医院胸心外科诊疗常规修订

PAGE69-第一章胸部损伤第一节胸部损伤早期处理原则【病史采集】1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。2．症状：胸痛、咯血、胸闷、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。【物理检查】1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。2．专科检查：（1）颈静脉充盈程度、颈动脉搏动、气管有无移位、皮下气肿。（2）胸廓、肺部体征。主要为呼吸音，胸廓挤压征有无胸壁塌陷（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。（4）腹部体征。（5）伤口及伤道：首先明确开放或闭合性。位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，有呼吸困难者查血气分析。2．影像学检查：（1）胸部影像学检查：胸部平片，胸部CT。（2）心电图检查及监测。（3）超声心动图检查、腹部B超检查。【诊断要点】1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。2．受伤后出现胸痛、胸闷、咯血、呼吸困难、休克等症状。3．体征：皮下气肿、气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊音改变、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。【早期处理原则】胸部损伤仅10%-15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经对症处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命。严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口，变为闭合性。3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。4．心包填塞应立即穿刺引流或开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克的同时作好紧急开胸止血准备。6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流同时作其他处理（如剖腹探查）。第二节肋骨骨折和胸骨骨折【病史采集】1．明确的胸部外伤史；2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位、胸廓运动时加剧；3．呼吸困难或咯血。【物理检查】1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；2．专科检查：（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；（2）骨擦音、骨擦感；胸廓挤压征阳性（3）皮下气肿；（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；（5）气管移位向健侧（合并有气、血胸者）。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；心肌酶谱2．影像学检查：（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；（2）心电图（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。【诊断要点】外伤病史，相关症状、体征，胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【鉴别诊断】1．肋骨结核；2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。【治疗原则】1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。【疗效标准】1．治愈：伤后4-8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。2．好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。第三节创伤性血气胸【病史采集】1．有胸部外伤史；2．胸痛、胸闷、气促、呼吸困难和紫绀；3．出血及休克症状。【物理检查】1．全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失，湿性啰音；（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。【辅助检查】1．实验室检查：血常规；2．影像学检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；3．特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜探查。【诊断要点】1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；2．CT或X线胸片见胸腔积气、积液征；3．胸穿抽出不凝血，或胸腔镜观察到胸腔积血。【鉴别诊断】1．自发性气胸、自发性血胸；2．肺炎。【治疗原则】1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺排气或闭式引流排出胸腔内气体；2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；3．单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；4．开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；5．开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；6．电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：（1）进行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者或肺不能复张；（4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；（5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。（6）血压下降或经治疗后上升又再下降，闭式引流每小时引流液大于200ml连续三小时第四节肺挫伤【病史采集】1．胸部猛烈钝击伤史；2．胸痛、胸闷、血痰或咯血、呼吸困难；3．常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。【物理检查】1．全身检查：呼吸急促、紫绀、心动过速；2．专科检查：呼吸音减低及湿性啰音。骨折相应体征，胸腔积气、积液【辅助检查】1．实验室检查：血常规、动脉血气分析；2．影像学检查：X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。【诊断要点】1．胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；2．