(最新)护理分级

护理行业标准解读

—《护理分级》外二科陈芳芳护士长

2015年3月24日护理分级解读护理分级标准制定背景护理分级标准问题与对策护理分级标准条款解读背景1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》，其中护理工作制度中做出了患者入院后，应依据病情确定护理分级，特级、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确规定。背景问题☆划分依据不够充分：护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如患者的自理程度，须要护士照看的程度，以及患者的资源等等内容，“以患者为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。☆收费问题：事实上很多得到护理照看的患者，收费并没有相一样，护理服务劳动价值体现不足。☆不能很好指导临床合理配置护理人员。背景2009年卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理实力，将患者的自理实力作为分级护理依据更加完善。卫医政发（2010）108号《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。依据协商一样规定起草团队组成--5家以上医院一样性：起草组成员看法的一样性反复征求看法，最终形成一样性标委会委员审核通过的一样性（3/4举手通过）卫生行政主管部门同意最终由卫生部发布--行业举荐性标准如何理解标准的内容一条主线：以患者为中心二个立足点：现有政策规定，行业可执行实力三点留意：医护合作结合实际不等于降低标准高于标准，应遵循循征和科学的原则完善患者自理实力的量化评估重点补充了自理实力分级的技术依据工具：用测量日常生活实力（ADL）的Barthel的指数得分，确定自理实力等级，将病情和自理实力共同作为推断患者护理级别的依据。评估内容：共10项，进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便限制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估时间：入院、病情变更时、手术、出院所需时间：5min左右评估方法：直视视察或访谈日常生活活动实力（ADL）Barthel指数评定表生活自理实力评估护理级别由谁来制定？依据2009年《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定可以是医师，也可以是护士。曾经对上海市二级以上医院调查结果目前你院护理级别有谁来确定？

--医生确定占76%--护士确定4%--医生和护士共同确定占20%护理级别由谁来制定？A）由医生确定医生更多的从患者病情角度考虑，缺乏对患者自理实力的评估，部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使护理级别与患者实际状况难以吻合。B)由护士确定由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情推断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的平安也存在确定隐患护理级别由谁来制定？☆建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理实力综合评定制定级别（如：由护士供应患者的自理实力评估结果后，再由医生综合病情制定或更改护理级别）。护理级别是否可以运用“Ⅰ级A、B”1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包含其他级别的描述2、临床部分单位原运用的“Ⅰ级A、B”实际是在落实分级护理措施的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年痴呆重度依靠的一级患者，依据两者疾病轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上存在确定差异，可能出现了前者为A，后者为B），也可能因此作为护理人力支配与调配。护理级别是否可以运用“Ⅰ级A、B”所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理实力的客观评估，供应有针对性的护理服务，并依据不同的工作风险、强度合理地做好护理人员配置。如何运用Barthel指数量表评定细则1、结合临床实际学习理解细则项目2、避开机械的运用评估表a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳定，随时可发生变更时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病的本身限制或须要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理实力评估的过程客观上可以忽视。可以干脆显示自理实力等级。事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理实力重度依靠者外）其它条款均未涉及患者的自理实力描述。如何运用Barthel指数量表评定细则b）对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽视自理实力评估的过程，并可干脆显示自理实力等级。c）当患者病情趋于稳定仍需视察时级别调整须要谨慎，并须要避开患者主观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理实力。如何运用Barthel指数量表评定细则d)病情稳定的特殊群体患者其自理实力是患者护理分级的重要依据（如：一级标准“d”条款—自理实力重度依靠的患者；二级标准“c”条款—病情稳定或康复期自理实力中重度依靠的患者）。如何具体实施医护共同制定护理等级1、医生也必需重视并了解“护理分级”标准的具体状况。2、过渡期间做好医护间的沟通协调，即医生在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理实力评估的等级。3、护理人员应刚好做好对患者的自理实力评估及患者病情变更时的动态评估，并主动与医生做好沟通建议：过渡期可借鉴患者护理分级评估表单。护理分级1、范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。