol/L（30Vol%）以下.W呼吸代偿.PC02略下降•尿呈酸性•但合并岛钾时♦可呈反常性碱性尿。3•处理原则治疗原发摘•去除引起代谢性酸中毒的原W。（2）补充碱性液：轻度，经病W治疗可自行代偿：中度以上.需用贼性液纠正-常用碱性液有：①碳酸氢钠溶液：最常用，直接提供HC03-,作用快.疗效肯定•②乳酸钠溶液：在体内，经离解一合成一转化过程后才能发挥作用，疗效肯定，但作用较碳酸氢慢：其中的乳酸必须在有氧条件下才能经肝脏转化，因此组织缺氧或肝功能不良时，尤其是乳酸性酸中诉时不宜使用。③三轻甲基氨基甲烷（THAM）:是不含钠的W性潺液•在休液中可与C02或与H2c03结合生成HCO3-.提高休液pH值.THAM能同时在细胞内外起作用.既能纠正代谢性酸中毒.又能纠正呼吸性酸中寄，其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸一、代谢性碱中毒熟悉以下知识点：①常见原W：幽门梗阴所致的持续性呕吐，如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。②临床表现：报夹出的是呼吸变注变慢：较重者伴有低渗性脱水表现：可有低钙性抽搐。③化验检进：血pH、HC03-.CO2cp均增卷,尿呈碱性.但缺钾性W中祥可有反常性酸性呆。④处理原则：治疗原发病和伴发症。轻度，补充等渗盐水.氯化钾溶液即可：重度,应在监测C02CP和血清电解质的前提下，慎垂使川氯化枚或盐酸。第四节护理学习要求r解：体液过多的护理。熟悉：体液不足病人的护理评估。掌握：体液不足的舄人的护理问题和护理措施。重点和难点间题一、休液不足摘人的护理诊断/护理问题1.体液不足与摄入过少、丢失过多有关。2♦潜在并发症低钾性瘫碘、失液性休克。一、体液不足摘人的护理措施•定S（补多少）补液的数a包括日需量、已丧失a和继续丧失a三个方面。（1）日需即每日生理需要S。成人日需a.归纳为表2■讥小儿日需虽〉应根据休重讣算•归纳为表2・5e表2•4成人日需S成份日需Sfi相当于液体fi水S0-40ml/kg5%GS1500-2500ml盐4~5g/d0.9aCl500ml钾d10%KCl30-10ml表2・5小儿日需虽

休重第一个10kg第一个10kg第三个10kg水(5蚁55)盐(0,9%XaCl>钾<lOMiCl)100ml,(kg•d)20ml/(kg•d)1.5ml/(ke:•d)oOml/(kg•d)10ml/<kg•d)0.75ml/(kg•d)20ml/(kg-d)*lml/(kg•d>0.3ml/<kg•d)已丧失a：对商渗性脱水和等港性脱水•按缺水程度（见表2-1）估算失水a。对低渗性脱水.按缺钠程度（见表2-2）估算失钠S,再将其换算为等渗盐水注意：已丧失S是粗略的估算，一般第1日只补给估算§的丫2,其余址第2日再酌情补给。继续丧失S：包括：①胃肠道丧失：如呕叶.、胃肠吸引.肠痿等。②内在性失液：如胸.腹腔积液（腹水、删水）.胃肠道枳液（肠梗阴〉等。③发热、出汗、气管切开丧失：体温每增《10c.失水3~5inVkg。中度出汗，失水500-1000ml-失钠L25-2.5g：大fi出汗，失水1000-ISOOmb失钠2.5—3•8「气管切开.失水800T200mLd.应给予等S等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。2•定性（补什么）日需fi和继续丧失fi应补充液体的性质已如上述，己丧失fi的补充应考虑：①脱水的娄型：岗渗性脱水以补水为主：低渗性脱水以补盐为主，重者可补商渗盐水：等浅性脱水以补等渗液为主。②酸碱失衡的类型：轻度的代谢性酸碱失衡随原发炳的治疗和脱水的纠正均能自行代偿：重度则需婴用《性或酸性液纠正，而呼吸性酸碱失衡•应以解除呼吸道梗阻.改善肺换气功能和防止过度换气为主。③电解质失衡的类型：根据情况给予纠正-3•定时（怎样补）每口及“一位时间的补液址及速度取决于液体丧失的址.速度及心、肺.肝.肾的功能状态。原则上是先快后慢（第一个8小时补充总g的1/2,剩余的L/2在后16个小时内均匀输入）、先:盐后糖（商渗性脱水例外）、先品后胶、尿畅补钾.液种交桥。4•观察摘情（补御怎样）目的是判断。情•观察疗效，及早发现液体疗法的并发症，主要包括以下内容：①观察和记录出入量。②生命体征，包括T>P.R、BP、CVP等。③皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和T♦燥程度。④尿趴尿比盒尿氯化物、尿pH值等。⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉.运动障碍。⑥有无总识障碍及意识障碍的程度。⑦实验室监测.包拈红细胞比容、血清电解质、PC02.C02cp和血pHlft等。第三章外科休克病人的护理

第一节概述学习要求r解：休克的摘理生理。熟悉：休克的摘i*h分类和治疗原则。学握：休克的临床表现和护理。£点和难点问题一、休克的才宵因与分类休克的瞒W和分类•归纳为表Alo表3-1休克的储W和分类休克类型性源克性源克

染克经休

斐木中生常见原W常见原W发生机制低血容虽性休克性低血容虽性休克性性性伤克血克液克创休失休失休严重损伤.骨折、挤斥伤上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂.大血管破裂大面枳烧伤、重症腺炎、肠梗阻.胃肠道穿孔、肠痿严重胆道感架、绞案性肠梗®、败血症、尿路感染剧烈疼痛.麻醉药过量、降药过虽、脊髓损伤组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失.酸《失衡血容S说减细胞外液大fi丢失血容a减少、心肌损害.感架和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动祁脉氧差缩小大面积血管扩张、血容量减少・、休克的临床表现联系微循环的变化来理解和记忆.微循环收缩期表现为休克代偿期•微循环扩张期和袁竭期表现为休克抑制期.休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：•敏识清醍•伴痛苦表情和紧张一表情淡漠.反应迟钝一总识模糊•甚至昏迷。2•口渴口渴一很口渴f非常口渴，但不能述说。■皮状粘膜开始苍白，皮温正常或发凉一苍白，发冷一显著苍白，肢端发纽♦冰冷和瘴斑-4•脉搏和血/£脉搏100次/分以下，收编BE正常或稍高，舒张压增商.脉压缩小i脉搏100-120次/分，收缩BE1L97'9.33kPa〈90~70mmHg）.脉压更小一脉搏速而细弱或挟不清•收缩压在8kPa（60minHg）以下或测不到。5•呼吸呼吸增快i呼吸困难一急性呼吸衰竭（ARDS）06•周隔循环基木正常一表注伸脉塌陷，毛细血管充盈迟缓一表践伸脉明®k塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。7•尿虽正常或开始减少一减少一更少或无尿。&失血S占全身血容址20%（800ml）以下一20s40平（800-1600ml）-40%C1600ml）以上。三、休克的治疗J京则尽早去除桶l*h尽快恢复有效循环血S.纠正微循环障碍•促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的斓则。常用的描

