小儿液体疗法详解

关于小儿液体疗法详解第一页，共九十二页，2022年，8月28日腹泻病临床表现1、胃肠道症状2、脱水脱水程度：轻、中、重度脱水性质：等渗、低渗、高渗3、代谢性酸中毒4、电解质紊乱：低血钾、低血钙、低血镁等儿科学Pediatrics第二页，共九十二页，2022年，8月28日腹泻病诊断根据临床症状、体征、实验室检查判断感染性、非感染性判断脱水（程度、性质）判断电解质紊乱、酸碱平衡紊乱儿科学Pediatrics第三页，共九十二页，2022年，8月28日腹泻病的治疗腹泻病的患儿如果存在脱水、低钾、代谢性酸中毒等情况，我们如何给予纠正？小儿腹泻制定液体疗法的具体方案。儿科学Pediatrics第四页，共九十二页，2022年，8月28日

小儿体液平衡的特点一体液的总量和分布

年龄越小，水分的比例越大．年龄越小，细胞外液量相对越多．儿科学Pediatrics第五页，共九十二页，2022年，8月28日各年龄期体液的分布（占体重的%）血5%间质40%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40~45%新生儿80%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%儿科学Pediatrics第六页，共九十二页，2022年，8月28日小儿体液平衡的特点体液的电解质组成细胞外液ECF:血浆和间质液

细胞内液ICF:

儿科学Pediatrics血浆间质液细胞内液第七页，共九十二页，2022年，8月28日小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质新生儿特点：

1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。

2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。儿科学Pediatrics第八页，共九十二页，2022年，8月28日三水代谢的特点1.水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。2.体液平衡调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。

小儿体液平衡的特点儿科学Pediatrics第九页，共九十二页，2022年，8月28日小儿体液平衡特点

(一）

小儿体液总量相对较多

(二）

水在体内的代谢和交换速度非常快，但对缺水的耐受性差

(三）

不显性失水相对较多

(四）

肾脏的调节功能不成熟

(五）

消化道液体交换较快

儿科学Pediatrics第十页，共九十二页，2022年，8月28日水、电解质和酸碱平衡紊乱

一水代谢紊乱（一）脱水（Dehydration）定义指体液总量尤其细胞外液量的减少。

1、脱水程度根据病后累积的体液丢失量可将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。儿科学Pediatrics第十一页，共九十二页，2022年，8月28日体重下降儿科学Pediatrics尿量皮肤弹性前囟、眼眶、泪精神状态末梢循环皮肤粘膜第十二页，共九十二页，2022年，8月28日不同程度脱水的临床表现轻度脱水中度脱水重度脱水失水量5%体重5%10%体重10%体重精神状态稍有烦躁烦躁不安或萎靡嗜睡，昏睡或昏迷眼泪有哭时泪少哭时无泪口渴不明显明显烦渴尿量稍减少明显减少少尿或无尿皮肤稍干燥、尚好干燥、苍白、弹性差干燥、花纹、弹性极差粘膜略干燥干燥极干燥眼眶及前囟稍有凹陷明显凹陷深陷末梢循环无改变、四肢温稍差，脉速，四肢稍凉，血压正常四肢冷，脉细速微弱，血压下降儿科学Pediatrics第十三页，共九十二页，2022年，8月28日腹泻患儿，一般情况好，皮肤弹性尚好脱水程度和临床表现儿科学Pediatrics第十四页，共九十二页，2022年，8月28日脱水程度和临床表现皮肤弹性稍差儿科学Pediatrics腹泻患儿尿量稍差精神稍差前囟稍凹第十五页，共九十二页，2022年，8月28日脱水程度和临床表现儿科学Pediatrics腹泻患儿精神较差口腔粘膜干燥眼眶凹陷尿量明显减少第十六页，共九十二页，2022年，8月28日脱水程度和临床表现儿科学Pediatrics腹泻患儿精神萎靡眼眶极凹陷口腔粘膜极干第十七页，共九十二页，2022年，8月28日4月龄男孩患腹泻，呈严重脱水状态：急性重病容，眼神空虚，皮肤捏起后不会复原第十八页，共九十二页，2022年，8月28日4月龄男孩患腹泻，呈严重脱水状态；粘膜极度干燥，舌苔痂皮样儿科学Pediatrics第十九页，共九十二页，2022年，8月28日脱水程度判定标准皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟、眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）儿科学Pediatrics第二十页，共九十二页，2022年，8月28日水、电解质和酸碱平衡紊乱一水代谢紊乱2、脱水性质

