肿瘤多学科治疗

上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科高云生2022年12月26日肿瘤的多学科综合治疗肿瘤治疗手段局部治疗手术放疗……全身治疗化疗免疫治疗及生物靶向治疗中医中药治疗……恶性肿瘤范围局限/局部浸润局部全身治疗控制全身/姑息治疗为主随访复发/未控二线治疗远处转移恶性肿瘤治疗失败的表型局部和/或区域性控制失败和复发远处转移生活质量显著下降效益成本低第二原发肿瘤

评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标局控率,远处转移率,生存率,无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率生存质量-包括治疗后的远期毒副反应和器官保留成本效益肿瘤细胞不可接近性

血供分布差放疗或术后纤维化血循环中存在肿瘤细胞治疗毒副反应大

肿瘤侵犯了多个部位各治疗方法毒性叠加肿瘤细胞对治疗反应不一

原发或继发对治疗耐受亚群存在乏氧肿瘤细胞存在多种致克隆源性干细胞存在患者耐受性差

合并其它疾病高龄肿瘤负荷增大

肿瘤细胞治疗程中加速增殖转移表型出现治疗方案选择不妥，尤其是首次治疗方案的选择!肿瘤治疗失败的主要原因肿瘤的多学科综合治疗概念

根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。手术放疗化疗

术前术中术后放疗与化疗

新辅助化疗

同期放化疗辅助化疗三大疗法的辅助

中医中药生物治疗

综合治疗的常用方式综合治疗Σ各种治疗方式综合治疗毒副作用单个治疗综合治疗的最佳方案尚未完全确定，具体应用时以遵循现有的证据为原则多学科治疗团队的组成肿瘤外科肿瘤内科放疗科病理科影像科护理人员康复人员营养师……所有人员的作用都是同等重要！手术+放疗放疗+化疗基因治中药加热综合治疗的原则疗分期治疗局部与全身并重个体化治疗生存与生活质量并重成本与效益并重中西医并重分期治疗(1)TNM分期：

统一划分肿瘤侵犯的范围、程度帮助制订治疗计划估计预后和评价疗效信息交换和比较进行后续研究分期治疗（2）

不同分期的肿瘤，治疗策略完全不同头颈鳞癌治疗原则

I 手术或单纯放疗

II 手术或单纯放疗

III及IVa-b新辅助化疗手术/放疗或放+化疗

IVc 化疗或放化疗局部与全身并重(乳腺)原位癌微小癌I期II期III期IV期/炎性癌100% 100%局部病变 转移性疾病 淋巴结转移率个体化治疗术后生存率根据病人的治疗耐受性、个人愿望以及肿瘤的异质性、分期，来具体决定治疗方案。部分肿瘤仍处探索阶段生存与生活质量并重社会心理生物医学模式减少治疗相关的损伤，---乳癌的保乳治疗---乳房再造重视姑息和支持治疗---三阶段止痛法成本与效益并重

合理使用有限的卫生资源成本最低(CostMinimization)：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案成本-效果(CostEffectiveness)其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果成本-效用(CostUtility)：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式成本-效益(CostBenefit)：用货币为单位进行计算，效益大的首选中西医并重

优越性整体观强调调节与平衡辨证施治毒副作用一般较小治疗成本较低

应用辅助治疗，减轻症状机体康复、调节举例介绍MDT患者，女，58岁。本次因“右侧口咽癌术后3周来”我院就诊。查体：ECOG评分1分，神清，右上颈可见一倒“L”型手术后疤痕，愈合可。双侧颈部及锁骨上未扪及明显肿大淋巴结。口腔内转移肌皮瓣血运可，局部无发黑、溃疡。术后病理：（右软腭扁桃体）鳞状细胞癌，中-低分化，肿块大小3.2*1.1*1.1cm，切缘均阴性，淋巴结右II区1/3转移，为融合淋巴结,余I区0/4，III区0/4。术后病理没有HPV检测。根据病史患者诊断明确：右扁桃体癌术后（pT2N2bM0，IVa期）。患者术后辅助治疗：同期放化疗，顺铂80mg/m2，q3w。该患者的治疗是否符合肿瘤多学科综合治疗的要求？局部晚期口咽癌的治疗

头颈部鳞癌术后辅助放疗

术后放疗指针手术切缘有癌细胞残留或切缘距离肿瘤太近对肿瘤行姑息性切除，局部有残留有淋巴结转移而手术不能清除干净，淋巴结包膜外侵犯侵犯骨或软组织T3，T4/N2，N3神经受到累及，脉管癌栓等等。术后辅助放疗VS单纯手术手术VS术后放疗注：在颈部淋巴结转移的头颈部鳞癌中，除口腔癌，术后辅助放疗均能明显改善术后的长期生存率。术后辅助-放化疗vs.放疗：RTOG9501/EORTC22931CooperJS,etal.NEnglJMed.2004;350:1937-1944.BernierJ,etal.NEnglJMed.2004;350:1945-1952.