施有：1.一股描施①｛吏用抗休克裤（militaryantishocktrousers.MAST）«②保持呼吸道通畅》必膜时行气管切开。③间歇给氧-6〜8L/分。④保持安棘•减少搬动，适！”应用镇祁剂。⑤安宜平卧位或头胸和双下肢？一商10。~30。卧位。2•补充血容S是抗休克的根木描施.3•治疗原发耦只有处理原发炳•抗休克描施才能奏效。4•纠正失衡休克时因组织缺氧•常有不同程度的酸中祥.但在休克早期.W过度换气，可发生呼吸性碱中故一股不宜用碱性液•多数经充分扩容，特别是补充平衡盐溶液后.酸中褂即可得到纠正.但如休克和酸中毒严重，则必需补充缄性液.5•应用心血管药物根据一情使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素.间疑胺）、血管扩张剂（如酚节明、酚妥拉明.片丙肾上腺素、多巴肢）和强心剂（如西地兰）06•改善微循环经充分扩容和使用血管扩张剂.微循环障碍一股可御到改善。如出现DIC征荻•应使用肝素治疗：必要时，使用抗纤维$白溶解药物。7•应用糖皮质激素用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞*松静点・第一节失血性休克学习要求熟悉：失血性休克的治疗原则。重占和St占同^因M主要悯是大出血，故治疗原则是：1•补充血容g尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容a时.并不需要全部用血液510卜充。扩容开始•一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000mlo经上述处理.如血压恢复正常•休克好转.可继续输入上述液体（补充fi可达估计失血fi的3倍）.不必输Ifth如血压不能恢复正常，或恢复正常后.短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。2•止血尽快止血是治疗失血性休克的根木措施。对于表浅伤口或四肢血管出血.可尢局部压迫或扎止血带暂时止血•待休克纠正后，再采取根木的止血描施：对于严重的内脏出血，应边抗休克边于•术止血。$•药物酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。第三节感染性休克学习要求熟悉：感染性休克的治疗原则。«占知盒占倚魔因M是由说重感染引起，故其治疗原则是:h控制感染包才15尽早处理原发摘灶：早期联合使用有效的抗生素：改善全券情况•增强免疫力。2♦补充血容fi严重感染的休克后血容fi不足更为严重。W此•补充血容休克后血容fi不足更为严重。W此•补充血容缓解毒血症症状：酌情使用心血管药物・营养不良有关。3•药物早期给予碱性液.纠正酸中毒：使用糖皮质激素，提扁应激能力・第四节护理学习要求熟悉：休克炳人的护理评估。掌握：休克狷人的护理问题和护理描施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题h体液不足与失血、失液、体液分布异常有关。2•组织灌流fi改变与有效循环血a减少有关。■气体交换受损与肺组织灌流S不足、肺水肿有关。♦有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的慰识障碍有关。5•有感染的危险与侵入性监测.留置寻尿管.免疫功能降低、组织损伤、6♦潜在并发症多系统器官功能障碍或哀竭（MODSorMODF）.二、扩充血容S的护理•建立两个静脉通道.以确保迅速有效地补充血容圻。2•密切观察生命体征与中心静脉压的变化.并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现.以便随时调整补液的S和速度。3•观察尿a与尿比重.以判断有无急性肾衰竭.补液a是否足够.休克有无好转。4.安§头胸及双下肢?9。高10o-30。卧位，以增加回心血fi及心排出址•也有利于呼吸。5•认真记录出入址，为进一步治疗提供参考依据e三、改善组织灌流的护理改善组织灌流•除迅速扩充血容S外，适严I使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容a的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。h血管收缩剂-W可加重组织缺氧，带来不良后果•多不主张肌独使用：血管扩张剂♦能解除小血管痉挛，关闭A-V短路•疏通微循环，增加组织灌流和回心血fi,但必须在补足血容S的情况下才可使用。2•根据摘情.尤其在休克早期，可联合使出血管收缩剂和血管扩张剂。$•使川血管活性药物，应从小剂址、低浓度、慢速度开始•并密切观察病情变化•根据需要调整用药的剂fi、浓度和速度。4.押脉滴注血管收缩剂时.应慎防药物溢出血管外而寻致组织坏死。四、其他护理•促进气体交换①给予雾化吸入、翻身、拍背•促进痰液排出，必要时行气管切开.以保持呼吸道通畅。②常规间敬性给氧・6“8L/分.以提禹血氧浓度。③鼓励深呼吸、有效咳嗽.以促进肺扩张.增加肺疱气体交换量。④必要时•使用人工呼吸机•给予呼气末正压辅助呼吸.以改善缺氧状态。2•处理体温界常对于体温过低者.采用保暧措施.如提商室温、加盖棉被.但不可用热水袋.电热毯等作休表加温.以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更形减少加重休克。输入库血时.应将库血复温后再输入•避免加重体温过低。对于体温过商者.应采取降温措施•维持体温在88oC以下・3•防止损伤和感染①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤护理.经常更换体位•防止麻侪.•做好口腔护理•防止口腔粘膜感染和溃疡。③各种诊疗用骷严格消各项诊疗操作遵守无菌规程。④遵医嘱准时正确地给予抗生素.防止二重感染.⑤遵医嘱给予营养支持疗法，提商机休抵抗力。.心理护理针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。第四章麻醉第一节麻醉分类学习要求熟悉：麻醉的分类方法及有关概念.£点和难点问题麻醉作用的产生，是w麻醉药物作用干神经系统的某些部位，使之受到抑制的结果。为r便于理解•根据麻醉作用部位和便川药物的不同，将临床常用的麻醉方法归纳如下：h全身麻醉麻醉药物作川于中枢神经系统.