指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱水又分为等渗、低渗、高渗三种。

儿科学Pediatrics第二十一页，共九十二页，2022年，8月28日血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压

（电解质）（白蛋白）阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子

19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L儿科学Pediatrics第二十二页，共九十二页，2022年，8月28日不同性质脱水正常血间质细胞血血间质间质细胞

细胞缺水、电解质若用水治疗血浆间质\细胞液等渗细胞外液低渗水(缺Na≈缺水)儿科学PediatricsIsotonic第二十三页，共九十二页，2022年，8月28日指患儿现存体液渗透压的改变等渗脱水（Isotonicdehydration）

水与电解质等比例损失血钠：130－150mmol/L

主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见脱水性质儿科学Pediatrics第二十四页，共九十二页，2022年，8月28日不同性质脱水正常血间质细胞血血间质间质细胞细胞缺电解质若用水治疗血浆低渗间质\细胞液高渗Hypotonic细胞膨胀细胞外液仍低渗更多的水进入细胞细胞更膨胀水(缺Na+>缺水)儿科学Pediatrics第二十五页，共九十二页，2022年，8月28日低渗脱水（hypotonicdehydration）

失钠＞失水血钠＜130mmol/L细胞外细胞内渗透压低脑细胞水肿易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状多见于营养不良儿伴腹泻儿科学Pediatrics第二十六页，共九十二页，2022年，8月28日不同性质脱水正常血间质细胞血血间质间质细胞

细胞缺水用生理盐水治疗血浆高渗,水从间质区和细胞区进入血浆Hypertonic胞内脱水细胞外液渗压更多的水进入细胞外液细胞内液脱水不明显生理盐水(缺水>缺Na+)儿科学Pediatrics第二十七页，共九十二页，2022年，8月28日高渗性脱水（hypertonicdehydration）

失水＞失Na＋血清钠＞150mmol/L外内

水

渗透压高口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。脑细胞脱水儿科学Pediatrics第二十八页，共九十二页，2022年，8月28日不同性质脱水的临床表现等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水血钠130~150mmol/L<130mmol/L>150mmol/L失钠程度失钠≈失水失钠＞失水失钠＜失水主要受累部位细胞外为主细胞外细胞内临床特点脱水；口渴、尿少、皮肤弹性差、重者休克；尿比重正常脱水症状重，易发生休克；早期口渴不明显，尿比重降低；严重者脑水肿口渴明显；尿少，尿比重增加；神经症状明显精神状态烦躁，嗜睡软弱，头晕，嗜睡惊厥，昏迷烦躁，高热，肌张力高，惊厥病史特点吐呕吐轻，腹泻较轻腹泻时间长，泻严重，补液中电解质少，非电解质多吐泻时间短且较轻，可伴有高热，补液中电解质多，非电解质少第二十九页，共九十二页，2022年，8月28日二、电解质紊乱腹泻时易并发的电解质紊乱低钠、高钠血症低钾血症低钙血症低镁血症儿科学Pediatrics第三十页，共九十二页，2022年，8月28日二、电解质紊乱钾代谢异常低钾血症血清钾低于3.5mmol/L。

原因

钾摄入量不足消化道失钾过多经肾排钾过多钾在细胞内外分布异常

儿科学Pediatrics第三十一页，共九十二页，2022年，8月28日临床表现神经肌肉系统软弱无力、腱反射减弱胃肠道系统恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱、麻痹性肠梗阻心血管系统心音低钝、心律紊乱、血压下降、心电图异常肾脏尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒儿科学Pediatrics第三十二页，共九十二页，2022年，8月28日低钙、低镁血症