RTOG9501/EORTC22931HN2005;27:843RTOG9501/EORTC22931：OS切缘阴性和/或包膜外受侵(-)HN2005;27:843术后辅助放化疗vs.放疗RTOG9501/EORTC22931：OS

切缘阳性和/或包膜外受侵(+)HN2005;27:843术后辅助放化疗vs.放疗RTOG9501/EORTC22931两个试验均证实：包膜外受侵和/或切缘阳性（+）患者从CT/RT中受益，并且是术后局部复发的最高危因素III-IV期、周围神经侵犯、血管侵犯、和/或口腔、口咽癌伴有IV/V区LN（+）患者可能从CT/RT中获益2个或更多淋巴结（+）但没有包膜外受侵患者未从CT/RT中受益HN2005;27:843含有高危因素的头颈部鳞癌肿瘤发生包膜外受侵以及切缘阳性，推荐术后给予辅助同期放化疗。含有其他高危因素，包括原发肿瘤III/IV期、外周神经侵犯、血管内瘤栓以及口腔/口咽癌具有IV区或V区淋巴结转移的患者，推荐根据情况决定是否接受同期放化疗。

NCCN指南推荐HN2005;27:843辅助放化疗：IMRT、DDP放疗方案：IMRT技术，口咽结构及双上颈淋巴结引流区给予DT60Gy/30Fx，右下颈淋巴结引流区给予DT54Gy/30FX.化疗方案：顺铂80mg/m2，d1-3，q3w.Forastiereetal.JCO,2013,845-852Adelsteinetal.JCO,2003,92-98局部晚期口咽癌首选的非手术治疗

组B：放疗+顺铂DDP100mg/m2d1Q3wx3个周期同步放化疗HeadandNeckIntergroupStudy头颈部鳞癌不包括鼻咽、鼻窦、腮腺癌III期/IV期不伴远处转移无法手术切除随机分组组A：单纯放疗70Gy/2Gy35fAdelsteinDJ,LiY,AdamsGL,etal.JClinOncol,2003:21:92-98.组C：放疗(分段)+DDP/5-FUDDP75mg/m2d15-FU1000mg/m2d1-4Q4wx3个周期3年生存率(%)中位生存(月)P值单纯放疗2312.6放疗+顺铂3719.10.014放疗+DDP/5-Fu2713.8NS同步放化疗-HeadandNeckIntergroupStudy放疗+顺铂显著延长生存率MACH-HNI:同步放化疗5年绝对获益8%MACH-HNII:同步放化疗5年绝对获益6.5%年龄因素：<50岁患者者获益最明显:生存绝对获益延长24%>70岁患者获益仅3%PignonJP,etal.Lancet.2000;355:949-955.

MACH-HNI、II：化疗在SCCHN的Meta分析研究数例数RR值P值5年绝对获益(%)辅助化疗818540.98NS1新辅助化疗3152450.95NS2同步放化疗2637270.81<.00018同步放化疗的优缺点提高局控率保护器官功能提高生存率适合人群扩展，有时用于早期患者严重急性粘膜炎发生率明显增加语言、吞咽等功能远期的损害无法手术的SCCHNRTPFx4q3wkPFx4q3wk放疗CF,AF,orHF颈部淋巴结清扫随访手术?VermorkenJB,etal.NEnglJMed.2007;357:1695-1704.DDP/5-FUvs多西紫杉醇+顺铂/5-FU治疗SCCHN颈部淋巴结清扫诱导化疗后同期放化疗或单纯放疗PtsatRisk,nPF181112523725191151TPF17712979482316531PtsatRisk,nPF18120134TPF57362191VermorkenJB,etal.NEnglJMed.2007;357:1695-17041009080706050403020100PFS(%)Mos061218243036425448TPFPFP=.0071009080706050403020100OS(%)Mos061218243036425448TPFPFP=.02TPFPF顺铂/5-FU基础上增加多西紫杉醇改善生存TAX324：诱导化疗序贯放化疗

3.HPV检测及其与头颈部鳞癌CharacteristicHPVPositiveHPVNegativeAnatomicsiteOP:tonsil,baseoftongueLarynx,OC,hypopharynxAgeYoungerOlderMale:female1:13:1RiskfactorsSexualTobacco/EtohCofactorsMarijuanaDiet/hygieneClinicalpresentationUnknownorcysticprimaryClassicalIncidenceIncreasingDecreasingComorbiditiesFewerGreaterPrognosisBetterWorseGillisonML,etal.JNatlCancerInst.2008;100:407-420.GillisonML,etal.JNatlCancer.2008;100:261-269.Inst.2008;100:407-420.ECOG2399:EfficacybyHPVStatusHPVPositive,%

(n=38;40%)HPVNegative,%

(n=58;60%)PValue2-yrPFS8653.022-yrOS9562.005Survival,OPcancers2-yrPFS2-yrOS