水电解质代谢与水钠代谢紊乱

水、电解质代谢紊乱WaterandElectrolyteImbalance生理学基础体液容量与分布Volume&distribution水与电解质代谢平衡调节

Balanceofwaterandelectrolytemetabolism体液的电解质组成Compositionofelectrolytes第一节水、电解质代谢（Waterandelectrolytesbalance）一、体液的容量及其分布体液(bodyfluid)体内的水和溶解在其中的溶质体液的容量(volume)分布(distribution)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)相对恒定(一)容量约占体重60%细胞内液（ICF）40%血浆5%组织间液15%细胞外液（ECF）20%（二）分布（二）分布

(三)影响体液容量的因素BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

因年龄、性别、胖瘦而不同Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有机酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF阳离子阴离子ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数二、体液的电解质组成血[Na＋]

140mmol/L血[K＋]4.5mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L

平均正常值体液的渗透压压（280－310mmol／L）细胞内外水的的运动水自由通过,蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通通过血管内外水的的运动蛋白质等大分分子物质受限限,水和电解质自自由交换溶液的渗透压压取决于溶质质的分子或离离子的数目体体液内起渗透透作用的溶质质主要是电解解质体液的渗透压压（280－310mmol／L）IsotonicHypertonicHypotonic体液电解质的的功能1．维持体液液的渗透平衡衡和酸碱平衡衡2．维持神经经、肌肉、心心肌细胞的静静息电位并参与其动作作电位的形成成。3．参与新陈陈代谢和生理理功能活动。。4．构成组织的成成分。三、水、电解解质的平衡（一）水平衡衡Metabolicwater8%Foodwater30%Drinkwater62%水的摄入代谢水食物含水饮水水的排出消化道排水皮肤排水肺脏排水肾脏排水＝水的摄入水的排出正常成人每日日水的摄入和和排出量

2000~2500合计2000~2500尿量1000~1500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便水150饮水1000~1300食物水700~900代谢水300排出（ml）摄入（ml）（二）电解质质平衡1.钠平衡正常血清Na+浓度是130-150mmol/L。排泄原则：多多摄多排，少少摄少排。2.钾平衡正常血浆钾浓浓度为3.5-5.5mmol/L。排泄原则：多多吃多排，少少吃少排，不不吃也排。钠平衡■食物提供：Na+2～4g/24h，肾排出量：100～140mmol(3g)/24h。■肾排钠特点：：“多吃多排排，少吃少排排，不吃不排排”。ECF45%ICF10%Bone45%SerumNa+