X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；3．动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。【鉴别诊断】1．肺炎；2．血胸；3．肺爆震伤；4．ARDS。【治疗原则】1．胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；2．止痛；3．吸氧；4．清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入及化痰药物5．可用类固醇激素；6．限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；7．呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。第五节急性主动脉撕裂【病史采集】发生创伤时所处的状态和情形。自我感觉（疼痛部位性质及持续时间，神智，呼吸，心跳，胃肠道症状，体位等）。【体格检查】1．全身检查。2．专科检查：四肢血压、颈部动脉、桡动脉、股动脉搏动、胸、背及腹部血管杂音。【辅助检查】1．心电图：多正常。2．X线心脏像：升、弓、降主动脉增宽。3．超声心动图：升主动脉、主动脉弓部及主动脉瓣情况。食道超声心动图观察降主动脉。4．CT或MRI。【诊断要点】1．病史。2．体格检查。3．X线心脏像。4．超声心动图、CT、MRI中之一。【鉴别诊断】主动脉夹层动脉瘤。【治疗原则】急诊手术。【疗效标准】超声心动图，CT，MRI中之一证实损伤的动脉及血流连续性恢复。【出院标准】1．体温正常，症状消失，创口愈合。2．血象正常。3．CT或MRI检查正常六、胸腹联合伤【病史采集】1．下胸部和／或上腹部外伤史；了解受伤部位及过程2．胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症状、体征。【物理检查】1．全身检查：气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；2．专科检查：胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。【辅助检查】1．实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；2．影像学检查：X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；3．特殊检查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。【诊断要点】1．有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和／或上腹部开放性或闭合性损伤史；2．在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；3．X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；4．胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。5、胸腔或腹腔穿刺抽出不凝血【鉴别诊断】1．单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；2．胸部、腹部的多发伤。【治疗原则】1．输血、补液抗休克；2．胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；3．严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；4．血压进行性下降，排除胸腔内出血，腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。

第二章胸膜和胸壁疾病第一节气胸【病史采集】1．屏气、负重或突然用力时胸痛；2．明确的胸部外伤史；3．有结核病史；4．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）呼吸困难；（3）咯血。【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。2．专科检查：（1）头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀；（2）气管移位，胸廓饱胀，肋间隙增宽；（3）肺部体征：肺部呼吸音减弱或消失，叩诊过清音或鼓音；（4）心率加快。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、电解质、血气分析；2．影像学检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT；3.胸穿。【诊断要点】1．病史：屏气负重或突然用力史；明确外伤史及肺结核史，突发胸痛、胸闷、呼吸困难；2．体征：（1）气管移位，头颈胸部皮下气肿；（2）肺部呼吸音减弱或消失；（3）心率加快。3．实验室检查。（1）白细胞可增多；（2）血气分析，血氧饱和度下降，血氧分压下降；（3）影像学检查：1）胸透或胸片：提示肺组织压缩；2）胸部CT：提示肺组织压缩。【鉴别诊断】1．血胸；2．心脏病，如心绞痛；3．肋骨骨折；4．胸部软组织损伤；5．心脏外伤。6．慢阻肺【治疗原则】1．一般治疗：（1）体位，半坐卧位；（2）吸氧。2．止痛，对症处理：（1）慎用吗啡类止痛药；（2）伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定，减轻疼痛。3．专科处理：（1）胸穿抽气；（2）作胸腔闭式引流术；（3）电视胸腔镜肺裂伤修补术、肺大疱切除；（4）剖胸探查、肺裂伤修补术，有出血者进行止血；（5）抗感染；（6）严重皮下气肿，可作皮下切开排气。【疗效标准】1．治愈：胸片或胸CT提示气胸已消失；2．好转：肺已复张，胸管无逸气；3．未愈：未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。第二节脓胸【病史采集】1．肺部感染。2．胸部外伤史。3．胸部手术史。4．血源性感染史。5．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）高热；（3）呼吸困难；（4）食欲不振、周身不适；（5）消瘦、营养不良、体重减轻；（6）咳嗽、咳痰。【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位、血沉、降钙素原。2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊有浊音，语颤减弱、呼吸音减弱或消失；（3）慢性脓胸，可出现杵状指（趾）。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、脓液的细菌培养及药敏试验。2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT；（3）胸部B超；（4）胸腔穿刺，少量积脓（100-200ml），中等量（300-1000ml）；（5）胸腔镜检查。【诊断要点】1．病史：肺部感染、胸部手术、胸部外伤、身体其它部位感染史。2．体征：（1）气管移位；（2）消瘦，营养不良，肋间隙饱满，胸廓有无畸形，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失；（3）杵状指（趾）。3．实验室检查：（1）白细胞、中性粒细胞可增多，贫血；（2）脓液可有臭味，染色检查可证实有细菌，细菌培养可有阳性结果。