使总识消失.全身痛觉消失、肌肉松弛、•反射活动减弱。包才舌吸入全身麻醉和静脉全身麻醉。2•局部麻醉麻醉药物作用于外周神经中的某个部位.使其支配的相应部位的痛觉消失、运动障碍.反射消失，但意识清醒。包晁一表面麻醉.局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞脩醉。3•推管内麻醉从广义上讲，也属于局部麻醉。但W其在操作和药物使川方法上存在着特界性•故临床上将其作为专门的麻醉方法来看待。包牯蛛网膜下腔阴滞、硕脊膜外腔阻滞(腰麻〉和柢管阻滞。4•复合麻醉几种麻醉药物和〈或)方法(如低温.控制性低血压)的配合使用称为复合麻醉.5•基础麻醉为保证麻醉的顺利进行.在实施麻醉前使摘人进入类似睡眠状态.这种麻醉前处理称为基础麻醉-第二节麻醉前准备学习要求r解：脩醉前摘人的评估、物品准备和配合0掌握：麻醉前用药的目的和常用药物.重点和难点问题•麻醉前用药的目的①稳定嘉人情绪.减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应•使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅•防止术后肺部并发症。③对抗某些麻醉药物的话副作用和某些不利的神经反射(特别是迷定神经反射)•以喊少脩醉并发症。④提商痛阈•减轻原发疾摘或麻醉前有创操作引起的疼痛•并能增强脩醉镇痛效果。2•常用药物①安定镇静药：如地西泮、劳拉西泮、氟喘利多、并丙嗪。②催眠药：主要为巴比妥类，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③镇痛药：如吗啡、呢替噪、芬太尼。④抗胆碱药：阿托品、宗良背碱。第三节局部麻醉学习要求f解：局部麻醉方法。熟悉：常用局麻药和护理要点。重点和难点问题局麻药的用途和成人一次限S：①曾鲁卡用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉.使川前需作过皴试验，一次限SIg.②丁卡l*h用于表面修醉，一次限fi10mg：神经阻滞麻醉.一次限a801ng.③利多卡|如用于表面麻醉，一次限SlOOmg：局部浸润麻醉和神经阴滞麻醉，一次限a500mg二④布比卡;*h用于神经阴滞麻醉，一次限SloOmgo第四节椎管内麻醉学习要求r解：蛛网膜下腔阻滞和坝脊膜外腔阻滞的方法。学握：蛛网膜下腔阻滞和St脊膜外腔阻滞的常见并发症与处理要点。重点和难点问题一、蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及处理要点h手术中(1＞血斥下降、心动过缓：脩醉平ifli越岛，发生率越商，程度也越严SL血压下降，应先加快输液速度•如无效.遵医嘱注射麻黄碱：心动过缓，可fff注阿托品。(2)呼吸抑制：见于高平面麻醉时，平面越高，程度越严垂。其症状为厕闷气短.咳嗽无力、说话费力。应安慰耦人.给氧或面罩下给氧辅助呼吸-一旦呼吸停止，立即气管内插管和人工呼吸。(3)恶心、呕叶”常见原进，胃肠蠕动增强。③腹腔内脏受到牵拉。④病人对辅用的喘替唏较敏感。应针对原因采取防治描施.醉W有：①麻醉平面过高，前给予阿托品、减少或停止对腹腔内脏牵拉等：必要时，给氟呢利多。护理重点是及时清理呕叶•物，嘱发生低血BE和呼吸抑制・给药C寻致脑缺氧而兴奋呕叶・2.于术后中枢。②迷神经亢如(1)头痛：多发生在术后1~2口.多数在1周内消失。’勺穿剌针校粗或反复穿剌刺破换脊膜时，提升血压、给氧、麻并保持枕褥清洁，遵医发生率较寓，因此时脑脊液不断漏入加角膜外腔，使颅内BE下降颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防头痛•术中和术后应补充足够fi的液体：术后平卧24小时。出现头痛时♦嘲病人平卧休思•给予镇痛剂，鼓励多饮水：严重者可硕脊膜外腔注入生理盐水、5备葡萄糖溶液或右旋糖朝(2)尿潴留：为较常见的并发症。主要原W有：①支配膀胱的柢神经被阻滞。②下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。③病人不习惯干床上排尿。根据病人情况，可采用针刺穴位(三阴交、足三里、内关、中极)、热敷膀胱区.温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，必翌时采用导尿术。一、啖脊膜外腔阻滞的并发症及处理要点h手术中(1＞全脊鹘麻醉：是辰严重的并发症。由于穿刺中剌破Mr角膜.使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致•病人可在注药后数分钟内呼吸停止-一旦发生.立即进行心肺复苏•以挽救生命・(2)血床下降、心动过缓.呼吸抑制、恶心呕吐等与腰麻相同。2•于•术后可发生严重神经系统并发症.其至截瘫。其原因有：①神经损伤。②锁脊膜外血肿或脓肿。③脊越血管一变。应采取预防描施，阻止此类并发症的发生。术后应观察穿刺平面以下躯体的感觉及运动情况。第五节全券麻醉学习要求r解：吸入麻醉和静脉麻醉的方法。熟悉：全身麻醉的并发症及处理要点。案点和难点问题一、呼吸系统的并发症及处理要点h呕吐与窒息多见于饱餐后的急症病人.老年嘉人、昏迷病人、产妇、小儿・一旦发现呕叶♦征兆.应将炳人上身放低.头偏向一侧，并及时清除呕吐物。2•呼吸道梗阻①上呼吸道梗阻：常见廉W为舌后坠、咽喉部分泌物积聚、喉头水肿、喉痉挛等，表现为呼吸困难和噪声呼吸・如辗声.水泡声.痰鸣声.鸡鸣声等。舌后坠时•可托起下颔，使用口咽通气道，并清除咽喉部分泌物：喉头水肿•可给予糖皮质激素，必要时气管切开：喉痉挛时.应加压给氧，严重者行环甲膜穿剌a管给氧，必要时行气管插管。②下呼吸道梗阻：常见原W为气管.支气管分泌物积聚♦唾液.呕吐物误入气道，或支气管痉挛。报有效的处理描施是气管插管•吸除分泌物♦给解痉药物。■肺不张和肺炎由于麻醉过程中痰液堵塞支气管或误吸引起。应以防为主.及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅•防止谋吸0一、循环系统并发症及处理要点•低血斥由干麻醉过深、术前血容虽不足或术中大址失血引起。应及时针对原因进行处理。术中牵拉内脏可引起反射性血压下降和心动过缓，处理方法与蛛网膜下腔阻滞相同。.心跳骤停与心室纤颇是麻醉和于术中最严重的恿外事件。心跳骤停可由于于•术牵拉内脏（如胆囊），迷走神经反射引起：心跳骤停与心室纤觐♦也容易发生于原有器质性心脏病、急性失血、商碳涨血症、《钾血症或低钾血症的摘人.应及时采取复苏描施.三、中枢神经系统并发症及处理要点常见高热.抽搐和惊厥。多发生在婴幼儿，因婴幼儿的体温调节中枢尚未发布完善，体温极易受环境温度的影响。W此，小儿麻醉中应重视休温的监测•一旦发现休温升高.立即给予物理降温，特别时头部降温，以防发生脑水肿。