concentration:130~150mmol/L■Contentofsodium：58mmol/kg，Totalbodysodium：60～80g/60kg.■Distributionofbodysodium：四、水、电解解质平衡的调调节细胞内外液体调节血浆与细胞间液调节体内外液体交换调节细胞内外液体体交换的调节节水自由通过,蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通过过H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+渗透压梯度血管内外液体体的调节蛋白质等大分子物质受限限,水和电解质自由交换有效滤过压血浆渗透压的的调节血容量的维持持调节体内外液体交交换的调节神经－内分泌泌系统晶体渗透压↑↑血容量↓血管紧张素ⅡⅡ↑口渴中枢兴奋奋渴感消失drink1、渴感的调调节作用血浆渗透压调调节2、抗利尿激素的的调节作用细胞外液渗透压增高血管紧张素II容量感受器颈动脉窦压力感受器动脉血压升高血容量增加细胞外液水重吸收神经垂体疼痛、情绪紧张渗透压感受器+抗利尿激素---+视上核+视交叉渗透压降低有效循环血量减少+血容量的维持持调节1、醛固酮的的调节作用2、心房利钠钠因子的调节节血容量↑血Na+↑心房牵张感受受器ANF↑肾素－醛固酮酮↓钠、水重吸收收↓限制ADH↑↑利尿、利钠体液的容量(volume)分布(distribution)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)相对恒定体液分布与代代谢紊乱的关关系示意图总体液(60%体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱乱第二节水水、钠代谢紊紊乱（Disturbancesofwaterandsodiumbalance）水、钠代谢紊紊乱脱水水过多高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水体液容量减少体液容量增加盐中毒水中毒水肿渗透压一、脱水(dehydration)细胞外液容量明显减少少的状态低容量性高钠钠血症特征:①失钠?失水水②血钠浓度?③血浆渗透压压?<>150mmol/L>310mmol/L高渗性脱水（hypertonicdehydration）1.原因饮水不足不能饮水渴感障碍水源断绝（1）饮水不不足失水为主入水↓出水↑（2）失水过过多①单纯失水②失水大于失失钠单纯失水经肺失水经皮肤失水不不感蒸发发经肾失水低渗液丧失胃肠道失液大量出汗低渗尿↑失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少尿钠↑口渴感饮水↑ECF水ICF↓ECF量回升渗透压回降代偿2．对机体的的影响失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少,尿钠↓口渴感饮水↑ECFICF↓水ECF量回升升渗透压回降血容量明显减少脑细胞脱水失代偿RAA系统脱水热2．对机体的的影响3.防治原原则（1）防治治原发病（2）补水为为主，补钠为为辅——以5％葡萄糖溶溶液为主，适适当补充一定定量的含钠溶溶液。补水为主补钠钠为辅低渗性性脱水水（hypotonicdehydration）低容量性低钠钠血症特征:①失钠?失水水②血钠浓度?③血浆渗透压压?><130mmol/L<280mmol/L体液排出＋单纯补水注意：一般失液不会直接引起低渗性脱水1.原因等渗性或低渗渗性体液丢失肾性失钠肾外失钠（1）肾外失失钠▲经皮肤丢失失大量出汗（只只补充水）大面面积积烧烧伤伤▲体体液液大大量量在在体体腔腔内内积积聚聚▲消化化液液大大量量丢丢失失（只只补补充充水水））（2））肾肾性性失失钠钠▲长长期期大大量量用用排钠钠利利尿尿药药▲慢慢性性肾肾疾疾病病▲急急性性肾肾衰衰多多尿尿▲Addison病病肾脏脏重重吸吸收收H2O、、Na+↓失液液+补水水失钠钠>失失水水(ECF低低渗渗)ADH↓↓水重重吸吸收收↓↓尿不不少少醛固固酮酮↑↑钠重重吸吸收收↑↑ECF量量↓↓渗透透压压↑↑ICF↑↑ECF水细胞胞水水肿肿尿钠钠少少、、比比重重低低2.对对机机体体的的影影响响血容量

ECF量↓渗透压↓尿少尿无钠循环衰竭脱水失代代偿偿2.对对机机体体的的影影响响(1)防防治治原原发发病病，，避避免免不不当当处处理理。。(2)恢恢复复细细胞胞外外液液容容量量和和渗渗透透压压：：补补等渗渗或或高高渗渗盐盐水水，，应应注注意意纠纠正正血血钠钠速速度不不易易过过快快。。(3)防防止止休休克克：：抗抗休休克克处处理理。。3.防防治治原原则则等渗渗或或高高渗渗盐盐水水等渗渗性性性性脱脱水水（isootonicdehydration）特征征:ECF↓↓①失失钠钠?失失水水②血血钠钠浓浓度度?③血血浆浆渗渗透透压压?∝＝130~150mmol/L＝280~310mmol/L1.原原因因等渗渗液液体体在在短短期期内内大大量量丢丢失失▲经经皮皮肤肤丢丢失失大面面积积烧烧伤伤、、创创伤伤丢丢失失血血浆浆▲体体液液大大量量在在体体腔腔内内积积聚聚大量量抽抽放放胸胸、、腹腹水水▲消化化液液大大量量丢丢失失肠炎炎、、小小肠肠瘘瘘、、大大量量呕呕吐吐、、腹腹泻泻、、胃胃肠肠吸吸引引2．．对对机机体体的的影影响响等渗渗性性脱脱水水常常兼兼有有低低渗渗性性及高高渗渗性性脱脱水水的的临临床床表表现现（1））ADH和和醛醛固固酮酮↑↑容量量感感受受器器ADH、、醛固固酮酮↑↑钠、、水水重重吸吸收收↑↑尿量量↓↓血容容量量↓↓尿量量↓↓主要要丢丢失失细细胞胞外外液液（（组组织织液液和和血血浆浆均均减减少少）），，细细胞胞内内液液量量变变化化不不大大。。（2））细细胞胞外外液液↓↓ECF减少血容量↓组织液量↓