血清钙低于2.24mmol/L

血清镁低于0.75mmol/L

儿科学Pediatrics第三十三页，共九十二页，2022年，8月28日低血钙和低血镁原因：进食少、吸收不良、大便丢失表现：脱水、酸中毒时血液浓缩和离子钙增加， 可无症状，当纠正后出现抽搐儿科学Pediatrics第三十四页，共九十二页，2022年，8月28日酸碱平衡及调节肺：排出或积存CO2（呼吸性）肾：排酸保钠（代谢性）缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1Na2HPO4/NaH2PO4

血浆蛋白缓冲系统H2O+CO2H2CO3

H++HCO3-代偿调节有一定限度．儿科学Pediatrics第三十五页，共九十二页，2022年，8月28日

酸碱平衡指标血气分析：（正常值）PH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）SB：24(2227)mmol/L（代谢性）BE：-3+3mmol/L（代谢性）CO2CP:22(1827)mmol/L

儿科学Pediatrics第三十六页，共九十二页，2022年，8月28日酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒（代偿性、失代偿性）儿科学Pediatrics第三十七页，共九十二页，2022年，8月28日代谢性酸中毒原因:1.大量碱性物质丢失

2.进食少肠吸收不良脂肪分解、酮体

3.失水血液稠、血流缓慢，组织缺氧,乳酸堆积

4.肾血流量不足尿量，酸性代谢临床:神萎，面色苍灰、苍白、嗜睡，口唇樱红，呼吸 深快，烂苹果味，新生儿及婴幼儿临床表现不典型

实验室检查:pH↓,标准重碳酸盐(SB)↓,CO2-CP↓儿科学Pediatrics第三十八页，共九十二页，2022年，8月28日代谢性酸中毒分度：HCO3-轻度：1813mmol/L中度：139mmol/L重度：9mmol/L儿科学Pediatrics第三十九页，共九十二页，2022年，8月28日腹泻患儿口唇樱桃红色呕吐呼吸深大儿科学Pediatrics第四十页，共九十二页，2022年，8月28日液体疗法儿科学Pediatrics第四十一页，共九十二页，2022年，8月28日纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能儿科学Pediatrics第四十二页，共九十二页，2022年，8月28日途径：

oralInjectionofvein儿科学Pediatrics第四十三页，共九十二页，2022年，8月28日液体疗法时常用的溶液非电解质溶液：5%、10%葡萄糖溶液电解质溶液：0.9%氯化钠，5%碳酸氢钠，10%氯化钾混合溶液：2：1、1：1、1：2、2：3：14：3：2口服补液盐儿科学Pediatrics第四十四页，共九十二页，2022年，8月28日电解质浓度及其换算百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔：

1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度：换算：摩尔/L=溶质的百分浓度（%）10

分子量（原子量）例：0.9%NaCl1ml=0.9

10=0.154mmol/L58.50.9％NaCl1000ml=154mmol/L儿科学Pediatrics第四十五页，共九十二页，2022年，8月28日常用溶液的浓度换算10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol10%KCl：1ml=1.34mmol儿科学Pediatrics第四十六页，共九十二页，2022年，8月28日液体张力等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠约150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠约75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠约100mmol（血浆中Na:Cl=3:2）

儿科学Pediatrics第四十七页，共九十二页，2022年，8月28日混合液体张力的计算混合液体的张力：混合液体中含钠液占混合液体的几分之几则该混合液体即为几分之几张。儿科学Pediatrics第四十八页，共九十二页，2022年，8月28日儿科临床常用液体种类非电解质溶液

5%G.S(278mOsm/L)10%G.S(556mOsm/L)第四十九页，共九十二页，2022年，8月28日电解质溶液等张液：

0.9%NaCl308mOsm/L5%葡萄糖氯化钠308mOsm/L1.87%NaL(1/6M)334mOsm/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mOsm/L2:1液316mOsm/L(2分N.S1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）碱性液第五十页，共九十二页，2022年，8月28日½张含钠液