第六节麻醉期间的监测学习要求熟悉：麻醉期间监测的指标・重点和难点问题麻醉期间的监测指标，可归纳为以下儿项：①体温。②循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出g、失血S、血容S及心电图等。③呼吸系统：包括呼吸、脉搏血氧饱和度.潮气a和分钟通气S.动脉血气分析及呼吸末二氧化碳等。④肾功能：主要监测尿址。⑤肌松弛度。⑥中枢神经系统：包拈脑电图、脑血流图.脑代谢、脑氧饱和度.颅内压及诱发电位等。第七节麻醉后苏醒期间的护理学习要求重点和难点问题全券麻醉后苏醒期间病人的护理.归纳为以下几个要点:重点和难点问题全券麻醉后苏醒期间病人的护理.归纳为以下几个要点:1..安a卧位.即刻评估$•连续观察.维持呼吸.维持循环•防止总外安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向-•侧•以保持呼吸道通畅。询问术中情况：检查生命体征、切口敷料.引流管：估计可能出现的问题•并做好应急准备。定时检查生命体征.恿识、肢体活动.皮状粘膜色泽等•以判断苏展的程度，并注总有无出血征象C常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。注患保暧•保证输液通畅，记录出入量。适'勺约束.防止坠床或抓脱敷料和管道07•转回摘房的标准①意识清定向力恢复•能正确回答问题。②呼吸平稳♦能深呼吸和咳嗽.Sa02>95刎③血压、脉搏稳定已超过$0分钟•心电图无严重心律失常和S-T.T波改变。第五章重症《>1人的监护第一节概述学习要求了解：①重症监护室的建筑和设施：②人员组成及仪器设备-熟悉：重症监护室的收治对象。重点和难点间题重症监护室主要收治那些经过监测和枳极治疗后有可能恢复的一-类危重人，包括：•严重创伤、大予术及器官移植术后需要监测器官功能者。2.各种原W引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者.3•有可能发生呼吸衰竭.需更严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗者C4•严重水.电解质及?也«失衡者。5•麻醉总外、心跳骤停复苏后治疗者。第一节监护学习要求熟悉：①心血管监护：②血流动力学监护：③呼吸功能监护：④肝、肾功能监护。重点和难点间题一、心血管监护h血用与脉搏监测卅血容虽、心脏收缩力和外周血管阻力改变时，血斥和脉搏也随之改变。(1>血压监测：有无创测压和有创测压两种方法-无创测压是通过袖带连接监护仪的传感器•间接测量收缩斥、舒张压和平均压。有创测压是通过梯动脉直接穿刺插管或切开g管，连接斥力换能器.再相连监护仪的传感器•直接测定收缩乐、舒张压、平均压和动脉波型，主耍用于外周血管阻力过商、严重休克、循环不稳定、大于术、大出血.脉压低及低温状态的病人。(2)脉搏监测：可通过心电监护仪或扪诊的方法*监测。脉搏快•但不超过120次/分.且有力•心输出S增加：若脉搏过快，且细弱，或低于50次/分，心输出a明显减少。2♦中心静脉斥监测正常为0•59—1-18kPa(6-12cmH20»。根据中心脉压的变化.结合血压.脉搏、尿址等指标进行综合分析•可判断血容量、心功能及外周阻力的状况。3•心电监测包括心率和心律的监测•常通过指(趾)脉搏传感器或心电电极乘完成。(1>监测对金欠：①外科性休克、严重感染或创伤.水电解质失衡及心血管疾棘的摘人，尤其需要于•术治疗者。②接受心脏、胸腔或上腹部手术看。③术中发生大出血或麻醉意外者。④重症腴腺炎、急性腹膜炎及急性肾衰竭者。(2)常见心律失常的处理描施：①心动过缓•如W椎管内麻醉或于•术牵拉所致，可用阿托品"、注：W血斥过商引起者，使川降压药。②心房扑动、心室纤颤.室性期前收缩、室性心律及传导阻滞•即刻报告医生、给氧.备好抢救物骷(药品、起搏器及除颤器等)-③严重心房扑动和心室纤颤、心室率>120次/分.经治疗无效者，应作电复律。二、血流动力学监测h肺动脉斥(PAP)及肺毛细血管楔斥(PAWP)监测正常值：PAP为L33'2.67kPaC10-20mmHg>oPAWP为1,06-L59kPa(8~12mmHg)。PAP反映右心室阻力.即后负荷情况.PAP增扁可导致右心衰.PAWP间接反映左心室的前负荷及左心房的EE力.PAWP>2,39kPa<22nmHg)•提示有肺淤血：PAST>3.99kPa(29•6mmHg)•则提示有肺水肿、左心衰：PAWP<0,67kPa(5mmHg)*提不循环血量不足《2•心排出S监测①无创性测定，是根据心动周期中胸腔内容址的变化对@抗的影响来测定心排出g：亦可通过超声心动图测定心动周期心空容积的变化来汁算每搏心排出S•再乘以心率得出每分钟心排出址。②侵入性测定，可用染料稀释法或温度稀释法。心排出S监测有助于指导重危摘人的补液及药物治疗・三、呼吸功能监测•监测对金欠①可能出现肺不张及肺部感染者”②水、电解质及酸《失衡者：③严重感染.创伤及大于•术者：④低氧血症及商碳酸血症者0.监测描标(1>血氧饱和度：能及时反映病人有无缺氧和低氧血症，正常值沟95书6100平。如休克、组织灌注不良、气道梗阻、通气不良、换气障碍及吸入氧流鼻过低等，均可致血氧饱和度下降。(2)血气分析：是反映呼吸功能最直接的抬标。包括血氧拆标(如动脉血氧分压、血氧含a.氧饱和度)和殿碱指标(如PH值、动脉血一氧化碳分床、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、缓冲碱.剩余碱、二氧化碳总S),可较详细地了解血液氧合情况・以及体内酸碱平衡状态，对判断呼吸.循环及肾功能都有重要价值。(2)肺功能监测：包才副市容fi(如潮气fi.补吸气容积.补呼气容积、死腔址.深吸气址、肺活S.肺总fi等〉和肺通气功能(如每分钟通气S、每分钟肺疱通气fi)°可较准确地判断肺功能损害的程度和性质.估讣肺的储备能力，有利干预防肺部并发症。四、肝、肾功能监护h肝功能失血性休克、严重感染、于•术.创伤或心跳骤停等均可首先使肝脏受损害。主要监测胆红素.清蛋白、符种阴和凝血W子。2•肾功能严重休克、感染、创伤、大予术、大出血、误输并型血、药物过敏等均可引起肾功能损害。主耍监测：①尿量、尿比盒尿液的颜色和性状。②血生化抬标，如尿素氮.MOfs内生肌肝清除杯血钾.血钠等。第三节抢救仪器的应用及保养学习要求r解：常用抢救仪器的保养。熟悉：常用抢救仪器的临床应用・重点和难点问题一、人工呼吸机人1：呼吸机是进行人工呼吸最有效的设施•可以用于呼吸支持•改善呼吸衰竭嘉人的通气功能。h应用指征：①生理学指标：PC02>7,98kPa.P02V7•98kPa,呼吸频率>35次/分，肺活a：V15ml/kg-潮气址V正常的〃S•生理死腔S/潮气a>0•6•报大吸气负斥V2-45kPa(25cmH20)°②临床拆征：严重呼吸袁竭•突然的呼吸浅慢.