青春发育和儿童性早熟课件

青春发育和儿童性早熟

青春发育青春发动

在下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（GnRH）、垂体分泌的促性腺激素（Gn）及性腺分泌的性激素（睾酮和雌激素）共同作用下完成青春发育过程青春发动包括①肾上腺皮质发育，先于性腺2～3年；②下丘脑-垂体发动；③性腺发育。下丘脑-垂体-性腺轴调控下丘脑-垂体-性腺轴的变化：启动青春发动的内分泌变化肾上腺皮质发育（亦称肾上腺功能初现）：

先于性腺发育2年，女孩约6～7岁，男孩约7～8岁其他激素：

生长激素和生长因子与性激素协同促进身高的增长泌乳素（PRL）具有促进乳房成熟的作用甲状腺激素对生殖生理有直接的影响。青春发动的内分泌变化性激素和青春期生长★骨龄加速先于线性生长加速停止生长后骨骺融合雄激素雌激素（丝裂原）软骨细胞GHR↑蛋白合成↑软骨细胞增殖抑制GHIR生长板老化(BA↑)生长减速停止生长骨骺融合GH-IGF-1↑线性生长↑芳香化青春期性腺和性器官发育卵巢:

青春期开始后迅速增长，月经初潮时，卵巢重量为成熟期的30%。到性成熟期，卵巢大小约4×3×1cm，重量约5～6g女性一生中约排出400～500成熟卵子并具有受精能力，成熟卵泡的直径达16mm以上子宫:

子宫出生时1.9g,青春期在雌激素作用下逐渐长大睾丸

青春前保持婴儿状态，一般容积不超过3ml,长径不足2cm.约10岁开始发育，当体积达10ml时，可有55.3%出现首次遗精。成人睾丸平均容积18.6±4.8ml，长平均4.6cm，宽平均2.6cm。青春发育完成后，每天大约产生2亿个精子。阴茎、阴囊

青春前增长很少，一般睾丸容积超过3ML预示青春期启动开始

青春期性腺和性器官发育

青春发育临床分期

分期乳房（B）阴毛（PH）I期未发育，乳房平坦青春前状态，无阴毛。II期乳房开始呈芽胞样隆起，沿大阴唇上长出少量稀疏、其外缘在乳晕内或略超出乳晕直的浅毛。乳晕略增大，可触及乳结轻触痛。III期乳房、乳晕进一步增大，毛色加深，增粗，乳晕着色，乳房和乳晕变长并卷曲向上在同一丘面上，乳头开始增大扩展至耻骨联合。IV期乳房乳晕继续增大，乳晕在乳房上毛色、粗细和长度形成第二个隆起，乳晕已似成人状，明显着色，乳头更大阴毛增多，但分布范围较成人小，仅限阴阜V期成熟期，乳房发育完成，成人状，呈倒三角形。乳晕第二个隆起消失睾丸prader模具容积女孩外观的变化男孩外观变化女性：乳房、阴毛、腋毛第二性征男性：阴毛、腋毛、胡须、变音、喉结月经和遗精：月经初潮年龄13.46±1.36

首次遗精年龄14.6至16岁与身材一样个体差异很大

性成熟的评定

标志小儿生长发育的主要阶段。性发育男性：睾丸、副睾、前列腺、阴茎和阴囊

性器官女性：卵巢、子宫、输卵管和阴道性征和性机能的一般顺序：女性体型改变、骨盆加宽乳房发育阴毛腋毛出现月经来潮排卵男性睾丸增大、阴茎增粗体型改变（肩部增宽、胸部丰满）阴毛、腋毛和胡须发育喉结发育、声音变粗遗精、产生精子

促性腺激素释放激素依赖性（GnRH-dependent）性早熟(真性)，又称中枢性性早熟（centralprecociouspubertyCPP）或完全性非促性腺激素释放激素依赖性（GnRH-independent）性早熟（假性）,又称外周性性早熟性早熟分类不完全性性早熟：CPP的变异，提早或部分的中枢性青春发动外周性性早熟按副性征性质同性性早熟：副性征与其真实性别一致者异性性早熟：副性征与其真实性别不一致（矛盾性性早熟）GnRH依赖性性早熟（中枢性性早熟）

特发性ICPP器质性

病因分类头部肿瘤：下丘脑胶质瘤，错构瘤，星形胶质细胞瘤，松果区神经纤维瘤，生殖细胞瘤，其他有视神经胶质瘤，颅咽管瘤等中枢神经的其他疾病：感染（脑炎、脑脓肿），蛛网膜囊肿，外伤，手术，脑积水等。

中枢系统器质性病变中枢性性早熟未发现器质性病变的特发性CPP

占女孩CPP80~90%中枢神经系统器质性病变占男孩CPP60~80%部分未治疗的甲状腺功能减低

非GnRH依赖性性早熟（外周性性早熟）

发病年龄越小，器质性病变的可能性越大。

同性性早熟异性性早熟不依赖于HPGA的激活自发性的分泌性激素的肿瘤或组织增生等产生性激素或摄入外源性性激素引起不同性征发育McCuneAlbright综合征：先天性，全身性，多发性骨纤维性发育不良疾病.