1:1(1份5%G.S1份N.S)

3:

2:

13份G.S2份N.S

1份1.87%NaL;或1.4%NaHCO3第五十一页，共九十二页，2022年，8月28日2/3张含钠液:

3:4:2（3份G.S;4份生理盐水;2份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）

高张液:

5%碳酸氢钠3.5张

11.2%NaL6张

10%KCl8.9张

10%NaCl11张第五十二页，共九十二页，2022年，8月28日(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V稀＝C浓×V浓

1.4%×50＝5%×？

？＝141.87%×50＝11.2%×??≈8液体的配制：

生理盐水1.4%NaHCO3150ml

2

1

100

502：1液第五十三页，共九十二页，2022年，8月28日G.S生理盐水1.4%NaHCO3或

1.87%NaL

3:2:1150100

50300ml0(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)2：3：1溶液第五十四页，共九十二页，2022年，8月28日G.S生理盐水1.4%NaHCO3

3:4:2150200100450ml4

：3：2溶液第五十五页，共九十二页，2022年，8月28日液体疗法时常用的溶液混合液体0.9％Nacl5％GS或10％GS1.4%碳酸氢钠

张力

用途2：121等张扩容2：3：1231½等渗性脱水4：3：24322/3低渗性脱水2：6：12611/3高渗性脱水1：4141/5生理需要量儿科学Pediatrics第五十六页，共九十二页，2022年，8月28日使用低张液的机理1.补的液体是三部分的混合2.肾脏功能不完善及其他调节功能不成熟3.当有失水、酸中毒时H+、Na+进入细胞内，当纠正后细胞膜功能改善，Na+从细胞内外3K+2Na+

H+第五十七页，共九十二页，2022年，8月28日

口服补液盐(ORS)NaCl3.5g碳酸氢钠（枸橼酸钠）：2.5g(2.9g)KCl1.5g无水葡萄糖20g

加水至1000cc儿科学Pediatrics第五十八页，共九十二页，2022年，8月28日ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收儿科学Pediatrics第五十九页，共九十二页，2022年，8月28日ORS特性优点：渗透压接近血浆

Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸

2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收儿科学Pediatrics第六十页，共九十二页，2022年，8月28日ORS特性缺点：

液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高

(宜适当稀释)儿科学Pediatrics第六十一页，共九十二页，2022年，8月28日用途

2/3张液体、ORS补液主要应用于轻、中度脱水用法轻度50ml-80ml/kg；中度80ml-100ml/kg；儿科学Pediatrics第六十二页，共九十二页，2022年，8月28日

家庭简易配制口服盐溶液：

1、米汤500ml+细盐1.75g2、炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮2－3分钟)糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml煮沸儿科学Pediatrics第六十三页，共九十二页，2022年，8月28日液体疗法一、脱水的纠正1）累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2）继续损失量：治疗中继续丧失的水分和电解质3）生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量、成分及完成时间

儿科学Pediatrics第六十四页，共九十二页，2022年，8月28日二、Fluidtherapy1）累积损失量：

2）继续损失量：

3）生理需要量：

液体的量、成分及完成时间

儿科学Pediatrics第六十五页，共九十二页，2022年，8月28日累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度(一)补充累积损失量儿科学Pediatrics第六十六页，共九十二页，2022年，8月28日累积损失量补充确定补液成分等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成儿科学Pediatrics(一)补充累积损失量第六十七页，共九十二页，2022年，8月28日继续损失量补充确定补液量一般按1/2~1/3张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后

14~16h内均匀滴入约为30ml/kg.d确定补液成分(二)补充继续损失量儿科学Pediatrics第六十八页，共九十二页，2022年，8月28日生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在

14~16h内均匀滴入约为60~80ml/kg.d（包括口服）确定补液成分(三)补充生理需要量儿科学Pediatrics第六十九页，共九十二页，2022年，8月28日静脉补液

