上海健力宝健美有限公司1014蒋继鹏触电死亡事故调查报告

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“10.14”蒋继鹏触电死亡事故调查报告2013年10月14日上午9时10分左右，位于大宁路883弄1号的上海健力宝大家健美乐苑内发生一起死亡事故，上海健力宝健美有限公司大宁路分公司的一名员工蒋继鹏在清理游泳池底部垃圾过程中被电击当场身亡。事故发生后，在区政府总值班室的统一调度下，区安全监管局、区公安分局、区监察局、区体育局、区人保局、区总工会、彭浦镇政府等部门立即派员在第一时间赶赴事故现场，对事故相关人员进行调查询问，指导用人单位做好善后处理工作，妥善安抚死者家属，尽快落实善后赔偿事宜，避免发生可能影响社会稳定的意外事件。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和区政府《闸北区生产安全事故调查处理规定》的有关规定，区安全监管局会同区公安分局、区监察局、区体育局、区总工会等部门组成了上海健力宝健美有限公司”10.14”蒋继鹏触电死亡事故调查组，同时邀请区检察院派人参加，依法对事故开展了全面调查。事故调查组通过现场勘查、调查询问、调取书证、委托司法鉴定等方式，查清了事故发生经过和事故原因，明确了事故性质，认定了事故责任者，提出了对事故责任者的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位概况上海健力宝健美有限公司（以下简称健力宝公司）成立于2002谢谢你的观看年7月10日，注册地址上海市淞沪路245号内原体操馆，法定代表人王国栋，注册资本人民币伍拾伍万元，分别由王国栋、刘静荣、顾文姝等三名自然人共同出资组成，公司类型为有限责任公司（国内合资），公司经营范围健美健身服务及管理、健身器材服饰的销售，位于大宁路883弄1号的上海健力宝大家健美乐苑为其分支机构大宁路分公司的经营场所，健力宝公司在本市无其它经营场所。（二）劳动用工及安全管理状况健力宝公司除三名参与日常管理的股东外共有员工26人，分别由劳务派遣、外聘兼职及退休聘用等三类人员构成。死者蒋继鹏属于外聘兼职人员，于2013年7月1日起受聘担任救生员兼泳池清洁工，至发生事故时尚未签订兼职劳务合同。健力宝公司安全管理基本处于无序状态，主要负责人、安全管理人员及其他员工均未按规定经过岗位安全教育而不具备相应安全资格，公司未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度及操作规程，部分电气设备设施存在严重缺陷。二、事故发生经过和事故救援情况2013年10月14日上午8时30分左右，当班救生员蒋继鹏进入游泳馆，取出转盘式转换电源插座插上电源后放在游泳馆西侧一张躺椅上，接通北侧一台移动水泵电源后开始清理泳池底部垃圾。8:58左右，蒋继鹏清理完泳池垃圾后拔去水泵插座，收起水泵电源线后走到躺椅边，拎起转盘式转换电源插座，向南边走边将插座电源线绕上转盘。9:00左右，蒋继鹏行至泳池边一根铝合金金属杆前，腾出右手去拿金属杆时突然仰面倒地，弁不断地全身抽搐数秒钟后就不动了。9时05分左右，救生员黄国东上班打卡后进入游泳馆，发现泳池西侧地面上有一人躺在那里，便马上跑了过去。发现是同班救生员蒋继鹏，见其光着上身，仰面朝天躺在地上，右腰下压着一个转盘式转换电源插座，一根铝合金金属杆压在他身上。黄国东叫了几声“蒋继鹏”见其没有反应，就立即奔到休息室拨掉电源插头，回过来先将蒋继鹏身下的电源插座踢掉，然后拨打“110”、“120”报警求救以及跑到前台告诉服务员有人触电了。120救护人员到场后立即对蒋继鹏进行现场施救，但因伤势过重抢救无效，救护人员告知在场人员蒋继鹏已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况死亡一人，死者蒋继鹏（男，汉族，1983年4月20日出生），江苏省阜宁县人，身份证号（二）直接经济损失情况约人民币130万元，主要包括支付死者家属的补助金、抚恤金和丧葬费，事故善后处理事务性费用、司法鉴定费用以及罚款等。四、现场勘查及司法鉴定情况（一）现场勘查情况事发地位于大宁路883弄1号上海健力宝大家健美乐苑游泳馆内。