下位胸椎与腰骶部常见损伤诊治经验

下位胸椎与腰能部常见损伤诊治经验下位胸椎与腰能部的骨关节，前者位于脊柱重力线通过的生理曲度移行处，后者是躯干与下肢联系的枢纽。这些部位骨关节和软组织的外伤、劳损、退变，均可发生脊柱力学结构的失衡和重新调整，引起脊柱各段的继发损伤，产生相应的临床症状。机体在莫个运动系列调节障碍的情况下，引起相应的对应补偿调节，若仍然无法代偿，则引起另一个或多个运动系列的补偿调节。而这些联属系列补偿调节的后果，除造成脊柱下位胸椎和腰能部骨关节、软组织的急、慢性损伤外，还可导致脊柱其他节段以及下肢的继发损伤。这类损伤，在发病的不同阶段，既互为关联，又互为因果，临床表现复杂多变，在病因学诊断和治疗方面颇费周折。这是脊柱相关疾病需从整体观念由发，全面、系统诊治才能取得疗效的主要原因。为此，诊治这类病症，除考虑其主要的症状外，还需运用脊柱力平衡的观点，分析产生“主要症状”的一个或多个原发损伤。在治疗过程中，随着脊柱失衡的逐步调整和纠正，临床的主要表现也会相应发生变化，一些在初诊时表现不明显或未引起重视的症状，有可能成为患者莫一阶段的主诉。因此，熟悉脊柱相关疾病的发生、发展和转归，采取“分段治疗，各有侧重，筋骨并举，标本兼治”的治疗原则，主动、积极和有预见性地开展治疗，才能缩短疗程，获得较好的疗效。现将脊柱下位胸椎和腰能部的骨关节、软组织常见损伤的诊断和手法治疗体会，介绍如下。1.胸12关节紊乱症胸12后关节紊乱症是临床常见的一种损伤性病症。多因急性外伤、劳损以及腰脊柱力学结构改变（如水平能椎、腰能部骨关节和软组织损伤等），导致胸12骨、关节和软组织的急、慢性损伤，刺激压迫其周围组织引起。因其临床表现除局部叩痛和腰能部髅痛外，常伴有肠道功能紊乱症状，故易漏诊和误诊。胸12介于脊柱胸段和腰段之间，位于脊柱重力线生理曲度移行处。它有特殊的解剖结构：上关节突与胸椎的上关节突相似，关节突的排列有利于旋转和屈曲运动（脊柱胸段的运动范围：旋转35°,屈曲105°,伸展60°）;下关节突则与腰1上关节突相适应，关节突的排列不利于旋转和屈曲运动（脊柱腰段的运动范围：旋转5,屈曲60°,伸展35）o具背后的肌肉多是跨越它而较少附着于此，故它起转环关节的作用。由于解剖结构的局限性，又位于活动范围较大的脊柱胸腰段，缺乏肌肉的保护，故易致损伤。急性损伤患者表现为局部疼痛，后伸时为甚，下腹（一侧或两侧或小腹）或腹股沟区有牵扯感甚至胀痛。慢性患者上述症状较缓和，主要表现为腰能部劳累乏力，会阴部不适以及肠道功能紊乱（如腹胀、腹泻）等一种或多种症状。查体：胸12棘突压痛或叩痛，棘旁肌紧张、压痛。病程长者，可有上、中部胸椎甚至颈椎的继发损伤。继发于腰能部骨关节、软组织损伤者，尚有原发损伤的腰能部及下肢的固有症状。治疗以纠正脊柱胸、腰段的力平衡失调为主。采用胸椎旋转复位或俯卧推按法，纠正偏移或后凸的损伤胸椎，辅以腰臀部软组织的松解手法和腰背肌功能锻炼（如“飞燕”式练功法），临床症状一般可获缓解。继发于腰能部骨关节和软组织损伤者，需同时治疗原发病，疗效方能巩固。2.急性单纯性脊柱胸腰段椎体压缩骨折此类骨折，诊断不难，常规以保守治疗为主：如仰卧硬板床一段时日，待腰痛有所缓解，即开始行腰背过伸功能锻炼等。