（一）

补充累计损失量：

1）

确定脱水的程度

2）

定补液的成分

3）补液的速度（二）补充继续损失量（三）补充生理需要量根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质。儿科学Pediatrics第七十页，共九十二页，2022年，8月28日第一天补液一补充累积损失量定量：轻度50ml/kg；中度50ml-100ml/kg；重度100ml-120ml/kg,循环衰竭：扩容量20ml/kg定种类：低渗脱水补给2/3张；等渗脱水补给1/2张；高渗脱水补给1/3张；循环衰竭：2：1等张含钠液，若临床判断脱水性质有困难时可先按等渗性脱水处理。定速度：8-12小时完成；中、重度脱水伴有外周循环障碍：首先扩充血容量（20ml/kg，1小时内输入）高渗性脱水速度要慢。儿科学Pediatrics第七十一页，共九十二页，2022年，8月28日累积损失量的另一种计算方法总量：轻度：90120ml/kg中度：120150ml/kg重度：150180ml/kg累积损失量为总量的一半；儿科学Pediatrics第七十二页，共九十二页，2022年，8月28日第一天补液二补充继续丢失量：根据情况丢多少补多少，可按30ml/kg计算，1/3-1/2张三补充生理需要量：60ml-80ml/kg，1/5张以上两个量可在剩下的12-16小时匀速完成。儿科学Pediatrics第七十三页，共九十二页，2022年，8月28日液体疗法输液原则（一）液体疗法归纳为一、二、三、四一个完整方案二步走：补充累积损失量；补充继续损失量和生理需要量三定：定性、定量、定时四句话儿科学Pediatrics第七十四页，共九十二页，2022年，8月28日补液原则

先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。

儿科学Pediatrics第七十五页，共九十二页，2022年，8月28日1.在重度脱水,有明显周围循环衰竭者,应先补等渗液,即2:1液,20ml/kg,总量不超过300ml，于30-60’内快速静滴。（该部分液体属于累积损失量）2.继续损失和生理需要部份，能口服尽量口服3.生理需要量60－80ml/kg.d，适用于多种疾病补液注意：第七十六页，共九十二页，2022年，8月28日纠正酸中毒

轻、中度酸中毒无须另行纠正。对重度酸中毒可另用碱性液体来改善酸中毒。一般首选碳酸氢钠。儿科学Pediatrics第七十七页，共九十二页，2022年，8月28日无实验室检查条件下：5％NaHCO3按3－5ml/kg可提高CO2结合力5mmol/L已根据BE(碱剩余）的测定结果：需补任何碱性溶液的mmol数＝（BE)

×0.3×体重（kg）5%NaHCO31ml相当于0.6mmol重度酸中毒可用1.4％碳酸氢钠代替扩容液

纠正酸中

毒儿科学Pediatrics第七十八页，共九十二页，2022年，8月28日钾的补充有尿或来院前6小时有尿浓度不应超过0.3％每日静脉补钾时间不应少于8小时，输注速度应小于0.3mmol/kg/h补充量：一般3mmol/kg/d

严重4－6mmol/kg/d

（10％KCL1ml＝1.34mmol）补钾时间：持续4－6天儿科学Pediatrics第七十九页，共九十二页，2022年，8月28日为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？儿科学Pediatrics第八十页，共九十二页，2022年，8月28日

失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显＋补液后

利尿低血钾纠正酸中毒K＋自细胞外回入细胞内糖元合成血液稀释消耗K＋K＋丢失K＋自细胞内

外K＋自尿中排出

小儿腹泻血钾的变化儿科学Pediatrics第八十一页，共九十二页，2022年，8月28日钙、镁的补充钙、镁的补充

10%葡萄糖酸钙（1－2ml/kg，最大量10毫升）静脉缓慢滴入。如补钙后仍不能纠正症状者要考虑低镁，镁的补充为0.1毫升/公斤/次，深部肌肉注射，每日3~4次，症状消失后停用。儿科学Pediatrics第八十二页，共九十二页，2022年，8月28