临床病例分享

病例分享内蒙古自治区人民医院李文妍第1页目录12345病史简介入院检查入院诊断病情进展转归第2页男性，51岁，身高175cm，体重80kg；因无明显诱因腹痛、腹胀、发热10天至本地医院检查，CRP47mg/L，白细胞18.69×109/L；超声示肝脏实质弥漫性损伤、脾大、腹水；16层CT平扫示大网膜污垢状变化，考虑腹膜炎。入我院消化内科治疗，予以抗感染、保肝及对症治疗，置腹腔引流管引流腹水。治疗六天后因发热、腹胀等无明显好转，转入ICU行进一步治疗。患者较烦躁，鼻塞吸氧，仍发热（38℃），血压偏低（76/56）。

病史简介第3页既往用药复方二氯醋酸二异丙胺针160mgqdivgtt还原型谷胱甘肽针2.4gqdivgtt兰索拉唑针30mgqdivgtt美洛西林舒巴坦2.5gq12hivgtt奥硝唑针0.5gqdivgtt左氧氟沙星针0.6gqdivgtt第4页重要检查微生物培养感染指标肝肾功能体温：38.6℃WBC：21.8×109/L；中性粒细胞%：96.7%CRP：53.22mg/LPCT：31.37ng/ml超敏CRP：84.01mg/L血培养无细菌生长；腹腔引流液培养两次均为大肠埃希菌阳性，ESBL阳性；药敏成果示哌拉西林他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南敏感；

谷丙转氨酶237U/L；谷草转氨酶308U/L；谷氨酰转肽酶216.3U/L；碱性磷酸酶100.2U/L；肌酐：128umol/L入科检查第5页入院诊断

123休克：感染性弥漫性腹膜炎腹腔积液第6页抗感染治疗抗休克治疗保肝治疗其他辅助治疗比阿培南0.6gq6hivgtt替考拉宁0.3gq12hivgtt依替米星0.1gq12hivgtt复方甘草酸苷160mgqdivgtt还原型谷胱甘肽2.4gqdivgtt乌司他丁20iuq8hiv血必净100mlq12hivgtt

氨溴索60mgq12hivgtt奥美拉唑40mgq12hiv磷酸肌酸2gqdivgtt初始方案初始方案初始抗感染方案与否合适呢？第7页02重症旳腹腔感染推荐碳青霉烯类药物01轻至中度腹腔感染，可使用哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星加甲硝唑联合治疗03在每日相似剂量状况下，增长给药次数或延长静脉滴注时间04注意抗生素旳替代使用指南推荐202023年ESBLs应对方略：中国专家共识第8页表皮葡萄球菌金葡菌铜绿假单胞菌屎肠球菌大肠埃希菌7.1%

7.3%

7.6%

23%6.8%Mohnarin202023年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测75%MRSA、MRCNS

金葡菌表皮葡萄球菌等第9页入科第四天体温39.5℃，心率130次/分，血压129/68mmHg，血氧饱和度96%，呼吸频率25次/分，休克症状好转第一次方案调节腹腔引流液培养仍为大肠埃希菌，ESBLs阳性，药敏成果对碳青霉烯类及哌拉西林他唑巴坦敏感ESR4.2mm/hCRP43.6mg/L依替米星奥硝唑第10页入科第六天体温38.3℃心率138次/分，血压121/72mmHg，血氧饱和度94%，呼吸频率43次/分，精神烦躁结明三项及T-SPOT阴性，腹水染色未发现抗酸杆菌，抗核抗体阴性空肠穿孔，切除坏死小肠4cm，术中诊断：1、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克症状体征第二次方案调节加用伏立康唑0.2gq12hivgtt经验性抗真菌治疗检查成果剖腹探查第11页指南推荐危险因素重要临床特性微生物检查次要临床特性真菌拟诊引流管、营养不良影像学指征不明显G实验送检，等待成果腹腔弥散性感染，精神烦躁1项危险因素1项培养阳性2项次要临床特征1项主要临床特征重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南

第12页CourseOfDisease入科第七天入科第九天患者体温回落明显，至37.3℃真菌葡聚糖145.5pg/ml心率较快、血压正常呼吸机辅助呼吸，氧饱和度99%患者体温36.6℃心率、血压平稳生命体征平稳、症状好转症状体征好转第13页检查成果第三次方案调节症状体征体温37.3℃

心率71次/分血压134/80mmHg血氧饱和度100%呼吸频率17次/分

真菌葡聚糖79.1pg/mlWBC：10.7×109/L

N%：97.5%痰培养两次检出鲍曼不动杆菌，菌落数105cfu/ml药敏成果示米诺环素、多粘菌素B敏感停用：替考拉宁加用：米诺环素

0.1gqdivgtt

入科第十天第14页AB定植or感染危险因素症状体征培养成果使用抗生素机械通气体温升高WBC及N%偏高痰培养检出两次菌落数105cfu/ml感染检出时间与临床症状变化时间吻合第15页指南推荐头孢哌酮舒巴坦多粘菌素B米诺环素米诺环素（或多西环素）多黏菌素E氨基糖苷类碳青霉烯类含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）碳青霉烯类抗生素含舒巴坦旳复合制剂（或舒巴坦）碳青霉烯类多黏菌素E喹诺酮类氨基糖苷类抗生素XDRAB治疗两药联合方案中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

米诺环素含舒巴坦旳复合制剂（或舒巴坦）碳青霉烯类多黏菌素E喹诺酮类氨基糖苷类抗生素第16页入科第十五天症状体征炎症指标微生物培养转归入科当天腹痛、发热、腹胀、心率快、血压低WBC21.8×109/LN%：96.7%CRP：53.22mg/LPCT：31.37ng/mlHsCRP84.01mg/L腹腔引流液：大肠埃希菌休克体征病情危重入科第15天生命体征平稳WBC9.3×109/LN%：72.7%G实验＜50pg/mlPCT：1.41ng/ml未再检出好转出院本地治疗第17页比阿培南依替米星替考拉宁奥硝唑伏立康唑米诺环