不规则或呼吸心跳停止。2.监测要点气道峰压值(PAP):肺顺应性下降，慢性阻塞性肺部疾趴肺受压(Iftls气删)，管道斜面贴壁.退出或滑向一侧支气管，气管插管或呼吸机管道阻塞.扭曲等所致气管移位，呼吸道分泌物过多.支气管痉李.喙喘.肺不张或肺实变等，均可使PAP增高-而呼吸机管道与气管插管连接有漏气或脱落•气管导管气囊漏气或呼吸机管道漏气等•均可使PAP下降。呼吸音：可判断有无气管插管移位.气胸、肺不张及肺炎等。总识：烦躁不安•伴囊组.多由缺氧和一氧化碳潴留所致。胸廓及腹部活动度：胸腹呼吸活动度降低或消失•常提示呼吸道阻塞或呼吸机故障。若以胸式呼吸为主，腹部膨隆可能为急性胃扩张。血气分析：半小时至1小时监测一次.为呼吸机的训试提供依据。呼吸机与摘人呼吸是否同步：不同步的常见原W有：①通气不:齐分泌物潴留。③急性肺部、胸腔病理改变。④胃潴留、尿潴留。⑤气管插管移位、疼痛。⑥严重缺氧和一氧化碳潴留未能改井。处理措施：①做好解祥1：作，争取最大程度的合作。②排除以上因素•同时便川吗啡、芬太尼等镇痛剂，必要时使川肌松剂。③氧气适：”加温、湿化、雾化。④呼吸机管道连接处贮水杯内蒸溜水应及时排出.防止较多蒸丫留水直接进入气道。⑤每4s6小时.将气管导管气囊内气体排出.每次30分钟•防止气管壁因受压而缺血坏死。3•停机指征①慈识清楚•呼吸困难的原W解除，缺氧完全纠正，内环境正常-②肺功能良好，吸入氧分数VOM.Pa02为13.3kPa(lOOmmHg).呼吸频率VSO次/分•血气分析基木正常.③心功能良好.循环稳定•无严重心律备乱。④无威胁生命的并发症。—1、生理监护仪生理监护仪可对危重病人的生理状态和炳情变化进行连续监护，为判断炳情和调整治疗方案提供可靠依据。临床常用于：

h心率、心律监测着心电图夹然改变或成一直线•应结合意识、血BE、脉搏、心音等迅速做出判断：在排除炳人锲动、寒战.接触不良、寻线或监护仪故障外，应视为瞒情变化，即刻进行抢救。2•动脉血斥（ABP）.CVP监测操作和监护要点：①无创测BE：袖带宽度应合适：连接测压的袖带导管及传感器不能漏气：对过度肥胖、低温状态.血压过低、外周阻力过高者，应以直接测BE作对照。②有创测BE：BE力换能器应放a于要求位置并校准：测压管道应妥善固定、保持密闭.连接处用纱布包裹、间断用少S肝素液冲洗，以保持通畅：严守操作规程.以防止污染或空气进入血循环：保持槎动脉宜管部位无凿•每口更换输液和测压装S；测压通道禁用血管活性药物和扁♦浓度的营养液，以防血BE波动和细菌滋生：观察ABP和CVP波型变化.防止管道脱出或滑入皮下：非测压时・CVP通道应持续输液：观察穿刺部位有无肿胀及出血，导管有无脱落•远端皮肤有无颜色及温度改变等.如有异常，报告医生及时拔测压管：拔管后局部压迫止血•并加压包扎。$•脉搏血氧饱和度监测监护要点：①注意观察指脉波形.休克或周困循环不良时.指脉波形显示不良♦读数偏低。②指套上光感应器应正对抬甲根部，否则影响血氧饱和度的准确性。4•心排出S测定监护要点：①漂浮导管在使用前应作检查.确认无漏气才可使川，充气过程巾若疑有气囊破裂.应立即将空气抽出，防止空气栓塞。②定时用肝素盐水冲洗，以保持导管通畅。③在两次呼吸之间注入冷盐水，时间为4T3秒.两次测S间隔35s70秒。④严格无豳操作，防止穿刺点、寻管接头污染。⑤监测肺动脉内波型•以判断插入的准确性。三、电击除颤器h适应证①室颤：需立即除颤。②室速：持续性室性心动过速•伴严重低血压或肺水肿，药物治疗无效者02♦操作要点胸外除颤时.先将电极板包一层盐水纱布或导电糊•分别放在靠近胸骨右缘的第2s3肋间和左背或左胸壁心尖部,并压紧于胸壁•按放电钮放电.所需电能（成人）为100'S00J,箱一次除颤未成功.立即行胸外心脏按压和人工呼吸，除颇器重新充电.准备再次除颤•再次除颤时应适肖加大电能V50J＞，但最大不超过500总数不超过4次•若已开胸•可将电极板用无菌盐水纱布包裹，a于心脏前后直接向心脏放电，即胸内除颤，所需电能为10'S0J,再次除颤加大10J,但不宜超过60J。四、人1：心脏起搏器起搏器是以电剌激波激发心肌收缩的装S。起搏已成为治疗各种原W引起的严重缓慢心律失常、房室传导阴滞的重婴手段，既可放a临时起搏器，亦可放S永久性起搏器。h适应证①严重缓慢心律失常：伴有或曾伴有阿■斯综合征发作者，心动过缓■心动过速综合征者：②严垂快速型心律失常：③传导系统功能障碍而又需接受大手术、心血管适影、炷娠或分娩等：④协助诊断，以心房起搏，增快心律.作为心脏负荷试验的方法。2.监护要点重视心理护理.解除病人的顾虑.必耍时给镇静剂。观察有无胸闷、气急、头晕和烦躁不安：电极寻线经皮肤引出处应严格消毒.①保持皮肽创口清洁干燥，早期使用抗生素：②1―3周内每口观察心率、心律的变化，避免进入强磁场的环境：③安S休外携带式起搏器者.应保护好起搏器和导管电极的体外部分：④2周后测定起搏频率、起搏间期.脉冲宽度和T-术前：手术中：手术后5敬锲频率。1〜2JJ后再次测定•以后每2ss）J复查一次：⑤电池有耗竭倾向时，应每周驰访一次，直至更换新的起搏器Q第J*草困手术期病人的护理

第一节手术前炳人的护理

学习要求熟悉：术前护理评估及手术区皮状准备。学握：护理诊断/护理问题、护理描施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题h焦念或恐惧与对医护人员的不信任：对疾摘的无知：害怕麻醉和手术童外：担心身体缺陷和术后并发症：考暹医疗费用和预后莫测等有关。2•营养失调.低于机体需要g与疾病的消耗、营养摄入不足或吸收减少有关。3•知识缺乏缺送与疾病治疗、护理.康复有关的知识。1护理描施Lk理护理①态度和蔼、热情接待，同情、关心病人及亲属。②工作认真负责•技术娴熟，羸斜嘉人的信任-③与病人和亲属沟通.了解一人和亲属的心理反应.④说明于♦术的必耍性•介绍术前（如备皮.备项检查）、术中（如手术体位、麻醉）和术后（如引流管.氧气管.导尿管〉常出医疗和护理措施的目的及可能的感受.指寻其如何与医护配合。⑤讲解疾病的有关知识。⑥邀请摘友介绍经验和体会，帮助嘉人树立信心。2•呼吸道准备①深呼吸运动：腹部于•术训练胸式呼吸：胸部于术训练腹式呼吸。②指导嘉人学会有效咳嗽排痰。③吸烟者劝其戒烟。④己有肺部感染者.使用抗生素：痰液粘树者，加用雾化吸入.拍背。⑤哮喘者•术前1日用地塞米松雾化吸入。3•胃肠道准备①饮食：于•术前12小时禁食.4-6小时禁水•以防W手术巾呕吐引起窒息和吸入性肺炎。②灌肠：除急症病人外.一般术前晚用肥电水灌肠一次•可防止术中肛门失禁造成的污染.也可防止术后发生腹胀和便秘：结色肠手术需清洁灌肠（参见结肠血肠癌）-③排便练习：术后需卧床排便者，进行卧床大小便训练，减少术后便秘和尿潴留的发生。4•提高对于•术的耐受能力协助完成术前各项检查•对有重要脏器功能能损害者，协助积极处理。高血压：血用超过21-3/1S•3kPa者.