病例分析最新版

病史采集.女孩9个月反复惊厥发作1天，于门诊就诊，冬季出生，人工喂养（一）1，根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因外伤、惊吓②惊厥次数，持续时间，发作状态③是否伴发热、腹泻、呕吐、神志不清④惊厥停止后状态，是否昏睡或昏迷，吃奶是否正常⑤有无VD缺乏的相关症状：多汗、烦躁、睡眠不安、脱发2，诊疗经过……（二）相关病史

出生史早产、母孕期营养

喂养史添加辅食、VD、钙

户外活动.男孩1岁发热1天，突起惊厥1次，于急诊就诊（一）现病史1，根据主诉及相关鉴别询问①发热情况程度、热型、寒战2分②惊厥情况次数、表现、持续时间2分③惊厥与发热的关系2分④惊厥停止后状态1分⑤有无鼻塞、咳嗽、呕吐、腹泻（大便次数、量、性状）1分2，诊疗经过……（二）相关病史1，既往病史高热惊厥、传染病接触史1.5分2，喂养史1.5分.男孩10天巩膜皮肤黄染7天，伴吃奶欠佳，偶有吐奶，足月顺产，出生体重3250g，母乳喂养（一）现病史1，根据主诉及相关鉴别询问①黄疸开始出现的时间、部位、进展情况，3分②吐奶的频率、程度、量、呕吐物性状2分③有无发热、咳嗽、腹胀、面色苍白1分④大便的情况：颜色、性状、次数、尿量情况2分2，诊疗经过……2分（二）相关病史1，母亲和婴儿血型1分2，与该病有关的其他病史，同胞中新生儿期是否有重症

黄疸、肝病患者2分.女孩2岁消瘦1年加重半年，伴食欲差，间断腹泻（一）现病史1，根据主诉及相关鉴别询问①喂养情况：重点在婴儿期，是母乳、人工，摄入量是否充足，添加辅食情况（包括时间与量）及目前膳食情况3分②生长发育情况：重点询问体重的变化，何时不增、减轻，其次是智能与运动机能发育情况2分③消化道症状：重点询问腹泻（时间、程度、大便性状）呕吐（程度、呕吐物性质）情况2分④其他症状：有无发热、咳嗽、面色苍白、烦躁1分2，诊疗经过……（二）相关病史1，是否有食物（包括牛奶等）药物过敏史

1分2，出生情况是否早产、双胎，有无先天畸形（唇腭裂、幽门梗阻等）2分.男孩5岁颜面及全身水肿7天（一）现病史1，根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因感染（皮肤、呼吸道或消化道）1分②水肿开始的部位，累及部位（阴囊），水肿的性质（凹或非凹），是否对称和体重变化的关系2.5分③尿量、尿色（有无血尿）、有无尿频、尿急、尿痛2分④有无恶心呕吐、嗜睡、厌食、乏力、抽搐1.5分⑤发病以来饮食、睡眠、大便、体重变化

1分2，诊疗经过……（二）相关病史1，药物过敏史1分2，有无心脏病、肾和肝病史，有无营养不良史，有无相关病史2分.问诊方法的评估高水平问诊必须具备5个基本要素：静听（audition）评价（evaluation）询问（inquiry）观察（observation）理解（understanding）....病例分析.病例一、女性7岁发热1天，皮疹半天患儿1天前突发高热，体温39.5℃，咽痛明显，口服退热药，今晨仍高热且发现躯干、四肢有较多红色皮疹，略有搔痒，故来急诊。患儿班级中亦有数人因“发热”而病假。患病以来伴恶心、食欲明显下降、无呕吐、腹泻。患儿平时体健，出生史、个人史、家族史均无特殊。查体：T39.6℃，P106次/分，R30次/分，BP90/62mmHg，神志清、精神略差，面色潮红，口周略苍白。全身皮肤可见密集细小红色点状皮疹，疹间皮肤潮红，颈部肘窝和腹股沟处的皮疹尤为密集，皮疹触之有砂纸感，压之褪色。颈部和颌下可触及数枚花生米大小的淋巴结，质软，活动度可，有压痛。口腔粘膜光滑，咽部充血，双扁桃体II°肿大，可见脓点。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。.初步诊断：猩红热诊断依据：7岁女孩；发热皮疹1天；“红色鸡皮样疹”“帕氏线”“环口苍白圈”；咽充血，双扁桃体II°肿大，可见脓点；可疑接触史；鉴别诊断：风疹、麻疹、药物疹、金葡败血症进一步检查：血常规、血清学（快速）、细菌培养治疗原则：一般治疗抗菌治疗青霉素7~10天.病例二、男5个月烦躁哭闹不安2个月2个月前患儿无明显诱因出现烦躁不安，爱哭闹，以睡前明显。睡眠时间少，轻刺激即惊醒，常出现易惊、汗多、无发热、呕吐、咳嗽、腹泻，为进一步诊治前来就诊。患病以来精神饮食如常，大小便正常。个人史G1P1，36周顺产，出生体重2700，出生在冬季，生后母乳喂养2个月后改为混合喂养，未添加其他辅食及鱼肝油。按时预防接种。2月余会抬头，现能认人，会拿东西。母孕期体健，未服钙剂及维生素制剂，否认抽搐史。查体：T37℃P110次/分R35次/分BP85/55mmHg体重6kg发育稍差，睡眠状态，稍动即惊醒，可见下駭及手抖动。面色稍苍白，呼吸平稳，全身皮肤温暖，无出血点、黄染。皮下脂肪厚0.7cm，头颅呈方形，头围42cm，前囟2.5×3.5cm，头发稀少黄，枕秃明显，咽无充血，胸廓对称，肋骨外翻。双肺呼吸音清晰。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1cm，质软，脾未及，四肢骨骼无异常。.初步诊断：维生素D缺乏性佝偻病（活动期）2（-1）诊断依据：冬季出生，3个月发病1