护理分级说明：1）各级综合医院—包括了一、二、三级医院2）其他类别医疗机构—包括专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）：“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行。护理分级2、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）2.1护理分级nursingclassification患者在住院期间，医护人员依据患者病情和（或）自理实力进行评定而确定的护理级别。护理分级说明：1）“和”即二者均考虑：病情+自理实力2）“或”即在特定状况下考虑其中之一的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征平稳，但无正常意识及行为实力，瘫痪在床，仅自理实力一项可确定为一级护理。护理分级2.2自理实力abilityofself-care在日常生活中个体照料自己的行为实力。2.3日常生活活动activitiesofdailyliving，ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。护理分级说明：1）强调的是自我照护。2）“生存环境”：疾病对患者日常生理活动实力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存。“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动，现因环境的变更在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人帮助下适应生存环境有确定困难。护理分级2.4Barthel指数BarthelIndex，BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100。护理分级3、护理分级3.1护理级别依据患者病情和自理实力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。说明：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必需符合病情和/或自理实力。护理分级3.2分级方法3.2.1患者入院后应依据患者病情严峻程度确定病情等级。说明：1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急诊急救及留观、门诊血透等患者。2）“应”—应当，必需做出的确定，并在医嘱中呈现。3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级；无“病危、或病重”等级描述的患者可依据患者实际状况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。护理分级3.2.2依据患者Barthel指数总分，确定自理实力等级3.2.3依据病情等级和（或）自理实力等级确定患者护理分级，临床医护人员应依据患者的病情和自理实力的变更动态调整患者护理分级。护理分级说明：“动态调整”1）前提是必需结合患者病情和/或自理实力综合考虑。2）因“变更”而调整，体现动态。无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）病情和（或）自理实力的随意一项变更均须要重新评估后,刚好调整至符合患者病情和（或）自理实力相对应的护理级别护理分级3.3分级依据3.3.1符合以下状况之一，可确定为特级护理1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2）病情危重，随时可能发生病情变更须要进行监护、抢救的患者。3）各种困难或大手术后、严峻创伤或大面积烧伤的患者。说明：该条款均以患者疾病的严峻程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求。护理分级案例1：患者，刘×，男，69岁，入院日期：2014-5-911:30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区难过，伴胸闷、恶心、呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦，自服消难过无效。9:30至院急诊。心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）10:00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml，经急症紧急对症处理难过无明显好转，为进一步诊治而收治心脏监护病房。护理分级【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”。医嘱：病危；接着赐予扩管、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载亲密视察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏裂开、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及心情稳定等。护理分级依据患者病情1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护赐予特级护理自理实力“重度依靠”以病情等级和（或）自理等级确定患者护理分级护理分级3.3.2符合以下状况之一，可确定为一级护理：a）病情趋向稳定的重症患者。b）病情不稳定或随时可能发生变更的患者。c）手术后或者治疗期间须要严格卧床休息的患者。d）自理实力重度依靠的患者。护理分级说明：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级—维持生命、抢救；危重—变更并监护抢救；大或困难、严峻），此条款关键界定于“急救”之后的危重患者。2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严峻程度及变更还存在确定的风险及不行测性。故a）、b）、c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。3）d）在无病情影响状况下的自理实力等级重度依靠为确定护理级别依据。护理分级案例1--续2014-5-9当日下午16:30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后平安返回监护室。