ICF变化不明显(3)转转归归等渗渗性性脱脱水水高渗渗性性脱脱水水未及及时时处处理理低渗渗性性脱脱水水补水水过过多多3.防防治治原原则则(1)防防治治原原发发病病。。(2)补补液液：：宜宜给给1／／2张张力力的的溶溶液液（（0.45％％NaCl）），，因因它它既既可可补补给给丢丢失失的的等等渗渗性性体体液液，，又又可可补补充充低低渗渗性性的的非非显显性性失失水水。。1／2张张力力的的溶溶液液脱水水间间的的相相互互关关系系等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理水中中毒毒（waterintoxication）高容容量量性性低低钠钠血血症症由于于机机体体排排水水能能力力下下降降，，导导致致过过多多水水分分在在体内内潴潴留留，，细细胞胞外外液液增增多多，，伴伴血清清钠钠浓浓度度<130mmol/L，血浆浆渗渗透透压压<280mmol/L概念念稀释释性性低低钠钠血血症症低渗渗（1））ADH分分泌泌异异常常综综合合征征①恶恶性性肿肿瘤瘤：：胰胰腺腺癌癌②中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病：：脑脑脓脓肿肿、、脑脑炎炎③肺肺疾疾患患：：肺肺结结核核、、肺肺炎炎（2））药药物物：：异异丙丙肾肾上上腺腺素素、、吗吗啡啡、、多多粘粘素素（3））应应激激：：交交感感兴兴奋奋→→解解除除副副交交感感对对ADH的的抑抑制制→→ADH↑↑（4））医医源源性性ADH用用量量过过多多1.原原因因▲ADH分分泌泌过过多多▲肾肾排排水水功功能能不不足足肾功功能能不不全全▲低低渗渗性性脱脱水水治治疗疗不不当当低渗渗性性脱脱水水水中毒大量补充充不含电电解质的的液体2．对机机体的影影响水潴留ECF量ECF渗透压水移入细细胞血[Na+]血液稀释释脑细胞水水肿嗜睡、躁躁