（3）影像学检查：1）胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚；2）胸部CT：有胸液及肺压缩；3.胸部B超：有液性暗区；4.胸腔穿刺：可抽出脓液；5.胸腔镜检查：可见脓液。【鉴别诊断】1．血胸。2．结核性脓胸。3．气胸。4．膈疝。【治疗原则】1．全身治疗，补充营养，高热量、高蛋白饮食，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡；2．抗感染；3．专科治疗：（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；（2）胸腔闭式引流；（3）电视胸腔镜辅助下脓胸清除脓块、坏死组织、纤维膜和异物；（4）胸膜纤维板剥脱术；（5）胸廓成形术。【疗效标准】1．治愈：体温正常，白细胞正常，胸片或胸部CT无脓胸表现；2．好转：症状、体征改善，实验室及肺部胸片CT检查均有改善；3．未愈：未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或明显好转，病情稳定者可出院。第三节胸壁畸形漏斗胸、鸡胸。【病史采集】1．家族史2.多为先天发育异常，胸壁畸形史。3．症状：（1）易疲劳，活动耐力下降；（2）活动时呼吸困难。（3）反复呼吸道感染【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位，全身系统检查。2．专科检查：（1）胸部的凹陷部位、程度；（2）胸部的隆起部位、程度；（3）脊柱侧弯及程度；（4）了解精神状态。（5）女性患者可有乳房发育不良【辅助检查】1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。2．影像学检查：（1）心电图；（2）胸片；（3）脊柱片；（4）胸部CT或MRI；（5）心功能测定【诊断要点】1．病史：均有不同程度胸部畸形史。2．体征：（1）胸部凹陷；（2）局部隆起；（3）脊柱侧弯或后突。3．实验室检查：无特异性。4．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）脊柱片。【鉴别诊断】1．胸壁肿瘤。2．剖胸术后胸廓畸形。3．脓胸。【治疗原则】1．畸形轻微，不影响心肺功能、心理状态无需特殊处理。2．手术治疗：（1）胸骨翻转法；（2）胸骨抬举法；（3）胸骨沉降法；（4）NUSS手术。【疗效标准】1．治愈：畸形得已矫正，胸片、胸CT、脊柱片证实；2．好转：病情明显好转、稳定；3．未愈：未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。第四节胸壁肿瘤【病史采集】1．其它部位、器官癌瘤手术史。2．症状：（1）肿块部位、性质；（2）疼痛部位、性质、程度、持续时间；（3）发热；（4）咳嗽；（5）呼吸困难（6）晚期出现全身症状。【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。2．专科检查：（1）肿块的部位、性质、大小、范围、边界，有无压痛，与周围组织的关系；（2）锁骨上窝淋巴结、大小、数目、性质；（3）腋窝淋巴结大小、数目、性质。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、大、小便常规、血清碱性磷酸酶、肝、肾功能、电解质。2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超；（4）穿刺细胞学检查；（5）切除活检。【诊断要点】1．病史：如有其它部位的癌瘤史或接受手术史，家族病史2．体征：（1）胸部肿块的部位、性质、大小、范围、边界情况，表面情况，生长速度。（2）锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结大小、数目、性质。3．实验室检查：（1）部分病人血清碱性磷酸酶可增高。（2）影像学检查：1）胸片、切位片，可提示肿块是否在胸壁；2）胸部CT或MRI，提示胸壁病变；3）胸部B超，了解肿瘤的部位及是否有液化；4）穿刺细胞学检查；5）切除活检。【鉴别诊断】1．胸壁畸形。2．肋骨骨折。3．胸壁脓肿。【治疗原则】1．手术治疗：强调彻底切除。包括周围的肌肉、软组织和淋巴结清扫2．放射治疗。3．化学疗法。【疗效标准】1．治愈：肿瘤切除彻底，伤口愈合良好；2．好转：病情明显好转；3．未愈：未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。第三章气管、支气管和肺疾病第一节气管疾病【病史采集】1．气管疾病主要包括气管创伤、异物、气管肿瘤和多种原因引起的气管腔狭窄等所致的梗阻性疾病。2．急性炎症常有发生，很少因之而致气道梗阻；慢性炎症可引起气管的粘膜肥厚和管壁纤维化，进而可阻碍气道流通；多有创伤或陈旧性瘢痕狭窄病史。3．气管原发性肿瘤大多发生于粘膜上皮和腺体，多数为恶性。气管继发性肿瘤大多来自邻近器官，如喉、食管、支气管、肺和甲状腺等。儿童多为良性、成人相反4．症状：（1）咳嗽，呈干咳，为刺激性，吐少量白色痰液，可有血性痰；（2）气急、喘鸣音，吸气期延长，呼吸困难可随体位变动而有所缓解；（3）声音嘶哑是气管肿瘤的晚期症状。【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、有无淋巴结肿大、霍纳征、上腔静脉阻塞征、紫绀等。2．专科检查：（1）颈动脉、颈静脉；（2）气管位置、气管呼吸音、吸气三凹征；（3）肺部体征、心脏体征。【辅助检查】1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、电解质、肝肾功能；2．胸部X线检查或CT扫描3．气管镜检查、活检；4．痰脱落细胞检查。【诊断要点】1．病史：长期刺激性干咳、痰中带血，伴进行性呼吸困难，即应考虑气管占位性病变之可能。急性或陈旧性气管创伤病史有助于诊断气管创伤或气管瘢痕狭窄。2．体征：呼吸时出现特殊的喘鸣音，犹似鸭嘎声，吸气期延长，呼吸困难，出现典型的三凹征，甚至不能动弹，口唇紫绀，严重者发生窒息。3．影像学检查：颈部侧位平片、气管断层片、CT扫描检查均能很好地帮助诊断气管疾病。支气管镜的检查为气管肿瘤必不可少的诊断方法。【鉴别诊断】1．支气管哮喘症。2．中心型肺癌。3．气管邻近器官肿瘤。【治疗原则】1．气管手术的目的是切除病变，重建气道。2．气管肿瘤的切除范围要求切缘距肿瘤上下各0．5cm。3．手术只适用病变较为局限的病例，切除一般不宜超过6cm。4．气管口径要求相近，以便重建气道不致狭窄，最理想手术方式为环形切除对端吻合术。5．切缘游离不应超过上下各1cm，以免伤口血供受阻，切缘坏死。6．对较长的严重狭窄难以手术而气管梗阻症状严重者，可作气管内金属支架置入术。【疗效标准】1．治愈：病变切除、咳嗽、咯血及梗阻症状消失。2．好转：病变部分切除，梗阻症状明显减轻。3．未愈：未达到上述标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转而病情相对稳定者可出院。第二节支气管扩张症【病史采集】1．咳嗽、咳脓痰；2．咯血；3．反复发作呼吸道和肺部感染。【物理检查】1．全身检查：注意营养及发育，有无杵状指；2．专科检查：（1）患肺叩诊可呈实音；（2）可有呼吸音减弱或听诊干湿啰音。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、血沉、肝功能、肾功能、记录每日排痰量，并送涂片、细菌培养及药敏试验；2．影像学检查：胸部X线平片和透视；纤维支气管镜检查明确咯血来源；胸部CT；支气管造影；3．