对于患者伤后腰部剧痛，除了药物止痛和消极的卧床外，多无良策。多数患者因腰部剧痛，往往无法遵医嘱练功，既不利于骨折的早日康复，也不便于护理。有关伤后腰部的剧痛，比较公认的说法是：骨折损伤和腹膜后血肿激压周围组织，以及腰肌的保护性痉挛所引起。在临床实践中发现，此类患者在骨折的同时，均不同程度伴有腰臀部软组织的急性损伤。在手法按压理顺腰臀部的损伤肌筋（如臀上皮神经等）后，患者腰部剧痛大多可获明显缓解，有的甚至当即可双手扶撑腰部，挺胸步行。说明急性单纯性胸腰段椎体压缩骨折所致患者腰痛的诸因素中，急性腰臀部软组织损伤是一个主要的因素。祖国医学认为“损骨必伤筋”，而治筋有利于腰痛的缓解，这对于增强患者的信心、及早进行功能锻炼，促进骨折的愈合和功能的恢复，大有帮助。3.水平能椎水平能椎所致脊柱力学结构的一系列改变，属于脊柱解剖形态显著弯曲的动力型脊柱。常见于从事排球、举重、跳水、舞蹈、体操等运动员；一些习惯穿高跟鞋而腰部纤细者或大腹便便者也易罹患此症。女性多见。由于能椎近似水平，骨盆前倾，腰曲加深，躯体重心前移，腰脊柱力平衡失调，脊柱胸、颈段先后相继失衡，曲度改变。为维持脊柱动力和静力平衡，由此引起联属系列补偿调节，颈项肌、背肌和腰肌持久收缩，结果发生肌筋劳损、代偿肥厚。同时，为了缓解骨盆的前倾趋势，臀大肌和附着于坐骨结节的绳肌，加强其收缩力。而与之相拮抗的股四头肌，在屈虢和伸膝活动中，为克服阻力加大其收缩力度。如此形成恶性循环，终至脊柱重力移行处脊椎的骨关节和软组织以及下肢的慢性损伤，引起脊柱颈、胸、腰段乃至下肢的一系列病症。这是一个反复损伤的慢性过程，多在中年或孕产后腹直肌松弛时，症状逐渐加重。临床表现为：腰能部酸胀乏力，不能持久站立和长距离行走，弯腰时（如弯腰洗头或做家务），常感腰能部髅胀不适，需捶打腰能部方略有缓解。患者喜卧硬床或穿平跟鞋。病程长者，多继发有脊柱颈、胸段甚至下肢的相应病症：如枕部、颈项、肩背部的疼痛和困乏，以及不同程度的五官，脑血管，神经系统，胸、腹腔器官功能紊乱和一侧或两侧下肢劳累的症状。多数患者呈不同程度的伸须、平胸、凸腹、翘臀的体态。查体见患者腰曲加深，棘间线（骼前上棘与骼后上棘的连线）向下前倾斜，能骨后凸，菱形窝明显；慢性患者可见颈项、背及腰部的肌筋紧张、肥厚。X线片检查：侧位片显示能骨近似水平位，腰曲加深，腰能角＞45,或腰椎持重线前移；正位片见能骨变短。但由于投照时体位的差异，腰能角的变化较大，正常为34〜42.5°。因此，需结合临床症状和检查才能确诊。以腰腿痛为主诉来诊的患者，检查若发现腰曲加深、两腰肌代偿肥厚，说明病程较长。这类患者，除了腰能部和下肢的症状外，尚有因联属系列补偿调节障碍而发生脊柱胸、颈段的损伤。若是以脊柱颈、胸段的病症为主诉来诊的患者，查体时发现其颈项肌、背肌、腰肌紧张，代偿肥厚，则应注意水平能椎这一原发病变。对于经手法治疗效果欠佳或疗效难以巩固的颈、胸椎损伤的患者，应重视对水平能推的纠正和治疗。水平能椎的纠正和治疗，难度较大，见效慢，疗程长。一般采用手法治疗和功能锻炼等综合措施。在治疗腰能部骨关节和软组织损伤的同时，如无禁忌，强调患者作“仰卧起坐”和屈虢抱膝的“滚床”功能锻炼；改变睡软床、穿高跟鞋的习惯，或仰卧时臀部垫薄枕。