诱寻麻醉或手术应激有并发脑血管意外和充血性心力衰竭的危险•应给予降BE药物•使血IE稳定在一定水平，但不要求血EE完全正常后才手术。心脏嘉：对心律失常者.给予抗心律失常药物：急性心肌梗死者-6个J］内不行弼期于•术.6个刀以上无心绞痛发作者，在严密观察下可施行于•术：心力衰竭者，最好在心袁控制3~4周后再进行手术。呼吸功能障碍：肺气肿和哮端者•训练深呼吸利有效咳嗽.增加肺通气a：麻醉前川药要减g•以免抑制呼吸和咳痰。严重肺功能不全者•需控制感染后再于•术。糖尿插：手术前应控制血糖在5.6'IL2nlmol/L,尿糖在+s++。原接受口服降糖药物治疗者.术前改用胰岛素皮下注射。肾上腺皮质功能不全：慢性肾上腺皮质功能不全者、正在接受糖皮质激素治疗者及612个JJ内曾接受糖皮质激素治疗超过1〜2周者.应于术前2日开始使用氢化考地松.一般选择上午8点给药。水电解质及酸碱代谢失衡和营养不良：有水.电解质和酸域代谢失衡者，应遵医嘱给予输液。营养不良者•斧能进食，鼓励商$白、商热S、高维生素.易消化的饮食：不能进食者.给予胃肠内或胃肠外营养支持：若清蛋白低于30g/L.应给予输注血浆.人体清蛋白等：若血红$白低T90g,.L.应给予输注红细胞或全血。肝脏疾病：肝功能不良者♦给予静脉注射葡萄糖以增加肝糖原储备：少a多次输注新鲜血液或凝血酶原复合物以改善凝血机制：根据摘情控制蛋白质摄入或选择优质蛋白食品。对有腹水者•给予清贵白.限制馆盐的摄入.使用利尿剂等。肾脏疾病：合理控制蛋白质和钠盐摄入记录出入§•勿用对肾脏有损害的药物.让嘉人彻底休息.以最大程度地改#肾功能。5.皮准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准备的时间越接近于•术开始时间越好，若皮肤准备就绪超过24小时未行手术•术前应重新准备.皮状准备的方法和范ffl略。6•其他准备如交叉配血.药物过蛾试验等。7♦予术日晨护理①测生命体征，发现界常及时报告医生。②嘱病人排空小便，逍医嘱安a尿管、胃管.灌肠等。③IR下发夹、义齿、眼镜.于•表和首饰等，贵重物品妥善保管。④遵医嘱于术前半小时给麻醉前用药。⑤将病例及术中需要的用物、药物一并带入手术室。⑥病人去手术室后，做好护理敢元的准备。第二节手术后病人的护理学习要求熟悉：术后护理评估。掌握：术后护理问题和护理拼施•£点和难点问题一、护理诊断/护理问题•疼痛与手术对组织的破坏有关。2•尿潴留与麻醉导致膀胱麻耕.不习惯床上排尿.下腹或肛门会阴部于•术切口疼痛等有关・3•恶心、呕吐、腹胀与麻醉反应、电解质失衡等有关。4•营养失调.低于机体需要g与于术创伤、术后禁饮食等有关・5•潜在并发症术后出血、切口感染.切口裂开、肺不张和肺炎.尿路感染及深伸脉血栓形成等。二、护理描施h观察生命体征小型于♦术1~2小时测一次：中、大型于•术15s30分钟测一次，直至摘情平稳后改广2小时测一次.以至停止。发现异常及时报告医生，并协助处理。2•切口及引流管的护理①观察切口有无出血、渗血、渗液及感染征敷料有污染或松脱。少a渗血•可加压包扎•敷料污染或松脱.应及时更换：大虽出血及切口感染，应报告医生，并协助处理。②引流管应妥善固定：保持引流通畅：观察和记录引流液的性状和发现片常，报告医生•并协助处理：按时更换引流袋：适时协助拔管。2•疼痛的护理一股术后24小时内最重.2~S日后明显减轻。轻者给口服去痛片，重者给肌注哌桥噪：抬导炳人咳嗽、佣身或活动肢休时•用于•按压切口部位•以减少切口张力刺激引起的疼痛：切口持续疼痛或疼痛减轻以后又加重•需警惕切口血肿或感染..恶呕吐、腹胀的护理恶心、呕吐，常为麻醉反应-可自行停止-早期腹胀多W胃肠道嫦动受抑制气体不能排出所小时后心、致，一般肠蠕动恢复.腹胀消失-若恶心、呕吐.腹胀持续存在或反复出现，应考虑有无颅内压增商.糖尿摘酸中电解质失衡、急48毒、尿褂性胃扩张、肠梗阻或腹膜炎等。处理嫌则：除对症处理.如恶心.呕吐给予慎吐剂•腹胀给予胃症、肠减压、肛管排气、商渗济液低压灌肠、腹部热敷外，还应查明原l*h对W处理。.饮伶和输液护理非腹部于•术：①体表或肢休于•术：如予术范隔小、全身反应轻，术后即可进食：手术范囤大、全身反应重，需2~3日后进食。②局脩和小手术：如没有任何不适•术后可随意进食。③腰麻和ft「脊膜外麻醉：术后6小时可根据耦人需要提供饮食。④全麻2应待摘人清醒•恶心、呕此反应消失后•视病情提供适肖饮食.腹部手术：尤《是消化道手术，一般需禁伶2s3日，待肠蠕动恢复，肛门排气后.开始进流质；5%日进半流质：7s9日可恢复普食。禁食及流质饮食期间，应棘脉补充水、电解质和营养如禁食时间较长，应行肠外营养，以免内源性能S和蛋白质过度消耗，影响康复。5•早期活动如无禁忌，应早期床上活动，争取在短期内起床活动.其氢义是：①增加肺通气量，有利于肺扩张和分泌物的排出，减少肺部并发症。②促进全身血液循环.有利于切口愈合，防止尿抢和深静脉血栓形成。③促进肠蠕动，增进食欲.防止腹胀和肠粘连。④有利于膀胱收缩功能的恢复.防止尿潴留。第三节术后并发症的预防及处理学习要求掌握：术后并发症的预防及处理・承点和难点问题一、术后出血原W有止血不完善.大创面渗血、结扎线脱落.原痉挛的小血管舒张及凝血机制障等。多发生在术后1~2口.可发生在切口或体腔・W此.应观察有无内或外出血征象.处理：出血fi少.给予更换敷料、加压包扎、全身使用止血剂：出血址大.迅速输液.输血抗休克.并做好手术止血准备。二、切口感染Sw有外初性（如无菌操作不严）或内源性（如腹腔内脏器坏疽）污染：缝合技术错误、止血不严密•形成切口内死腔、血肿・削弱局部抵抗力：营养不良、糖尿病、使用免疫抑制剂等，使全身抵抗力降低。表现：多发在术后3s5日.早期切口红、肿.热、庄痛.除期可形成脓肿.严重者伴体温升商。处理：早期热敷.理疗、抗生素局部封闭，必耍时全身使川抗生素：如有脓肿形成♦应拆除缝线.敞开切口引流，定时换药。应针对原W预防。三、切口裂开原W有营养不良，组织愈合能力差：缝合技术错误•如缝线过松、组织对合不良：切口感染：各种原W所致的腹内压突热升商。表现及处理：多发生在术后7~10日，或拆除缝线后24小时内。完全裂开指切口的全层均裂开.出现切口疼痛及松开感、有多量淡红色液体流出.肠管或网膜脱出。应安慰摘人，嘱其卧床.立即用生理盐水纱布覆盖切口.扎腹带•报告医生，送于•术室重新缝合。部分裂开缝线完整•而深层组织裂开，可有少虽淡红色液体渗出，皮肽缝线下可见肠管或网膜。根据具体悟况给予相应处理。应针对原W预防，必要时行减张缝合・四、肺不张及肺炎是术后常见的肺部并发症，多发生在胸、腹部大手术后-主更原W是呼吸道分泌物枳聚阴塞支气管•继发感染。常见于老年人、长期吸烟或患急.慢性支气管炎的病人：吸入麻醉或胸、腹部绷带包扎过紧的摘人：呼吸恒定于潮气s通气的病人-预防及处理：①手术前：吸烟者劝其吸烟；指寻深呼吸练习；原有急、慢性呼吸道感染及踊齿、牙周摘者•给予积极治疗。②手术后：防止呕吐物或口腔分泌物谋吸：鼓励深呼吸.