该馆室内面积约600平方米，设成人和儿童两个游泳池，泳池边的四周通道上铺设有1米宽的空心塑料防滑垫。泳池西侧通道宽3.7米，死者头朝北仰卧在通道中央，上身裸露，下身着橙色短裤，赤脚未穿鞋，右侧腰间有一处焦黑灼烫伤痕，双手握拳合拢放在胸前，身旁有一只转盘式转换电源插座和一根4.3米长的铝合金金属杆。金属杆一端靠在泳池边上，另一端装有一块长方形吸盘伸在泳池底部，吸盘上一根塑料管与泳池近北侧通道地面上的一台移动式水泵相连接。转盘的电源引线原与儿童泳池西侧休息室内墙上的单相三孔插座相连，该三孔插座内保护接地线缺失，相线及零线与室内应急灯电源线弁联。转盘为红色金属外壳，无生产厂家铭牌，正面中央均匀分布着四个单相三孔插座，电源引线为二芯电缆线，少部分绕在转盘上，引线插头为单相三孔插头。现场检测情况：在接通220伏交流电源的状态下，用万用表测得转盘式转换电源插座的外壳带有167伏交流电压。将转盘拆解后发现，内装的漏电断路器锈蚀严重，且未与其它电源线路连接。转盘内有四组三孔插座接线桩，其中三组接线桩之间由铜芯线对应相连接，测得三孔插座的左孔接线柱与转盘金属外壳之间的电阻为0.6〜1.6。之间，右孔接线柱与转盘金属外壳之间的电阻为无穷大。（二）司法鉴定情况根据调查组委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心按照中华人民共和国公共安全行业《法医学尸表检验》标准GA/T149-1996对蒋继鹏尸体进行尸表检验及死因分析。经尸体检验发现：死者右侧腰腹部和右手小鱼际及小指内侧皮肤损伤符合电流斑特征，未见致死性机械损伤和机械性窒息的法医病理学改变。鉴定意见：蒋继鹏系电击死。五、事故发生的原因和事故性质(一)直接原因用电设备设施存在严重缺陷：转盘式转换电源插座的内装漏电断路器失效；单相三孔插座的相线接线柱与转盘外壳之间绝缘损坏，转盘通电后造成外壳带电；固定插座的接地保护线缺失，供电线路中未安装漏电保护装置。(二)间接原因(1)日常安全管理混乱，企业负责人及安全管理人员均未经岗位安全知识培训考核合格，未建立安全生产责任制及相关安全生产规章制度，未按规定对员工进行岗位安全教育。(2)未按规定对电气设备进行定期维护保养，转盘式转换电源插座及移动式水泵长期带“病”运行。(3)在湿度较大的工作环境中使用移动式电气设备时未使用绝缘手套绝缘鞋等个体防护用具。(4)员工安全责任意识及自我保护意识较差，使用移动式电气设备前未进行例行检查，对作业现场明显存在的事故隐患缺乏应有的辨识和防范能力。(三)事故性质综上所述，“10.14”蒋继鹏触电死亡事故是一起因安全管理混乱而造成的生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对责任人员的责任认定及处理建议1、张根来，健力宝公司设备管理员，未认真履行设备管理员的岗位职责，对公司内在用电气设备设施未按国家相关规定进行安全检查及维护保养，致使存在严重缺陷的转盘式转换电源插座在高度潮湿环境中长期使用，未及时发现弁消除用电线路缺乏漏电保护装置的事故隐患，直接导致发生“10.14”蒋继鹏触电死亡事故。张根来应当承担事故的直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。2、王国栋，健力宝公司法人代表兼总经理，未认真履行生产经营单位主要负责人的安全管理职责，未组织建立安全生产责任制及相关安全生产规章制度，未按规定组织企业负责人及员工的安全培训教育，未组织安全生产检查，未及时发现弁消除电气设备设施缺乏漏电保护装置的事故隐患，最终导致发生“10.14”蒋继鹏触电死亡事故。王国栋应当承担事故的主要领导责任，建议安全生产监管部门依法予以行政处罚。（二）对责任单位的责任认定及处理建议健力宝公司未认真履行生产经营单位的安全管理职责，公司安全管理混乱，缺乏安全生产责任制及相关安全生产规章制度；员工未经过安全培训教育，缺乏安全责任意识及自我保护意识；电气设备设施长期处于带病运行状态，最终导致发生“10.14”蒋继鹏触电死亡事故。健力宝公司应当承担事故的主要责任，建议安全生产监管部门依法予以行政处罚。七、事故防范和整改措施健力宝公司应当认真吸取“10.14”蒋继鹏触电死亡事故教训