特殊检查，肺功能试验。【诊断要点】1．病史：持久反复咳嗽、吐脓痰史可追朔至童年，或反复咯血原因不明。2．体征：营养、发育正常或较差，每次体格检查在胸部同一部位听到水泡音，可有杵状指。3．X线检查：（1）胸部平片多无异常，少数病人肺纹理增粗紊乱，部分病人可见肺不张，肺纤维化及斑片状肺炎。（2）支气管造影是确诊支气管扩张症的可靠方法。可以确定扩张部位、范围、程度。此法一般不作为常规检查，除非考虑手术才予进行。4．支气管镜检查：主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤、支气管异物需要加以鉴别者。【鉴别诊断】1．肺脓肿。2．先天性肺囊肿。3．肺曲菌病。【治疗原则】1．非手术治疗：去除诱发病因（1）体位引流，促进排痰；（2）抗感染，选用敏感抗生素；（3）支持疗法，高蛋白、热量饮食，咯血多者，必要时给予输血。2．手术治疗：（1）手术指征及手术方式：1）病变局限于一段、一叶、或多数者，可做肺段或肺叶切除术；2）病变侵犯一侧肺叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作肺叶甚至一侧全肺切除术；3）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，确定痰或血主要来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术；4）双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50％，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术，先行病重一侧，分期间隔时间至少半年；5）双侧病变范围广泛，一般不宜做手术治疗。但若反复大量咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺；6）紧急手术应在大咯血不止、病情危急、并经支纤镜检确定出血部位后方可施行。（2）手术禁忌证：1）一般情况差、心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者；2）病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者；3）合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。3．特殊治疗，支气管动脉介入栓塞治疗。第三节肺结核【病史采集】1．呼吸道症状；2．结核中毒症状。【物理检查】1．全身检查。2．专科检查：（1）病变局限或部位较深可无异常体征；（2）病肺叩诊可呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿啰音；（3）严重者可有气管移位、患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、抗O和痰找抗酸杆菌（至少三次），OT试验，空腹血糖；2．影像学检查：胸部X线平片（术前1个月之内），胸部CT（术前1个月之内），纤维支气管镜检查。【诊断要点】1．病史：（1）全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。（2）呼吸系统症状为咳嗽、粘痰或脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难。2．体征：早期可无异常体征。若病变范围较大，患者肺部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，有时有湿啰音，慢纤洞性结核伴纤维组织增生和收缩，胸廓下陷，震颤减弱，气管移位，叩诊浊音而对侧可有代偿性肺气肿体征。3．实验室检查及其他检查：（1）结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，一次阳性者不应即作依据，须3次阳性者较为可靠。（2）结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性（+++），特别是最近阴转阳者，常提示患者有活动性结核病灶。（3）其他检查：活动性肺结核的血沉可增快，但无特异性。必要时可作支气管镜检或活组织检查助诊。4．X线检查：（1）斑点结节状密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶。（2）云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。（3）边缘完整、密度不均匀的球样病灶。（4）具有环形边界透亮区的空洞形成，一般有多种性质的病灶混合存在。【治疗原则】1．内科治疗：（1）抗结核药物治疗；（2）营养支持治疗；（3）其他对症治疗。2．外科治疗：（1）肺切除术适应证：1）空洞型肺结核，正规药物治疗2年以上不愈，痰菌阳性者；厚壁空洞；多个空洞；阻塞空洞、巨大空洞（直径＞3cm）；中、下叶及肺门部空洞；2）较大结核球，有症状，痰菌阳性者；3）毁损肺，对侧肺无病变或局限性病变经长期观察已稳定，肺功能良好者，4）结核性支气管扩张或狭窄，位于中、下叶者；5）支气管内膜结核并发支气管狭窄、肺不张者；6）疑有肺癌、或其他须做切除的病变者；7）合并结核性脓胸，需切除病灶，同时行胸膜纤维板剥除术；8）胸改失败、空洞未能闭合者；9）慢性纤维干酪型或空洞型肺结核、排菌、反复咯血、久治不愈，病变集中在一个肺叶者。（2）肺切除术禁忌证：1）较新的病变未经充分观察与合理抗结核治疗者；2）病变较广泛，同侧或对侧其他肺部有活动性结核者；3）一般情况和心肺代偿能力差者。（3）胸廓成形术适应证：1）上叶空洞，病人一般情况差，不能耐受肺切除者；2）上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶，若作全肺切除，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅作上叶切除，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化；3）一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差，不能耐受全肺切除，但支气管变化不严重者。（4）胸廓成形术禁忌证：1）张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞；2）结核性球形病灶或结核性支气管扩张；3）青少年病人，应尽量避免施行。【疗效标准】1．治愈：病灶已切除，症状及体征消失、痰菌阴性，无手术并发症。2．好转：痰菌持续阴性，病变明显吸收。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。第四节肺癌【病史采集】1．有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶、呼吸困难等；2．详细了解吸烟情况；3．有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等；4．病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境；5．有无肺癌家族史。【物理检查】1．全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等；2．专科检查：（1）肺部啰音，叩诊呈浊音；（2）肺部局限性哮鸣音；（3）胸腔积液体征。