动、、脑疝ICF渗透压ICF量CNS症症状出现现较早3.防治治原则预防限水排泄:利利尿转移:小小剂量量高渗盐盐水(减轻细细胞水肿肿)小剂量高高渗盐水水过多的液液体在组组织间隙隙或体腔腔内积聚聚积水（hydrops）：是是指液体体积聚在在体腔内内，也叫做积积液。心包积水水胸胸腔积水水腹腹腔积水水脑脑积水水肿肿（Edema）分类类按水肿波波及的范范围全身性水水肿（anasarca)局部性水水肿（localedema）按发病原原因肾性水肿肿肝性水肿肿心性水肿肿营养不良良性水肿肿淋巴性水水肿炎性水肿肿按发生水水肿的器器官组织织皮下水肿肿脑水肿肺水肿凹陷性水水肿非凹陷性性水肿按按压时时有无凹凹陷分类类炎性水肿肿淋巴性水水肿凹陷性水水肿血管内外外液体交交换平衡衡失调体内外液液体交换换平衡失失调水肿的发发生机制制有效流体体静压-有有效效胶体渗渗透压=3.20kPa－3.05kPa=0.15kPa●●●●●●●●●●血管内外外液体交交换平衡衡示意图图毛细血管AV淋巴回流组织间液胶体渗透压0.67Kpa毛细血管流体静压2.33Kpa组织间隙流体静压-0.87Kpa血浆胶体渗透压3.72KPa血管内外外液体交交换平衡衡失调——组组织液生生成>回回流1．毛细细血管有有效流体体静压升升高静脉血栓栓、左或或右心衰衰、肿瘤瘤压迫血管内外外液体交交换失平平衡失调调毛细血管管有效流流体静压压升高是是引起局局部和全全身水肿肿最常见见的因素素静脉回流流受阻静脉端组组织液回回流↓Cap有有效流体体静压↑↑Cap静静脉端压压力↑组织液生生成＞淋巴管代代偿性回回流细胞间隙隙积聚（（水肿））2．血浆浆胶体渗渗透压降降低血管内外外液体交交换失平平衡失调调有效胶体体渗透压压是对抗抗血浆液液体由Cap滤滤出和促促使回收收的主要要力。肾病、蛋蛋白合成成障碍、、血液稀稀释Cap有有效胶体体渗透压压↓Cap水水份滤出出↑＞＞淋巴管管代偿偿性回回流细胞间间隙积积聚（（水肿肿）3．微微血管管壁通通透性性升高高渗出性性炎症症、缺缺氧、、酸中中毒等等血管内内外液液体交交换失失平衡衡失调调微血管管壁通通透性性↑Cap有效效胶体体渗透透压↓↓细胞间间隙胶胶体渗渗透压压↑、、血浆浆胶体体渗透透压↓↓血浆蛋蛋白渗渗出↑↑Cap水分分滤出出↑＞＞淋巴管管代偿偿性回回流细胞间间隙液液体积积聚（（水肿肿）4．淋淋巴回回流受受阻肿瘤压压迫淋淋巴管管、乳乳腺腺癌大大手术术损伤伤丝虫虫的成成虫阻阻塞淋淋巴管管血管内内外液液体交交换失失平衡衡失调调淋巴回回流是是组织织间液液平衡衡的重重要因因素之之一淋巴管管压迫迫或阻阻塞间液胶胶体渗渗透压压↑小分子子量蛋蛋白回回流↓↓淋巴液液回流流受阻阻组织液液生成成＞淋巴管管代偿偿性回回流细胞间间隙液液体积积聚（（水肿肿）体内外外液体体交换换平衡衡失调调——钠钠、、水潴潴留球|管失衡球-管失衡衡导致钠水水潴留的机机制1、肾小球球滤过率下下降（1）广泛的肾小小球病变急性肾小球球肾炎慢慢性肾小球球肾炎肾小球滤过过率↓肾小管对钠钠水重吸收收正常肾脏排钠排排水↓水肿钠水潴留（2）有效效循环血量量减少心力衰竭肝肝硬化腹腹水有效循环血血量↓水肿肾血流流量↓肾血管收缩缩交感-肾上上腺髓质系系统、RAAS兴奋奋肾小球滤过过率↓2、肾小管管重吸收增增加（1）近曲曲小管重吸吸收钠水增增多ANF↓↓肾素－醛固固酮↑钠、水重吸吸收↑刺激ADH↑钠水潴留心房利钠因因子(ANF)分泌泌减少水肿（2）远曲曲小管和集集合管重吸吸收钠水增增加血醛固酮（（ALD））含量增加加有效循环血血量↓醛固酮分分泌↑↑肾素－血管管紧张素－－醛固酮系系统活化血中醛固酮酮含量↑肾血流流量量↓肾素分分泌↑水肿远曲、集合合管重吸收收钠水↑钠水潴留肝硬化灭活醛醛固酮↓ADH分泌泌增加有效循环血血量↓醛固酮分泌泌↑肾素－血管管紧张素－－醛固酮系系统活化血中ADH含量量↑肾血流流量量↓肾素分分泌↑水肿远曲、集合合管重吸收收钠水↑钠水潴留肝硬化灭活ADH↓刺激ADH分泌↑容量感受器器受刺激↓↓3、肾血流流重分布皮质肾肾单位近髓肾肾单位位数量85%15%肾血流10％90％交感神经髓袢长度丰富较少肾素短长较高较低水肿的特点点及对机体体的影响一、水肿的的特点1.水肿肿液的性状状清亮混浊外观<500/dL>500/dL白细胞数<2.5g%3~5g%蛋白质含量量<1.015>1.018相对比重非炎症炎症主要原因漏出液渗出液二、水肿对对机体的影影响取决于水肿肿的部位、、程度、发发生速度及及持续时间间稀释毒素⑴有利影响响运送抗体细胞营养障障碍⑵不利影影响对器官组织织功能活动动的影响常见水肿的的类型与特特点肾性水肿