AMI血清学指标的综合应用课件

急性心肌梗塞血清学指标的综合应用

WHO关于急性心肌梗塞的诊断标准临床症状心肌酶学指标心电图改变关于诊断标准的说明凡具备二条或以上标准即可诊断所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特异性蛋白AMI诊断中的误诊和漏诊患者病情复杂多变心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程医师缺乏足够的知识和临床经验急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况老年急性左心衰竭 糖尿病心肌梗塞反复发作至R波逐渐丢失 夹层动脉瘤并AMI胸痛超过12小时以上LBBB时的急性心肌梗塞原部位再梗塞ST段压低型AMI老年急性左心衰竭原有冠心病史或无冠心病史缺乏胸痛的典型症状原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变化微小心肌酶升高可不明显糖尿病患者急性心肌梗塞有长期控制不良的糖尿病史缺乏胸痛的典型症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭心肌酶或心电图的改变常较明显夹层动脉瘤致AMI临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向下放射既往无任何心绞痛的病史心电图表现为广泛的ST段压低多有长时间的高血压病史听诊可及主动脉瓣大量返流床旁超声有助于诊断室壁运动障碍所致的ST段变化发生于Q波性ST段呈墓碑样改变的患者再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现ST段在原基础上进一步抬高无对应导联的压低此时心率增快无心肌酶的变化治疗上以抗心衰为主原部位再梗塞症状明显或不如上一次明显或表现为心衰心电图改变依据原部位存活心肌的数量，可表现为T波直立，ST段抬高、压低或无变化心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌的数量ST段压低型AMI多次一过性压低可造成心肌缺血的累积持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡AMI的形成临床严重程度和ST段抬高型一样治疗上以急症PTCA为主，溶栓治疗可以考虑最终可表现为Q波性或非Q波性AMI酶学改变较ST段抬高型为迟血清学指标的综合应用例一男性，67岁，陈旧性前壁Q波性MI。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧昨晚12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊BP：100/60，HR：86次/分，双肺湿性罗音心电图前壁导联ST段抬高，其他导联无变化心肌酶：GOT46IU/L，GPT55IU/LCK1650IU/L，MB-CK38IU/L问题：1）还需查哪些内容，2）解释病情例二男55岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠脉造影三支病变高血压10年，DM8年，高脂血症3年CABG术后第三日，仍有胸痛BP110/70mmHg，HR82次/分，双肺淤血心电图：下壁Q波，前壁T波倒置心肌酶GOT125IU/L，GPT150IU/LCK1125IU/L，MB-CK96IU/L，TNT0.01ng/L问题：1）是否围手术期梗塞，2）解释病情谷草转氨酶（GOT）存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小时，3-5天后回落至正常值酶促偶联法，正常值小于40IU/L心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高MI后GOT下降，GPT反应性升高敏感性达90%，特异性差乳酸脱氢酶及其同功酶广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多酶促偶联法，正常值LDH小于180IU/L，LDH140IU一般MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰值，4-16天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC中高浓度，溶血时可明显升高敏感性70%，特异性差。LDH1/LDH大于0.5可提高其特异性肌红蛋白广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，24-48小时恢复至正常值正常水平：小于85ug/l敏感性为100%，但特异性略差影响因素主要是骨骼肌疾病肌凝蛋白轻链特异性地存在于心肌细胞中，是心肌胞浆肌纤维的主要成分，是心肌细胞的收缩蛋白分子量小，受损后极易进入血液循环，胞浆中少量以游离状态存在，缺血时易透过细胞膜进入循环半衰期长，一旦进入循环持续数天MI后4-6小时开始升高，30-140小时达高峰，持续时间半个月敏感性和特异性均为100%，但因测定方法复杂尚未被广泛使用各种血清学指标的比较血清学指标升高时间达峰时间回落时间GOT6-812-483-5LDH18-1824-724-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-187肌红蛋白2-46-121-2MOLECULARMARKERSUSEDORPROPOSEDFORUSEINTHEDIAGNOSISOFAMIMARKERMW(D)RANGEOFTIMESTOINITIALELEVATION(hr)MEANTIMETOPEAKELEVATIONS(NONTHROMBOLYSIS)TIMETORETURNTONORMALRANGEMOSTCOMMONSAMPLINGSCHEDULEhFABP14,000-15,0001.55–10hr24hrOnpresentation,then4hrlaterMyoglobin17,8001–46–7hr24hrFrequent;1–2hrafterCPMLC19,000-27,0006–122–4d6–12dOnceatleast12hrafterCPcTnI23,5003–1224hr5–10dOnceatleast12hrafterCPcTnT33,0003–1212hr–2d5–14dOnceatleast12hrafterCPMB-CK86,0003–1224hr48–72hrEvery12hr´3*MM-CKtissueisoform86,0001–612hr38hr60–90minafterCPMB-CKtissueisoform86,0002–618hrUnknown60–90minafterCPEnolase90,0006–1024hr48hrEvery12hr´3LD135,0001024–48hr10–14dOnceatleast24hrafterCPMHC400,000485–6d14dOnceatleast>2dafterCP*Increasedsensitivitycanbeachievedwithsamplingevery6or8hours.hFABP=heartfattyacidbindingproteins;MLC=myosinlightchain;cTnI=cardiactroponinI;cTnT=cardiactroponinT;MB-CK=MBisoenzymeofcreatininekinase(CK);MM-CK=MMisoenzymeofCK;LD=lactatedehydrogenase;MHC=myosinheavychain;CP=chestpain血清学指标的特异性比较血清学指标敏感性特异性GOT90？LDH190？CK-MB10090TNT100100TNI100100肌红蛋白100？不同时间血清学指标的敏感性

MB-CKGOTTNT

就诊第二日就诊第二日就诊第二日UAP000024.635.0非QAMI57.17643.471.579.1100Q波AMI71.990.861.193.290.7100

血清学指标共同的注意点开始升高的时间持续时间达峰时间敏感性特异性影响因素血清学指标的应用灵活正确地选择某一指标，如极早期就选择肌红蛋白或肌钙蛋白动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要。有些患者可能数次均为阴性，如临床高度提示AMI，仍应诊断多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的不足血清学指标的其他作用用于再灌注是否成功的判断，目前最常用的是MB-CK，其他指标作为早期评价均不适合心