【辅助检查】1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰细胞学检查（至少三次），胸水常规及找癌细胞；2．影像学检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症状者，可考虑做全身骨ECT检查。3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【诊断要点】1．病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。2．X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。3．痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。4．病灶病理分期，采用TNM分期。【治疗原则】1．非手术治疗：（1）化学治疗。（2）放射治疗。（3）免疫治疗。（4）中医药治疗。2．手术治疗：（1）适应证：1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌；2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。（2）禁忌证：1）有远处转移者；2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者；3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者；4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。3．特殊治疗：对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。【疗效标准】1．治愈：早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。2．好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。3．未愈：未达上述标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。第四章食管疾病第一节贲门失弛缓症【病史采集】1．多为青壮年，女性稍多；2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物；3．胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染；4．体重减轻、贫血。【物理检查】1．全身检查，消瘦、贫血貌；2．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。【辅助检查】1．实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能；2．影像学检查：（1）X线胸部平片，钡餐检查；（2）内镜检查。（3）食管测压【诊断要点】1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。2．食管镜检查可排除癌症。【鉴别诊断】1．贲门癌；2．食管炎。3．食管弥漫性痉挛【治疗原则】1．非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：（1）饮食：少食多餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；（2）对症治疗：镇静、解痉；（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。2．手术治疗：（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【疗效标准】1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动；2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；3．无效：症状同前，影响生活和工作。第二节食管裂孔疝【病史采集】1．可长期无症状，最常见是消化道症状：烧心，胸骨后、剑突后疼痛，咽下疼痛和咽下困难，饱胀感，大量进食后呕吐，呕吐后症状可缓解，上腹部不适，发紧感；2．晚期可有全身症状，如营养不良、呕血和吸入性肺炎。【物理检查】一般无明显阳性体征。【辅助检查】1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能；2．影像学检查：（1）X线钡餐造影及摄片或CT；（2）食管镜检查；（3）食管测压及PH监测。【诊断要点】根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝。【鉴别诊断】1．冠心病。2．消化性溃疡。3．贲门失驰缓症。4．食管癌。【治疗原则】手术目的是修复增宽的食管裂孔，切除疝囊，纠正胃食管反流。食管裂孔疝的治疗应根据不同情况区别对待，采取相应的治疗措施。无症状的滑动型无需治疗，有症状者95%以上采用内科保守治疗可缓解症状，维持正常的生活和工作。1．内科治疗：目的是防止胃食管反流，促进食管排空和/或减低胃酸分泌。（1）降低腹压；（2）防止反流；（3）药物治疗：可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。2．手术治疗：（1）术式：疝修补术、抗返流术；（2）手术指征：1）出现严重并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等；2）合并反流性食管炎，久用药物无效，症状无缓解者；3）巨大的滑动型食管裂孔疝和食管旁疝，引起呼吸循环功能障碍；4）不能排除合并食管恶性病变；5）食管裂孔旁疝一经确诊，应立即手术治疗。【疗效标准】1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动；2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；3．无效：症状同前，影响生活和工作。第二节反流性食管炎【病史采集】反流症状及反流物对食管的刺激产生的临床表现。如烧心、吞咽疼痛、反胃一般无明显阳性体征。【辅助检查】1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能；2．影像学检查：（1）X线钡餐造影及摄片；（2）食管镜检查；（3）食管测压及PH监测（金标准）。【诊断要点】根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确。【鉴别诊断】1．冠心病。2．消化性溃疡。3．贲门失驰缓症。4．食管癌。【治疗原则】治疗目的是减少反流物对组织的损害，增强食管的抗反流防御机制；原则是为缓解症状，预防和治疗严重并发症，预防胃食管反流复发。1．非手术治疗：（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；（2）睡前2-3h不宜进食，躯干抬高45度，床脚抬高15~25cm（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。2．手术治疗：（1）术式：抗反流术；（2）手术指征：1）对内科保守治疗无效，症状不减，停药后症状复发的患者；2）出现严重并发症且对药物治疗无效者；3）食管已经发生不可逆病变或恶性变者。