咳嗽和排痰：切口疼痛影响咳嗽使用止痛剂：咳嗽无力给予吸痰：痰液粘稠给予雾化吸入：定时翻身.拍背：必要时使用抗生素。五、尿路感染原W有术后尿潴留：长期留g寻尿管：反复多次寻尿。侦防及处理：及时处理尿潴留•若潴留S超过。oomb应留a导尿管持续引流广20:插寻尿管和膀胱冲洗时.应严M无菌操作：应用有效抗生素：皴励摘人多饮水，保持尿fi在iS00ml/d以上・人血检性祁脉炎原W有卧床过久，活动少，使血流缓慢；血液凝固性增加.经常处于高凝状态1血管内膜W于♦术、外伤、反复穿刺a管、输注高港液体或刺激性药物等受到损伤。预防及处理：术前进行下肢肌及臀肌收缩训练：术后早期在床上进行下肢肌和臀肌收缩活动，及早下床活动。对商凝状态者.给予小剂S阿司匹林、复方丹参片等：一.日•发生.应停止患肢静脉输液.抬岗患肢、制动•给50%硫酸隹巽湿敷.静点低分子右旋糖肝.复方丹参注射液等，严禁局部按摩.第四节老年外科病人困于•术期的护理学习要求了解，老年人的炳理生理特点。熟悉：老年病人术前准备和术后护理。£点和难点问题一、手术前准备的特点•心理护理①入院接待和环境介绍，均应给予足够的重视•做到态度温和、声调适'勺、语速放慢.语言通俗易懂。②重视4讶人的文化素质.家庭环境、社会背景、宗教信仰、生活习惯及兴趣爱好。③对炳人表现出足够的热心、关心.耐心、细心和同情心.以及应有的礼貌和卑重。④耍采取的护理措施•必须事先告知病人和亲属•并介绍实施的目的、方法和可能的感受，对重要的关键的问题，应反复强调和耐心解释，争取展大程度的合作。⑤遵守保护性医疗制度•多用保护性和裂励性语言，帮助病人树立治疗按病的信心。.提高对手术的耐受力应重点注恿以下儿个方面的问题。纠正水、电解质失衡及营养不良：补液虽为正常成人g的70备一80%并注恿控制速度：摄入营养不足时，应给予狒脉商营养.但营养液的成分.浓度和输入速度应有周密il♦划。保证足够的睡眠和休息：尽fi减少环境中的噪声T•扰•必要时给予镇静剂。重要脏器检直和功能评价：于术前应对心.肝、肺、肾等重要脏器进行全面检查和功能评价，如发现脏器功能障碍，应给予积极处理，尤其有吸烟史或有支气管炎.心灸痞、心梗、肾嵌竭病史者.更应特别注危。重视影响术后恢复的W素：如有无糖尿病.是否WJtlU凝药、糖皮质激素、降斥药、利尿药等。药物治疗的特点：①用药剂S,一般应低于正常成年剂S:②用药前，不但应熟悉药物的治疗作用、相互作用及副作用，还应了解曾用药物及有无不良反应：③川药前及川药期间-应了解肝.肾功能，观察药物对肝.肾功能的影响；④慎用或忌用强镇静一药或镇痛药.以免造成呼吸抑制和意识模糊：⑤注总药物（如强心贰类）的常积作用，用药剂fi.时间严格逍医嘱：⑥注®机体对药物的放感性，使川降压药、胰岛素时•注总防止低血压、低血糖的发生。一、手术后护理的特点•生命体征的监护①体温：术后容易出现低休温，甚至测不到休温，故应注意保暧：发热反应迟钝，甚至严重感染时.休温亦无明显升岛.但可有脉搏和呼吸增快，白细胞增商。故对休温的观察.应结合脉搏.呼吸和实验室检查结果进行综合分析。②脉搏：术后常有脉搏缓慢，沟血容a不足时.脉搏增快的程度不如成年人明显。故对脉搏的观察应与摘人入院时的基础脉搏对照。③呼吸：术后容易发生呼吸衰竭.应观察呼吸的频率、深度、节律和呼气的气味：定时测定一氧化碳结合力、血气分析。④iftiM：术后易出现血EE下降•应与入院时的基础血压作比校。出出现血压改变时.应分析原W.如血容量不足、心功能不全。⑤意识2术后常有深睡和鼾声，应宦时唤飞炳人，观察反射及恿识情况。2•循环功能的监护术后容易发生急性左心衰，故应以防为主：①严矗控制输液S和输液速度•作出24小时的输液计戈上巾度脱水以50s60滴/分速度输入：重度脱水报初的300s500ml,以70s80滴/分速度输入。②输液期间.密切观察心肺功能（如有无呼吸急促.心率加快、咳粉红色疱沫样痰），及时调整输液虽和输液速度：密切注视心电变化•特别是缺血性心电图（S-T段、T波）改变。③安置舒适卧位，保持气道通畅.鼓励深呼吸和刈上肢活动，以增加肺通气量.必要时给氧。④一旦出现急性左心戎.立即将输液速度减至10T5滴/分.给予利尿剂和血管扩张剂、鼻寻管给氧、做好心理护理。3•呼吸功能的监护术后容易发生低氧血症和岛碳酸血症.可威胁0人生命。①生命休征平稳后•采取半卧位，鼓励深呼吸和双上肢活动，以增加胸腔容积和肺活虽.②协助早期翻身、拍背和排痰•以保持呼吸道通畅；痰多.粘^时，应湿化痰液，用扇导管吸痰・必要时气管插管或气管切开。③持续低流址给氧，以提商动脉血氧分压•维持血氧饱和度在95平以上•④早期使用足fi的抗生素・减轻气道炎性肿胀。⑤观察呼吸状况.发现问题及时处理，如哮喘发作给予奴茶碱：呼吸克竭给予呼吸中枢兴奋剂等。4•肾功能的维护术后初期肾脏的调节功能降低.故应严密观察尿址和尿比重、血和尿中电解质的变化.血中尿素氮和肌乾含fi等•发现界常及时处理，以防肾腰竭的发生。对患有前列腺增生症的男性搞人.应保持尿流通畅•若有导尿管•做好导尿管的护理,防止逆行感染♦适成肾功能损害。第七帝手术室工作第一节概述学习要求了解：手术室护士的素质要求、于•术室的布局和配备及于•术室的设S.第一节物品准备、消毒及处理学习要求熟悉：常用物品的种类、用途、消褂及处理.£点和难点问题一、引流物①橡皮片引流：用干注层引流。经煮沸消毒后•置于罐内.用70%乙醇浸泡备用。②烟卷引流：用于腹腔及深部组织引流。烟卷的内芯是纱布•外层包以橡皮片，装入器皿内，商床灭菌备用。③管状引流：包括引流体腔或落官的伶种橡皮管、乳胶管、塑料管等。可点沸消毒或高斥灭茵备用。④双套管：由粗细不同的两根乳胶管组成•细管套在粗管内。用于腹腔冲洗、注药或引流。可煮沸消诉或BE灭菌备用。⑤纱条引流：包括凡士林纱条、碘纺纱条.生理盐水纱条、商港盐水纱等。用于浅表部位引流。商压灭菌备用。一、缝线及缝针①缝线：有可吸收健线和不可吸收缝线两种。可吸收缝线♦包括天然及合成两种.天然缝线有肠线和胶原线•合成线有聚乳酸烷基乙战线（XLG》、聚醋酸维尼龙线（PVA）、聚羟基乙酸线（Dexon）及聚二氧杂环己酮线（PDS）。不可吸收性缝线，有丝线、金属线、尼龙线等•其中统线最常用。②缝针：有三角针和圆针两类。三角针用于缝合皮状或韧带：圆针川于缝合其它组织。第三节于术人员的准备学习要求掌握：更衣、手臂的灭甬、穿于•术辰及戴于•套法、连接手术更换于•术衣及手套法。£点和难点问题一、手臂的灭菌肥电刷洗于臂法按以下步骤进行：①准备：戴好口罩.剪短抬甲，肥电洗于•。②刷于•：用无齿毛刷熊消IB肥・b液，刷洗予和臂•从指尖到时上10cm两臂交替进行，注意甲沟、甲缘、指蹊及肘部的刷洗。刷完一遍后.指尖向上，肘向下，流水冲洗.如此刷洗S遍•共10分钟。③擦干：用无菌巾从手指向上擦至肘部。④抱手：用70%乙醇或现〉苯扎溟彼浸泡于♦和前胄（包括肘上6cin）5分钟。浸泡消餐后•应保持拱手姿势.不可接触未消毒的物品。一、穿于•术辰及戴无齿手套法按以下步腺操作：①抖开：取无菌手术衣，提起衣领.