置管术操作并发症

置管术操作并发症一、三腔二囊管置管术操作并发症【一】食道黏膜损伤1.原因（1）由于病人紧张、恐惧、不合作或操作者技术欠熟练加上三腔二囊管质地较软，导致插入困难。强行插入损伤食道黏膜。（2）操作者动作粗暴或反复插管损伤食道黏膜。（3）三腔二囊管置入前未充分润滑，造成食道黏膜损伤。（4）气囊压迫时间过长、牵引力量过大，导致食道黏膜缺血、糜烂、坏死、出血。（5）病人因不能耐受三腔二囊管压迫止血所带来的不适或病人不合作，强行拔管。（6）拔管困难的情况下强行拔管。2.临床表现病人感胸骨后疼痛或不适，止血后管再次出血，胃镜下可见食道黏膜糜烂、出血、坏死等。3.预防及处理（1）对于清醒病人，插管前向其解释病情，耐心讲解置管的意义，以取得病人的配合。对于烦躁不安不合作的病人，可适当使用镇静剂。对于轻度昏迷病人，可肌肉注射阿托品0.5mg，以减轻恶心后方可插管。（2）插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管，操作时动作尽量轻柔，争取一次插管成功，避免多次插管。（3）在三腔二囊管压迫初期，持续12--24小时放气一次，时间15--30分钟，以后每4--6小时放气一次，牵引重量为0．5kg左右。（4）改进插入三腔二囊管的方法：①用传统法插管，当插至咽喉部(14～16cm)时，让病人用吸管连续吸服去甲肾上腺素盐水25-50ml，在其自然吞咽时迅速将三腔二囊管推进通过咽喉部，继续插至所需长度(55—65cm)，证明三腔二囊管在胃内后，再按传统方法固定。②用剪刀剪去胃管前端盲端及有侧孔部分，按常规法插入胃管，证明胃管在胃内后，将不锈钢导丝涂上液体石蜡，经胃管插入胃内，助手固定导丝，操作者慢慢将胃管顺着导丝退出，至病人鼻腔外露出导丝时，一手立即固定导丝，胃管全部退出，再由助手将三腔二囊管外抹液体石蜡，腔内注液体石蜡5～lOml润滑管腔，然后沿着导丝直接往里置入50—60cra，固定三腔二囊管，将导丝慢慢退出，再按传统方法固定。③首先将三腔二囊管及气囊表面涂上液体石蜡，管内亦注入液体石蜡，用沙氏导丝插入三腔二囊管胃腔内，提高三腔二囊管的管身硬度。按传统法插入三腔二囊管，抽出沙氏导丝，然后再固定。④如为胃底静脉曲张破裂置管前除去食管囊即单胃囊填塞止血，以减少插管阻力，其余步骤同传统法。（5）应用三腔二囊管牵拉器改善牵引力量过大问题，具体应用方法为：插好管后，选好固定三腔二囊管的床尾档横梁上的位置，在该位置垫上皮垫，将三腔二囊管牵拉架的上下夹紧片卡住包有皮垫的横梁，使套管垂直于地面上并朝上，用螺栓将上、下夹紧片固定在横梁上，用三腔二囊管套钩套住三腔二囊管主管后，将套钩移到三管口交界处，将绳通过定滑轮，让牵拉重物悬于地面之上，重物可根据需要而组合成不同重的拉重(如0．3、0．4、0．5、0．6kg)，将套杆从套管中拉出需要部分，并用蝶形螺栓固定，使三腔二囊管主管不压迫鼻翼为宜。（6）对于拔管困难者，要根据引起拔管困难的原因采取相应的措施，切忌强行拔管。（7）对于气囊压迫时间过长、牵引力量过大引起的食管黏膜损伤，立即放气，放松牵引。（8）已出现食管黏膜损伤者，予以禁食，应用制酸药物如雷尼替丁等H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。【二】呼吸困难或窒息1.原因（1）插管时三腔二囊管未完全通过贲门，使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即于充气，是导致胸闷、气急、呼吸困难的主要原因。（2）插管后口腔分泌物增多，或呕血被吸入气管，引起呼吸困难或窒息。（3）由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂，或胃囊漏气、胃囊充气不足，三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出，食道囊压迫咽喉部或气管，出现呼吸困难或窒息。2.临床表现呼吸困难主要表现为：呼吸费力，重症病人出现三凹征，可闻高调吸气性哮鸣音。窒息主要表现为：病人表情紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱动或指喉头，很快发生紫绀、呼吸音减弱，严重者全身抽搐、心跳呼吸停止。3.预防及处理（1）插三腔二囊管前，按照插胃管法量好长度，在管上作好标记，插管时尽量将置管长度超过标记处，将胃囊充气再慢慢往后拉，直到有阻力感为止。（2）如为插管深度不够出现呼吸困难，立即将气囊放气；如因插管后口腔分泌物过多或呕血导致呼吸困难，立即将病人头侧向一边，清除口腔内血块，刺激咽喉部，使之恶心、呕吐，恢复呼吸道通畅，并予以吸氧。'（3）如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息，立即剪断导管，放尽囊内气体拔管，解除堵塞。如病情需要，可更管重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑，致使食道囊压迫咽喉部或气管，应将囊内气体放尽，将管送入胃内，长度超过管身标记处，再重新充气，胃囊内注入空气150—200mi，压力相当于50一160mmHg；食道囊内注气不超过120～150ml，压力相当于40--50mmHg。【三】拔管后再出血1.原因(1)由于三腔二囊管的压迫，导致食管及胃底粘膜缺血性损伤，造成粘膜糜烂，加上酸性胃液的食管反流，损伤食管粘膜引起拔管后大出血。(2)血痂附着于气囊外壁，导致粘膜与气囊粘连，拔管时血痂脱落，粘膜损伤，易发出血。2.临床表现拔管后带出的分泌物夹有新鲜血丝，严重者再发呕血。3.预防及处理（1）置管期间，可每日给病人口服液体石蜡，拔管前15～30分钟再次口服液体石蜡30ml，以充分润滑食道及气囊，减少血痂和气囊外壁的粘连。（2）留置三腔二囊管时间尽量不要超过72小时，拔管动作轻柔、敏捷，如遇有拔管困难，仔细查找原因，作相应处理，切忌强行拔管。（3）拔管引起的再出血，根据出血量大小分别作不同的处理，出血量小者，可使用制酸、保护食道黏膜的药物，应用垂体后叶素或生长抑素降低门静脉压力；出血量较大者，可在急诊内镜下行硬化剂注射治疗或静脉套扎治疗。二、深静脉置管术操作并发症【一】血肿1.原因（1）多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管形成多个针孔造成皮下渗血。（2）穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外漏，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。（3）过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导管皮肤入口处又被封闭，致血液留在皮下。（4）对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。（5）误穿动脉未确切止血。2.临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。3.预防及处理（1）充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。（2）穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。否则，如误入动脉，又使用扩张器，则易引起出血。（3）掌握穿刺的适应证，凝血功能异常的患者禁作此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5分钟。（4）如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。（5）操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。（6）穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤、形成血肿。（7）已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48小时后再用热敷促进淤血吸收。【二】导管感染1.原因（1）置管过程中没有严格执行无菌技术操作。（2）穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。（3）穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。（4）患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，侵入液循环系统，引起感染。（5）导管留置时间过长，未及时拔管。（6）穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染。2.临床表现局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现：寒战、高热，呈稽留热或弛张热型，脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。化验白细胞计数明显增高、核左移，血细菌培养可呈阳性。3.预防及处理（1）选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。（2）严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位的敷料，定时更换输液接头和输液管