【疗效标准】1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动；2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；3．无效：症状同前，影响生活和工作。第三节食管良性肿瘤【病史采集】1．食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3／4-4／5；男性多于女性2．多数病程中无明显症状；3．有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛，及消化道症状等。【物理检查】一般无明显阳性体征。【辅助检查】1．实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能；2．影像学检查：（1）X线钡餐造影及摄片；（2）食管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。【诊断要点】X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。【鉴别诊断】1．纵隔肿瘤。2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。3．食管癌。【治疗原则】1．粘膜型肿瘤均应手术切除。2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。第四节食管癌及贲门癌【病史采集】1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感；2．典型症状为进行性吞咽困难；3．呕吐、持续性胸背痛、声嘶。4、居住环境，饮食习惯【物理检查】1．晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大；2．喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；3．肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。【辅助检查】1．实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；2．影像学检查：（1）X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；（2）食管及胃镜检查，细胞学活检。【诊断要点】1．早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；2．中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，可不作食管镜及细胞学检查。【鉴别诊断】1．食管炎。2．食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。3．贲门失弛缓症。4．食管良性狭窄。【治疗原则】1．非手术治疗：（1）营养支持治疗；（2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者；（3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。2．手术治疗：（1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期（T3N1M0）者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；（2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；（3）手术禁忌证：1）恶病质者2）Ⅲ期晚或以上者3）重要脏器有严重合并症，有严重的心肺功能不全，不能负担手术者；（4）手术方法：1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术；2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合；3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术、转流手术、胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。第五章纵隔疾病第一节纵隔感染【病史采集】1．按病因分类，纵隔感染可分为原发性和继发性两类：（1）原发性纵隔感染：常为纵隔内淋巴结的化脓性感染或寒性脓肿溃破所致。（2）继发性纵隔感染：胸部开放性创伤或贯穿伤引起的化脓性感染；纵隔内器官破裂导致继发感染；颈部和腹膜后间隙感染蔓延致纵隔。2．按病理和病程，纵隔感染分为慢性和急性两类：（1）慢性纵隔感染：一般由炎性肉芽肿所致，如结核或霉菌感染；（2）急性纵隔感染，见于化脓性细菌感染，起病急，形成纵隔蜂窝组织炎，为继发于器官破裂、心脏手术后或颈部感染的扩展。3．症状：常表现为颈根部红肿、疼痛、高热、寒战、乏力；或有胸骨浮动、胸骨切口有气液溢出及颈部或前胸部广泛皮下气肿等。【物理检查】1．2．专科检查：（1）颈部：颈动脉、颈静脉、气管；（2）胸壁：伤口、皮下气肿；（3）心、肺、肝、脾。【辅助检查】1．实验室检查：血、小便、大便常规、电解质、肝肾功能、伤口分泌物细菌培养及药敏试验。2．影像学检查：（1）胸部平片；（2）胸部CT；（3）胸部B超。【诊断要点】1．病史：有纵隔、食管手术、食管镜检或纵隔穿透伤史，可有颈部、肺、胸膜腔或心包感染病史。表现为颈部或胸骨后疼痛、高热、寒战。2.全身症状3．体征：颈胸部皮下气肿、压痛、胸骨正中切口皮下水肿，或胸骨裂开，颈静脉充盈等4．实验室检查主要表现为白细胞增高。5．影像学检查：（1）胸部平片可见上纵隔阴影弥漫性增宽，双侧纵隔边缘呈垂直状增宽，向上可超过肺尖，炎症扩散时可使双侧胸腔积液，亦可引起纵隔胸膜粘连增厚。（2）CT扫描检查可见纵隔内有气体和/或液体。【鉴别诊断】1．胸腔感染。2．急性心包炎。3．主动脉夹层动脉瘤。4．纵隔肿瘤。【治疗原则】1．全身治疗：（1）静脉给予广谱抗生素。（2）加强营养支持，多次输入新鲜血或血浆。（3）2．局部治疗：纵隔感染已形成脓肿者应尽早切开或拆开原切口，彻底引流。（1）前肿隔脓肿应作胸骨上横切口。（2）后纵隔脓肿应用颈段食管暴露切口。（3）胸骨正中切口感染应早期彻底清创，再用钢丝固定，由胸骨上窝置管持续滴注抗生素溶液灌洗，胸骨后与心包置放引流管引流。【疗效标准】1．治愈：脓肿清除，症状及体征消失，伤口愈合。2．好转：病情明显好转，稳定，感染局限转为慢性。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。第二节纵隔肿瘤【病史采集】1．症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关，多数无症状；2．有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。【物理检查】1．全身检查：（1）Horner综合征；（2）头、面、上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征；（3）颈部淋巴结肿大（4）压迫症状。2．专科检查，重症肌无力表现。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质；2．影像学检查：胸部X平片，胸部CT，必要时加作胸部MRI以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鉴别肿瘤为实质性，囊性亦或为血管性；考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT甲状腺显像。