混合喂养，未添加鱼肝油2易惊烦躁哭闹多汗枕秃2

方颅1肋外翻1鉴别诊断：其他佝偻病2营养不良1

粘多糖病脑积水软骨发育不良（任1）进一步检查：钙、磷、AKP、25（OH）D32

X线1电解质肝肾功能（任1）治疗原则：加强营养及时添加辅食，增加户外活动和日照时间3

维D、钙剂2.病例三、男性2岁发热5天，皮疹2天患儿5天前出现发热，体温39℃左右伴流涕轻咳流泪，外院给予退热剂及“感冒药”等对症处理，无好转。2天前自头面部开始出现皮疹，逐渐增多，现已发展至躯干部和四肢。病程中无惊厥、无腹泻、食欲下降，小便正常。患儿居住郊区农场，否认其他疾病史，无过敏史，喂养史无特殊，不规则预防接种。父亲建筑工人，母亲家庭妇女，平时体健，否认家族性遗传病史。查体：T39.5℃

P152次/分R52次/分BP86/56mmHg神志清楚，精神较差，呼吸稍促，无三凹征，面色红润，全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹，压之褪色，部分融合成片，疹间可见正常皮肤。双眼结合膜轻度充血，无脓性分泌物，双颊粘膜可见散在少量白色斑点，不易拭去。颈无抵抗，颈部可扪及黄豆大小淋巴结，质软，无粘连，无压痛。双肺可闻及细湿罗音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下1cm，质软，脾未及。四肢肌张力正常。辅助血常规Hb120g/LWBC4.5×109/L,N0.25,L0.68,PLT248×109/L.初步诊断：麻疹3肺炎1

依据：患儿2岁，急性起病1，发热3天后出疹，卡他症状，皮疹自头面部开始逐渐至躯干四肢2

皮疹特点及双眼结合膜轻度充血2

双颊粘膜可见散在少量白色斑点，不易拭去，双肺可闻及细湿罗音不规则预防接种血白细胞减少，淋巴细胞相对增多1。鉴别诊断：风疹1幼儿急疹1，猩红热1，药物疹1

进一步检查：胸片2血清麻疹抗体1

病毒抗原检测或病毒分离1治疗原则：1，一般治疗：休息，多饮水，注意营养1

2，对症治疗：退热1

3，并发症合并肺炎抗生素必要时吸氧1

4，抗病毒治疗及隔离1.

病例四

患儿，男，6月，因吐泻三天，于2008年12月8日入院。患儿三天前无诱因出现呕吐，吐出物为胃内容物，同时伴流涕、咳嗽，当晚出现腹泻，始为蛋花汤样，继之转为水样便，量多，今日呕吐频繁，进食则呕，腹泻水样便达15次，精神差，尿少，而急诊入院。查体：T37.8℃，精神萎靡，前囟凹陷，皮肤弹性差，眼眶凹陷，咽红，双肺呼吸音正常，心率110次/分，律齐，心音稍钝，腹隆起，腹软，无压痛，肝右肋缘下1cm，质软，边缘锐，脾未扪及，肠鸣音正常，双膝腱反射未引出，四肢肌张力低。.诊断与诊断依据：急性重型感染性腹泻（轮状病毒性可能）伴中度脱水、低钾血症男性患儿，6个月；冬季，急性起病；先吐后泻，伴上感症状；大便呈水样，次数多、量多、水分多；伴有脱水、低钾血症中度脱水：1）吐泻三天，尿少2）精神萎靡，前囟凹陷，皮肤弹性差，眼眶凹陷，低钾血症：1）吐泻三天，进食则呕2）精神萎靡，心音低钝，腹胀

3）双膝腱反射未引出，四肢肌张力低。.鉴别诊断：生理性腹泻导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病细菌性痢疾坏死性肠炎其他产毒性细菌引起的肠炎进一步检查：三大常规血生化（电解质、肝肾功能）血气分析粪便培养、病毒学检查腹部X线.治疗原则：饮食疗法继续饮食（限制乳类喂养）纠正水、电解质及酸碱失衡第一天补液：总量130×7=910ml选用2：3：1（1/2张含钠液）补充累积损失450ml10ml/kg.h8~12小时补完继续补液450ml5ml/kg.h12~16小时补完按公式计算补碱（先补1/2量）