接着监护及扩血管、抗血小板等治疗。2014-5-11入院第三天（术后其次天），该患者在严密的监测、主动的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmHg、心率69次/min、偶发房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降，但未回复至基线，血清酶检测cTnT0.60ng/ml。医嘱停病危。护理分级综合患者状况：1）已脱离急救状态的重症患者。2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变更的可能。自理实力45分“中度依靠”级别调整“Ⅰ级护理”符合一级“标准”a）病情趋向稳定的重症患者b）随时可能发生变更的患者护理分级3.3.3符合以下状况之一，可确定为二级护理：a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需视察，且自理实力轻度依靠的患者。b）病情稳定，仍需卧床，且自理实力轻度依靠的患者。C）病情稳定或处于康复期，且自理实力中度依靠的患者。护理分级说明：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳定随时变更）。2）此处“未明诊断”应与仍需视察、且轻度依靠并存（不明缘由的持续发热或非体表的难过、不明缘由反复的腹泻等）。护理分级3）a、b“仍需”指“接着”继一级后病情转归的程度需求。4）“且”指“同时”，所以条款a)、b)、c)明确了在患者病情好转前提下，须同时参考患者自理实力等级作为定级依据。5）在无病情影响状况下，自理实力中度依靠作为定级基础。护理分级案例1—再续2014-5-14入院第六天，患者无胸闷、胸痛及其他不适主诉，即刻心电监护示BP116/76mmHg、心率69次/min、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L(34-170)、CK-MB15U/L（<10）。医嘱：患者转出监护室至一般病房接着治疗，病历记载要求留意随访心电图及心肌酶谱动态变更，同时医生也向患者家属交待病情：“近期内患者仍需加强视察，留意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险”。护理分级综合患者状况1）趋于稳定，但部分疾病指标尚未完全正常，需接着视察。2）因疾病性质不易过渡活动及劳累，需接着休息。3）自理实力总分75分，“轻度依靠”。变更为“二级护理”。符合二级标准中a)、b)，病情稳定、仍需视察、仍需卧床，且自理实力轻度依靠。护理分级3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理实力轻度依靠或无需依靠的患者，可确定为三级护理说明：1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”。2）“且”—同时或包括在明确病情稳定或康复基础上，允许自理实力存在轻度依靠（如待甲状腺手术患者—盲人患者，可能存在部分日常活动的依靠）。护理分级4自理实力分级4.1分级依据接受Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，依据Barthel指数总分，确定自理实力等级。4.2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、限制大便、限制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。依据总分，将自理实力分为重度依靠、中度依靠、轻度依靠和无需依靠四个等级（见表1）。护理分级表1自理实力分级说明：“自理实力等级”依据了Barthel指数评分细则，用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值患者对生活照护依靠的不同程度，确定了四个自理实力等级。护理分级新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人员的专业学问、利用有效的评估工具，通过评估对不同的患者供应有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务。护理分级5.2应依据患者护理分级支配具备相应实力的护士1、该行业标准是对患者病情及自理实力客观评判的依据标准的应用，与护理人员的现状、患者的多少、不同性质的科室等不存在干脆关联（如：护士少、重病人多、老年等），因为患者的病情与自理实力是客观存在、变更不了的事实，所以对患者这一客观现象的界定不应受外界条件的影响（犹如医疗资源匮乏时，不能降低疾病诊断标准），应逐步变更现状，合理利用现有资源。护理分级2、护理分级间接的反映了患者所需照护的难度及强度，所以管理者在保障患者平安诊疗的状况下，如何依此来合理调配护理人力，包括护士的数量、专业技能、应急实力及身体素养等，这也是管理者进行护理人力配置、合理结构调配、完善绩效考核等重要依据。附录ABarthel指数（BD）评定量表此表中大、小便的限制建议参考“Barthel指数评分细则”描述。护理分级Barthel指数评分细则进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食（在合理时间内，独立进食准备好的食物）。5分：需部分帮助（前述某个步骤须要确定帮助）。0分：需极大帮助或完全依靠他人。护理分级解读1）“合适”正常人进食时的餐具与过程，不包括管喂、吸食。2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）。3）“合理时间”依据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴。护理分级Barthel指数评分细则洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成。0分：在洗澡过程中需他人帮助。修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。护理分级解读1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）。2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或帮助某过程）。护理分级Barthel指数评分细则穿衣：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但须要