3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【诊断要点】1．症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。可表现为胸痛，咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等，体征可表现为锁骨上淋巴结肿大，颈部包块、颈静脉怒张、Horner征，呼吸音异常、血管杂音等。2．胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、脊柱等有无骨折破坏。3．B超、CT扫描，核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钡餐检查，以及气管、食管镜检查等，均有助诊断。【鉴别诊断】1．肺结核。2．肺部良性肿瘤。3．肺脓肿。4．纵隔肿瘤。5．肺炎。【治疗原则】1．非手术治疗：（1）恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。（2）恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除，或已有远处转移者。（3）重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗，减轻肌无力症状。2．手术治疗：不论良性或恶性纵隔肿瘤，一旦明确诊断，均宜手术切除。恶性胸腺瘤术后放疗【疗效标准】1．治愈：肿瘤已切除，症状及体征消失，无手术后并发症。2．好转：肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小，症状体征明显减轻。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。第六章心血管外科疾病第一节先天性心脏病（一）动脉导管未闭【病史采集】1．症状多取决于动脉导管分流量的大小。2．轻者可无症状，重者可有呼吸困难。3．常有上呼吸道感染病史，心脏杂音在就诊时发现。4．中期心悸气短，晚期可有紫绀、杵状指趾。【物理检查】1．全身检查；2．专科检查：(1)胸骨左缘第二肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤。(2)婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。(3)周围血管征：脉压差增大，水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击音。【辅助检查】1．心电图：正常或左室肥厚，大分流量双室肥厚，晚期仅右室肥厚。2．X线心脏像：肺血增多，左室或左右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽，即肺门舞蹈征。3．超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流。【诊断要点】1．病史、症状2．心脏听诊；3．辅助检查：彩色多普勒超声心动图。【鉴别诊断】1．主、肺动脉间隔缺损：杂音位置低，右心导管易入升主动脉并显影。2．冠状动静脉瘘：超声心动图及造影鉴别。3．主动脉窦瘤破裂：突发胸痛病史，杂音位置低，超声心动图及造影鉴别。4．室间隔缺损伴主动脉关闭不全【治疗原则】1．一旦发现尽早手术。2．介入治疗：动脉导管封堵术。3．手术：动脉导管结扎、切断缝合或直视闭合术。【疗效标准】1．心脏杂音消失。2．超声心动图：动脉导管处无左向右分流。【出院标准】1．体温正常，创口愈合。2．血象正常。（二）房间隔缺损【病史采集】1．症状多取决于房水平分流量的大小，轻者可无症状。2．常有反复发作的上呼吸道感染病史，心脏杂音常在就诊时发现。3．中期心悸气促，晚期可有紫绀。【物理检查】1．全身检查；2．专科检查：（1）胸骨左缘第2-3肋间Ⅱ-Ⅲ级收缩期吹风样杂音，柔和。（2）肺动脉瓣第二音亢进，分裂。（3）分流量大时，肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音。【辅助检查】1．心电图：不完全右束支传导阻滞，右室肥厚。I孔型电轴左偏。2．X线心脏像：肺血增多，右房室增大，肺动脉段突出，主动脉结缩小。3．超声心动图：房间隔回声脱失。【诊断要点】1．病史；2．心脏听诊；3．辅助检查：经食道彩色多普勒超声心动图。【鉴别诊断】1．部分型心内膜缺损：心尖区收缩期杂音，超声心动图：原发隔处回声脱失。2．肺静脉畸形引流：部分型症状早而重，完全型：紫绀等。3．单纯肺动脉瓣狭窄【治疗原则】诊断明确，辅助检查提示左心室容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp/Qs≥1.5者，需手术治疗。1．缺损＜1cm，1岁以下，观察随诊，缺损＞1cm，可在学龄前手术，缺损＞3cm，应在婴幼儿期手术。2．介入治疗：房间隔缺损闭合术。3．手术：体外循环下房缺修补术。【疗效标准】1．心脏杂音消失。2．超声心动图：房缺修补处完整。【出院标准】1．体温正常、创口愈合。2．血象正常。（三）心室间隔缺损【病史采集】1．症状多取决于室水平分流量的大小，轻者可无症状。2．常有反复出现的上呼吸道感染的病史，心脏杂音常在就诊时发现。3．中期心悸气促，晚期可有紫绀、杵状指。晚期充血性心力衰竭【物理检查】1．全身检查。2．专科检查：（1）胸骨左缘第3-4肋间Ⅲ-Ⅳ级响亮、粗糙全收缩期吹性杂音，伴有震颤。（2）肺动脉瓣区第二音亢进。【辅助检查】1．心电图：小缺损，心电图正常，中期左室或双室肥厚，晚期右室肥厚。2．Ｘ线心脏像：肺血增多，左室或双室增大，肺动脉段可突出。3．超声心动图：室间隔部分回声脱失4．心导管检查。【诊断要点】1．病史、症状。2．心脏听诊。3．辅助检查：彩色多普勒超声心动图。【鉴别诊断】1．轻症肺动脉瓣狭窄：右室肥厚，肺动脉段突出。2．心内膜垫缺损：心前区全收缩期杂音，左室造影见“鹅脖征”。3．动脉导管未闭或主肺间隔缺损：多数经超声可鉴别,少数需右心导管或造影。【治疗原则】1．手术适应症：诊断明确，辅助检查提示左心室容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp/Qs≥1.5者，需手术治疗。经严格的抗菌药治疗扔不能改善的肺部感染，以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗仍不能改善者，应急诊手术。小于3个月的婴儿，多发室间隔缺损，合并顽固性左心衰，可选择肺动脉环缩手术，以后酌情行根治手术。限制性室间隔缺损的患者，1岁内有自发闭合的可能，5岁后可能性基本不存在，对于这类患者是否手术有争议。2．方法：介入封堵，体外循环下室缺修补术。【疗效标准】1．心脏杂音消失。2．超声心动图：室缺修补处完整。【出院标准】1．体温正常，创口愈合。2．血象正常。（四）肺动脉瓣狭窄【病史采集】1．症状多取决于肺动脉狭窄的类型及狭窄程度。2．轻者可无症状或症状轻微。3．中重度狭窄有活动后胸闷、气促、心悸，甚至晕厥。4．严重者周围性发绀。【物理检查】1．全身检查。2．专科检查(1)胸骨左缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩早中期喷射样杂音，肺动脉第二音减弱或消失，并伴有收缩期震颤。(2)右心室漏斗部的收缩期杂音位置较低，肺动脉瓣第二音多正常。【辅助检查】1．心电图：电轴右偏，右心室肥大劳损，T波倒置，P波高尖。2．