伴有脊柱颈、胸段继发性损伤者，应同时给予手法治疗，缓解和消除由此引发的其他病症。4.能骼关节错位能骼关节错位是临床常见导致坐骨神经痛的腰能部骨关节的损伤。基于能骼关节的解剖结构特点，关节的创伤性炎症反应，刺激其周围的坐骨神经干、梨状肌或骨盆神经丛时，可引起坐骨神经痛和盆腔器官功能紊乱症状，如排便障碍（便秘多见）、尿频、尿急、遗尿、痛经、崩漏、性功能障碍等。临床常误诊为“腰椎间盘突生症”或诊为泌尿、生殖系统和下消化道的疾患。11月10日庞继光针刀临床与精细解剖特训班（北京）根据症状、体征及能骼关节相应部位的检查，一般不难确诊。诊断能骼关节错位的主要依据是：患侧骼后上棘下缘较健侧偏上或偏下（偏上者为前错位，偏下者为后错位），压痛明显。但因腰腿痛的患者，存在不同程度的腰椎代偿性侧弯，骨盆随之相应抬起，由现两侧骼后上棘不在同一水平的假阳性体征，因此，必须在治疗腰椎骨关节和软组织的损伤后，再仔细检查对比两侧骼后上棘的位置，方可确立能骼关节错位的诊断。能骼关节错位的复位手法较多。原则是：运用直接或间接的外力，推动或拉动患侧骼骨旋后（前错位复位）或旋前（后错位复位）。例如：直接推按骼前上棘或骼后上棘的“推按法”；拉伸帼绳肌或股四头肌，间接拉动骼骨旋后或旋前的“屈虢曲膝法”（前错位复位）和“单虢过伸复位法”（后错位复位）；用于孕妇或体弱患者的“纵向牵抖法”，以及在莫种特殊情况下使用的“以健虢屈伸带动患侧骼骨旋转”的手法等。复位前需充分松解帼绳肌的痉挛或挛缩，待直腿抬高超过80°时，再施予复位手法，可减轻复位后的疼痛反应，巩固疗效。对于老年人和股骨有病变或损伤者，禁用间接的复位手法；腰椎椎弓峡部裂、腰椎前滑脱、腰曲后凸者，禁用“单虢过伸复位法”。5.腰椎间盘突生症腰椎间盘突生症是腰能椎骨关节和软组织慢性损伤的严重后果。其主要病理改变是：从椎间盘纤维环破裂至髓核膨生、突生，激压神经组织的慢性病理过程。在这慢性的发病过程中，均伴有不同程度的椎间骨关节关系改变和周围软组织的痉挛、炎变等椎管外的损伤，由现相应的腰腿痛症状。因此，只有髓核的膨生或突生，若不激压神经组织，一般不会由现典型的腰椎间盘突生症的症状和体征。但椎管外病变的客观存在，则是腰椎间盘突生症反复发作和加剧的重要因素。临床观察表明，经CT或MRI检查诊断为腰椎间盘“膨生”或“突生”的患者，其腰腿痛症状，有不少是腰臀部软组织损伤引起或是能骼关节、梨状肌损伤激压坐骨神经干所致，属椎管内、外的病变并存，以椎管外的病变为主。这类病例，若无严重的神经根受激压的病理改变，一般无明显的腰曲消失或反张的体征。经手法治疗腰能部骨关节和软组织的损伤后，临床症状可明显缓解和消失。因此，笔者把腰曲的改变作为判断手法适应证和疗效的一个重要指标：即腰曲存在的腰椎间盘突生症患者，一般是以椎管外病变为主，手法治疗的疗效较好、疗程短；相反，腰曲消失或反张，则是以椎管内的病变为主，手法治疗的疗效差，疗程长。若在治疗过程中腰曲有改善，则说明病变趋向好转。在腰椎X线片诊断“腰椎间盘突生症”的几个阳性X线征中，突由椎间隙狭窄的程度可作为判断预后和复发率的依据：即腰椎间隙越狭窄，腰椎间盘突生症的预后越差、复发率高。腰椎间盘突生症的治疗方