由三联征组成：一个或多个内分泌腺自主性功能亢进多发性骨纤维异样增殖边缘不整形的皮肤咖啡色色素斑。又称部分性性早熟（partialprecociouspuberty）、正常变异型青春发育。属于CPP的变异，是提早的和部分性的中枢性青春发动。单纯乳房早发育单纯阴毛早发育单纯早初潮不完全性性早熟单纯性乳房早发育：无乳头、乳晕增大或色素着，不伴其它性征。FSH和E2一过性升高，X线骨龄正常，超声检查卵巢、子宫大小正常。单纯性阴毛早发育：由肾上腺产生雄激素过早所致。单纯性早初潮：较少见，大多数女孩仅为1～3次阴道出血。不完全性性早熟临床表现GnRH依赖性性早熟：特发性性早熟（CPP）

第二性征在青春发育前出现，发育程序与正常时基本相似。女孩：最早征象是乳房发育，继之阴毛、腋毛出现，月经来潮并具生育能力男孩：最早征象是双侧睾丸对称性增大,睾丸增大与实际年龄不相符，继之阴囊皱褶增加，阴茎增大，阴毛、腋毛胡须生长，声音低沉，排精等身体的线性生长加速，但由于身高随性早熟迅速发育，骨骺过早闭合，最终身材较矮小。临床表现中枢神经系统肿瘤引起的中枢性性早熟：

多数为男孩。性早熟常是早期仅有的表现，随之可有颅内压增高和肿瘤压迫视神经的症状、癫痫发作等临床表现GnRH非依赖性性早熟

外周性性早熟分为同性性早熟和异性性早熟分泌雄激素的病变在男孩表现为同性性早熟，在女孩表现为异性性早熟（如CAH）

睾丸肿瘤时阴茎、睾丸均增大，以单侧为主。

临床表现外源性雌激素的摄入则乳晕色素加深，小阴唇着色，阴道分泌物增多，卵巢不大，子宫增大伴内膜增厚。卵巢肿瘤除上述表现外，影象学检查可确诊。临床表现

不完全性性早熟：

单纯性乳房早发育

常见的类型单侧或双侧乳房发育，大部分患儿病程呈自限性须随访部分病人可能转变为中枢性性早熟。

临床表现

单纯性阴毛早发育

女孩多见注意排除肾上腺的疾患

单纯性早初潮

注意McCune-Albright综合症（纤维性骨营养不良综合症）甲低发生性早熟的首发症状外服雌/孕激素阴道异物卵巢新生物等鉴别。

男孩子的雄激素可以到正常成年男性的低限值或者一半左右

女孩子在两岁之前轴系是不稳定的，可以间断性地分泌雌激素。对雌激素比较敏感的孩子，就会出现比较明显的乳房发育。

女孩在1岁前，极少在2岁左右出现早熟，多见乳房早发育

有一些男孩子在半岁前会出现阴茎的勃起，睾丸的增大，甚至出现一过性的粉刺，有个体差异小青春期（微小青春期）

胎儿在母体中的雌激素水平很高，脐带剪断婴儿和母体很快婴儿体内就会建立起下丘脑——垂体——性腺的轴系，轴系虽然还不太稳定，但是相对来说还是比较完备的这个时期，垂性腺激素以及男孩子的雄性激素以及女孩子的雌性激素都可以有一个明显的升高，

称小青春期或微小青春期持续时间比较短，类似青春发育过程

小青春期（微小青春期）

诊断与检查病因诊断很重要病史：第二性征出现的时间、是否进行性、出现的先后顺序，有无生长加速；外用药和营养品；中枢感染外伤史和中枢神经系统症状生长和智力发育情况；家族（特别是父母）青春发育年龄等体检各项体格生长指标的侧量如身高、身体比例和体重性征发育按Tanner分期进行评价男孩注意睾丸和阴茎发育是否协调中枢神经系统症状，视野，有无皮肤色素沉着、多毛等辅助检查：

性腺轴激素检测（FSH、LH、E2、T）水平升高至青春期水平对CPP诊断意义

GnRH(LHRH)激发试验根据LH峰值和LH/FSH比值判断

HCG（绒毛膜促性腺激素）有助于发现分泌HCG肿瘤

骨龄测定判断生理成熟状态盆腔超声波检查子宫和卵巢形态，卵巢容积和结构睾丸超声检查

头颅CTH和MRI

对所有CPP男孩和6岁以前发生性早熟或有中枢神经系统体征的女孩应进行颅脑影像学检查CT或MRI检查：除外脑部占位性病除外肾上腺皮质病变

血清，尿液激素检测：T3，T4，TSH，17a-OHP，17KS等，HCG

女孩8岁前，开始出现第二性征男孩9岁前开始出现第二性征的发育生长加速：生长速率＞6cm/年性激素或促性腺激素水平进入青春期水平

GnRH激发试验骨龄提前2岁以上盆腔B超：子宫增大，卵巢容积＞1ml，卵泡＞0.4cm，数量＞4个

以上5项中至少3项符合标准

CPP临床诊断戈那瑞林剂量每次2.5ug/kg/次,最大量100ug。刺激后LH，FSH明显增高，LH/FSH>0.66或LH基础值超过5LH升高放免法:女〉12IU/L男〉26IU/L发光法：女〉5~7IU/L

男青春期前1.8IU/L青春期后上升20倍。也有报道9IU/L以上GnR