X线心脏像：双肺野清晰，肺血管纹理减少，右心室、右心房增大，肺动脉圆锥隆突。3．超声心动图：肺动脉主干增宽，开放受限和右室壁增厚。【诊断要点】1．病史、症状；2．心脏听诊；3．辅助检查：彩色多普勒超声心动图。【鉴别诊断】1．房间隔缺损：杂音性质柔和，多无临床症状。2．动脉导管未闭：连续性双期杂音，响亮粗糙，肺血增多。3.室间隔缺损4.特发性肺动脉扩张【治疗原则】1．一旦发现尽早手术。2．手术：肺动脉狭窄纠治术。【疗效标准】1．心脏杂音明显减轻或消失。2．超声心动图：肺动脉处血流流速减低，跨瓣压差减小。【出院标准】1．体温正常，创口愈合。2．血象正常。（五）法乐氏四联症【病史采集】1．出生后阵发性呼吸困难，易晕厥、抽搐。2．活动量受限制，喜蹲踞。3．紫绀、杵状指趾、发育障碍。【体检】1．全身检查。2．专科检查。（1）紫绀、杵状指。（2）胸骨左缘第3-4肋间Ⅱ-Ⅲ级全收缩期喷射性杂音，有时伴有震颤。（3）肺动脉瓣区第二音可明显减退。【辅助检查】1．心电图：电轴右偏，右室肥厚，P波高大表示右房肥厚。2．Ｘ线心脏像：肺血减少，心腰凹陷，心尖上翘，呈“靴形心”。3．超声心动图：肺动脉狭窄（包括瓣、瓣上及流出道），主动脉骑跨，室间隔部分回声脱失，右室增大。【诊断要点】1．病史、症状。2．心脏听诊。3．辅助检查：彩色多普勒超声心动图及右室造影。【鉴别诊断】1．完全型肺静脉畸形引流：心脏听诊，及超声心动图或右室造影。2．完全型心内膜垫缺损：超声心动图或右室造影。3．右室双出口或大动脉转位：超声心动图或左右心室造影。4．肺动脉瓣闭锁：超声心动图或右室造影。5.艾森曼格综合征。两者基础病不同。6．法乐三联症：出现发绀晚，蹲踞少见【治疗原则】1．一旦发现尽早手术。2．手术：姑息手术，矫治手术。【疗效标准】1．心脏杂音明显减轻或消失，紫绀消失。2．超声心动图：室缺修补处完整，右室排血通畅。【出院标准】1．体温正常，创口愈合。2．血象正常。（六）主动脉缩窄【病史采集】有上肢高血压，下肢低血压甚至测不出的症状，如头晕、头痛、耳鸣、下肢无力、酸痛麻木。【体格检查】1．全身检查。2．专科检查：测四肢血压，左胸前上部或背部肩胛间区可闻及收缩期杂音。上肢脉博洪大，下肢脉搏细弱，足背动脉常摸不到，差异性紫绀。【辅助检查】1．心电图：左室肥厚；2．X线心脏像：肋骨切迹，左室增大；3．超声心动图：主动脉狭窄，左室扩大；4．行升主动脉造影或数字减影血管造影，以了解病变范围或并发畸形。【诊断要点】1．病史。2．体征。3．辅助检查：彩色多普勒超声心动图及MRI、CT。【鉴别诊断】1．主动脉弓中断。2．大动脉炎。3．B型主动脉夹层。【手术适应证】1.主动脉缩窄出的主动脉管腔面积小于正常的50%或压力阶差≥50mmHg。2.无症状的病人，一般不选择在出生后2月内手术。3.建议5岁内手术。超过5-10岁未行手术治疗者，成年后高血压发病率显著增加。【手术方式】1．缩窄部切除端－端吻合术。2．缩窄部楔形切除术。3．缩窄部切除，人工血管移植术。4．人工血管转流术。5．缩窄处切开，补片成形术。6．左锁骨下动脉与降主动脉翻转吻合术。【疗效标准】1．四肢血压恢复正常；2．杂音消失；3．降主动脉通畅。第二节风湿性心脏病（一）二尖瓣狭窄【病史采集】1．风湿热或其他结缔组织病史。2．劳累性呼吸困难、心慌、咳嗽、咯血。【体格检查】1．全身检查；2．专科检查：（1）心脏体征：可触及心尖部舒张期震颤，可有心律不齐；心尖部第一心音亢进，肺动脉听诊区第二心音亢进伴分裂，开瓣音，心尖部舒张期隆隆样杂音。（2）肺部体征：部分病人可闻及肺底罗音。【辅助检查】1．X线心脏像：肺淤血，左房、右室扩大；2．心电图：可有心房纤颤，二尖瓣“P”波，右室肥厚；3．超声心动图：左房扩大，二尖瓣增厚、粘连及瓣口小。【诊断】1．风湿热病史＋肺循环淤血症状。2．心脏专科检查阳性体征。3．辅助检查。【鉴别诊断】1．左心房粘液瘤：超声心动图有助于鉴别，杂音随体位改变。2．缩窄性心包炎：同上。【治疗原则】1．强心、利尿，改善心功能。2．手术治疗：（1）人工瓣膜替换术（常规开胸或胸腔镜辅助小切口）。（2）瓣膜直视成形术。（3）二尖瓣闭视扩张术。3．介入治疗：二尖瓣球囊扩张成形术。【疗效标准】1．术前各种心功能不全症状、体征消失。2．术后杂音消失。3．术后心功能提高Ⅰ-Ⅱ级。【出院标准】1．体温、脉搏、呼吸、血压正常。2．机械瓣音质良好。3．切口甲级愈合。4．胸片比较术前改善、超声心动图显示人工瓣功能正常。（二）二尖瓣关闭不全【病史采集】1．风湿热、感染性心内膜炎，心肌缺血以及乳头肌功能不全病史。2．肺动脉高压与低心排症状、乏力、心悸、劳累性呼吸困难、咳嗽。【体格检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位。2．专科检查：（1）心脏体征心界向左下扩大，可有心律不齐，心尖搏动增强，心尖部可闻及全收缩期吹性杂音，第一心音减弱，肺动脉第二心音亢进、分裂，常可及第三心音。（2）肺部体征：呼吸频率，肺部罗音及范围。【辅助检查】1．胸部X线检查：肺淤血较轻，左房室扩大，主动脉弓缩小，肺动脉突出2．心电图：左室肥厚、劳损。3．超声心动图：左房室扩大，二尖瓣闭合不良。【诊断要点】1．风湿热病史＋肺动脉高压症状。2．心脏专科检查阳性体征。3．辅助检查。【鉴别诊断】1．先天性二尖瓣关闭不全：超声心动图有助于鉴别。2．二尖瓣脱垂：同上。3．乳头肌功能失调：同上。【治疗原则】1．强心、利尿，改善心功能。2．手术治疗：（1）二尖瓣直视成形术。（2）人工瓣替换术（常规开胸或胸腔镜辅助小切口）。【疗效标准】术前各种心功能不全症状、体征消失。1．术后杂音消失。2．术后心功能提高Ⅰ-Ⅱ级。 【出院标准】1．体温、脉搏、呼吸、血压正常。2．机械瓣音质良好。3．切口甲级愈合。4．胸片比较术前改善、超声心动图显示人工瓣功能正常。（三）主动脉瓣狭窄【病史采集】1．风湿病是最常见的原因，中老年患者应考虑到退行性病变。2．早期相当时期内无症状。3．出现运动后晕厥、心绞痛、左心衰均提示病情恶化，甚至猝死【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压。2．专科检查：主动脉听诊区闻及Ⅲ-Ⅳ级全收缩期杂音，可及震颤，向颈部传导。【辅助检查】1．X线片：肺血可正常，升主动脉扩张，左室增大。2．心电图：左室肥厚。3．超声心动图：主动脉瓣增厚、钙化，瓣口开放受限。4，左心导管，跨瓣压差大于50mmHg【诊断要点】1．运动后晕厥、心绞痛、左心衰。2．专科检查。3．辅助检查。【鉴别诊断】1．肥厚性梗阻性心肌病：超声心动图有助于诊断。2．先天性主动脉狭窄（瓣、瓣下及瓣上狭窄）：同上。【治疗原则】尽早行人工瓣膜替换术。【疗效标准】1．术前心功能不全症状、体征消失。2．术后杂音消失。3．术后心功能提高Ⅰ-Ⅱ级。【出院标准】1．体温、脉搏、呼吸、血压正常。2．机械瓣音质良好。3．切口甲级愈合。4．胸片比较术前改善、超声心动图人工瓣膜功能正常。（四）主动脉瓣关闭不全【病史采集】1．风湿热、感染性心内膜炎、性病史。2．慢性左心功能不全症状，心慌，气短，活动受限。3．重症患者有心绞痛。4．晕厥史。【体格检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压，体位。2．专科检查：主动脉听诊区闻及舒张期哈气样杂音，以吸气及端坐位明显3．周围血管征阳性，脉压差大，水冲脉，股动脉枪击音，毛细血管搏动。【辅助检查】1．X线心脏像：左房室扩大。2．心电图：左室肥厚。3．超声心动图：左房室扩大，主动脉瓣闭合不良。【诊断要点】1．风湿热史+慢性左心功能不全症状、心绞痛。2．专科检查+周围血管征。3．辅助检查。【鉴别诊断】1．主动脉退行性病变：中老年人多发。2．梅毒性主动脉瓣关闭不全：有性病史。3．感染性心内膜炎：有感染史。4．马凡氏综合