抖开手术衣。②上抛：将手术衣轻轻上抛，双手迅速插入衣袖♦并向前伸出袖口外。③系带：巡回护士在券后协助系好领带和腰带。④戴无菌于•套（参见护理学基础）°第四节病人的准备学习要求r解：手术炳人的一般准备。熟悉：常用的手术休位、手术区皮肤的消15及手术区铺爪法。重点和难点问题一、安a手术休位的要求和常用的于•术体位h安g手术体位的5s求①保证病人的舒适和安全。②充分暴露于•术部位，减少不必要的暴瞬。③保证呼吸和循环通畅。④肢休托垫妥出.防止神经、血管受嫌和肌肉扭伤。2•常用的于•术体位：①仰卧式：报常用。适川于腹部、颔面部、颈部及乳腺等腹侧面于•术。②侧卧式：适用于1»）部、腰部及肾于术。③〉俯卧式：适用于脊柱及其他背部大于•术。④膀胱截石位卧式：适用于会阴部、尿道及肛门于•术。⑤半坐卧式：适用于舜及咽部手术。一、手术区皮状消IB的注意事项注意事项包括：①消毒前检查皮状有无破损及感染。②醮消祷液fi不可过多.一股从切口中心向四周涂擦.但肛门或感染伤口于•术.应由外周涂向肛门或感染伤口-③污染的涓诗液纱布.不能再用来涂擦清洁处。④消毒范困要包才|5切口周用至少15cm的区域。⑤消者的于勿接触病人的皮肤及其他物品.消寄完毕，应再川70%乙醇或1股苯扎澳枚抱手S分钟或涂擦其他消毒剂，然后穿于•术衣.戴无曲手套。三、铺无菌手术敢的原则应逍守以下原则：①手臂及灭IW物品不可与有菌物骷接烛。②无菌的下缘不可融及腰平面以下及其他有菌区。③按切口位a准确铺敢•必要时可由内向外撤•但不可由外向内拖。④手术区周隔要铺4%层，外周至少铺2层。⑤大垂至于♦术台缘下至少©30cmo©一旦无菌单被水或血液浸湿.应另加盖无菌敢保护。第£节无菌桌的准备学习要求掌握：铺无菌桌的步骤.注意事项和无菌桌的使用原则・棋点和难点问题一、铺无菌桌的注总事项注意事项包括：①无菌桌应在于术日晨铺妥。②备用无菌桌婴川双层无菌--盖好。③无菌笊周边均匀地垂至桌缘下至少要SOcm。④铺好的无菌桌应妥#保护，防止污染。一、无谏i桌使用廉则应逍守以下廉则：①铺好的备用无菌桌，如超过4小时，应视为污染，不可使川。②无菌桌缘及以下视为有菌区•手术人员不得扶持或触碰。③垂落至桌缘以下的物品，应视为污染，不可再带至桌面使JIK④术中污染的器械物品.应隔离放置•勿与其它器械接触。⑤无菌桌面如被水或血浸湿，应加盖无菌巾保护。⑥于•术开始后，该无菌桌仅对该炳人是无函的，而对其他摘人则视为污染•故桌上的物品不可挪用。⑦无菌桌应保持清洁.整齐、有序.以利随时商效地提供术中所需要的器械物品•第八:节于术中的无菌操作廉则和于•术配合学习要求掌握：于•术中的无菌操作原则及手术中配合。重点和难点问题一、手术中的无齿操作原则1•保护无菌区予术中的无M区指铺妥了的于♦术台的伶缘以上平1加和无菌桌的桌缘以上平面。①任何未经灭菌.或虽经灭菌,但超过保存期或怀疑被污染的物品•均不得在无齿区内使J山②向手术台上提供物品.应保持一定距离•不得进入或跨越无曲区：③予术中若需擦汗.应将头转向一侧•咳嗽、打喷嚏也应避开无菌区。2•正确使用于♦术衣于术衣的无菌范困仅限于腹侧肩以下、腰以上区域和衣袖•其他部位视为有齿。W此，穿好于•术衣以后：①应保持双于•在脚前位g;②站立、活动均应在规定区域内：③与他人互换位置•应先后退一步，背对背地转势完成：④手术器械不斜经背后或腋下传递。3•正确使用无菌包和无菌容器无菌包和无菌容器的无菌范隔.仅限于包布的内面和容器的内腔。①打开无菌包时，应避免包布的四角或边缘接触内面：②如需无菌包中的部分物品•可按无菌操作打开、取出、再包好.该包在4小时内仍可使用：③打开无甬容器时.盖子应内面朝上放夹取物品时.不可触碰容器的边缘•物品取出后立即盖好。4.正确使用无菌桌与第五节无甬桌的使用原则相同.5•防止空气污染①关闭门窗；②限制人员走动和手术间的人数：③避免不必要的谈话，患呼吸道感染者，不斜进入于•术间C6•防止皮状上的细菌造成污染于•术人员和槁人皮朕虽经消祷.但深藏在皮肤深处的细菌•手术中可逐渐移至皮肤表面，造成污染。①皮肽切开及缝合前，均应使用70与乙醇再次消iib②手术区粘贴无甬塑料薄膜后再切开，或切开后在切口边缘缝以无菌巾遮盖。③戴无雷手套的于・，不可直接接触皮状•接触皮肤的物手术中不可再用。④手术中于•套破损，应立即21换0〃7•正确隔离污架空腔脏器内容物、感染坏死组织或脓液.均可造成于•术区的污染。①切开这些脏器、组织或脓肿前.应使川纱布垫保护周ffl组织，并随时吸尽流出物。②被污染的器械物品，应隔离存放，缝针和针持应以盐水涮洗。③沾染步骤完成后.应移去被污架的物品♦并观换于•套•必要时加盖无菌爪重建无菌区。一、手术中的配合•器械护士的配合主要任务是准备于•术潜械•传递于术器械，管理无M桌•配合医生完成于♦术。①手术开始前15-20分钟•做好个人无菌准备，铺妥无雷桌：切开前与巡回护士一起清点器械物品。②手术中商效.准确、及时地向于•术希传递器械物品：保持于•术台和无菌桌整洁、T•燥、有序：随时注恿手术进展，需要时.积极配合抢救：术中留取的标木•应妥善隔离存放•以备送检：关闭切口前再次清点器械物品。③手术完毕协助术者包孔切口.固定引流管：清洗器械•整理物品•放S于指定的地方。2•巡回护士的配合主麒任务是做好术前准备.负责嘉人出入于术室的安全.配合麻醉和手术组人员完成于•术，并配合处理于•术中紧急情况-①检查手术间内各种药物、物品是否齐全•设备性能是否可靠，有无安全隐患•调节好室温和灯光。②接待和核对摘人・清点储房带来的物品：了解皮状准备、禁饮伶、麻醉前川药及有关实验室检查情况。③安置麻醉和予术体位：协助手术人员穿无菌于•术衣。④开放静脉通路•保证输液、输血通畅：根据需要调节灯光.输液速度、向器械护士提供物品、与外界取得联系（如请会诊〉等。⑤在切开前和缝合切口前，与器械护士一起清点器械物品，并做好记录：术中向器械护士提供的物骷也应记录在案。⑥随时注量手术进展.如有总外.积极配合抢救。⑦保持于•术间整洁.监督于,术人员逍守无菌原则.帮助于•术人员解决有关问题：手术完毕协助包扎切口•护送嘉人•整理于•术间.行空气消毒・第八$营养支持病人的护理

第一节概述学习要求r解：于♦术、创伤后三大营养素代谢的特点熟悉：营养支持的基木指征、营养不良的分类和营养不良的评定・重点和难点问题一、g养支持的基木指征摘人出现下列情况之一•应提供营养支持治疗：①近期体重下降超过正常体重的10机②血清蛋白低于30g/L.③连续7日不能正常进食。④己明确为营养不良.⑤可能产生营养不良或并发症的高危摘人・一、营养不良的分类营养不良分为以下三种类型：①成人T•疫型营养不良：主要由热fi的摄入不足引起。②低贵白血症性营养不良：主要由蛋白质摄入不足或丢失过多，而热S摄入正常或较多引起。③混合型营养不良：由于蛋白质和热a的摄入均不足引起。三、营养状况的评定人体测S（1）体重：休重下降超过理想休重的10%提示营养不良。（2）体质指数（BMI）：BMI二体重/身离（