消化腺体2课件

消化腺体2胆道系统解剖（示意图）（箭头示向前外移位的胆囊）肝岛脂肪肝（图）胆系结石症（图）急性坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔，合并肝脓肿胆囊炎和胆管炎（图）慢性胆囊炎合并胆囊石胆囊炎和胆管炎（图）第二节

胆系肿瘤与

胆囊增生性疾病（一）胆囊息肉和腺瘤（二）胆囊癌（三）胆管癌（四）胆囊腺肌增生症第二节

（一）胆囊息肉和腺瘤（1）【临床与病理】一般无症状常发生在胆囊体部肿瘤大小0.5-4cm胆囊腺瘤（图）

胆囊底部密度稍高，门脉期和延迟期见轻度强化第二节

（二）胆囊癌（1）【临床与病理】胆道系统最常见的恶性肿瘤女性多于男性，男女之比为1:350-80岁高发80%的病例伴有胆囊结石早期为胆结石症状，后期进行性体重减轻，持续性右上腹痛，黄疸，发热和腹水多发于胆囊底或颈部影像学表现——CT三种类型：胆囊壁增厚型，占15～22％腔内型，占15～23％肿块型，占41～70％胆囊壁不均匀增厚胆囊腔内乳头状结节影，基底部胆囊壁增厚胆囊区不规则软组织肿块影增强扫描，肿瘤及其局部胆囊壁常明显强化胆管受压、不规则狭窄和近端扩张转移：肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移可伴有胆囊结胆囊癌(gallbladdercarcinoma)胆囊壁不规则增厚胆囊癌（图）肿块型，累及肝脏胆囊癌（图）第二节

胆囊癌与胆囊炎的鉴别诊断不能因为发现胆囊炎和胆囊结石而忽视胆囊癌同时存在的可能性胆囊壁均匀增厚主要见于胆囊炎，也可见于浸润型的胆囊癌胆囊壁的界限性增厚或一侧性壁增厚，特别是外侧壁不规则增厚多支持胆囊癌的诊断胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；内壁高低不平或结节状突出的高度提示胆囊癌胆囊壁普遍增厚的基础上发现局部囊壁不规则增厚伴明显强化提示胆囊炎合并胆囊癌的可能第二节

（三）胆管癌（1）【临床与病理】胆道恶性肿瘤第二位男性多见男:女=2～2.5:1好发年龄50-70岁起病隐匿右上腹疼，逐渐出现黄疸、消瘦上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤下段胆管癌：为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤上段胆管癌占肝外胆管癌50%第二节

（三）胆管癌（3）【影像学表现】

CT平扫：上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移肝门区胆管癌胆总管起始部腔内结节胆管癌（图）HilarCholangiocarcinoma肝门区胆管癌延迟扫描胆管癌（图）胆管肿瘤（图）MRCP显示胆管下段明显狭窄，末端呈鸟嘴样变尖（箭头）临床与病理:影像学检查目的是确定是否为梗阻性黄疸、明确梗阻部位和原因

影像学表现胆道梗阻诊断的确定:发现肝内、外胆道扩张即可认为有梗阻PTC、ERCP：肝内外胆管扩张，胆总管直径＞1cm，

扩张的胆管下端狭窄或阻塞。CT：1）一旦显示肝内胆管，提示肝内胆管扩张；显示为由肝门至外围呈树枝状分布的条状水样低密度区。

2）肝总管和胆总管直径＞1cm，提示扩张存在；显示为肝门或胆总管走行区的圆形水样密度影。

胆道梗阻(obstructionofbiliarytract)影像学表现胆道梗阻部位的诊断:PTC及ERCP：容易显示梗阻部位。CT：1）左右肝胆管扩张，肝总管、肝外胆管及胆囊不扩张，梗阻部分在肝门段。

2）肝内胆管扩张，胆囊扩张，梗阻部位在胆总管

3）肝内胆管、胆囊、胆总管均有扩张，胰管扩张，梗阻在壶腹部

胆道梗阻(obstructionofbiliarytract)影像学表现胆道梗阻病因的诊断：

胆管的肿瘤、结石、炎症PTC或ERCP：良性狭窄范围长，呈鼠尾状；恶性肿瘤呈边缘不规则，偏心性、向心性狭窄，阻塞或充盈缺损结石呈边缘光滑的杯口状充盈缺损。CT——良性胆管扩张程度较轻，呈枯枝状或残根状；扩张的肝外胆管逐渐变细。扩张的胆管远端可见结石影，出现“半月征”或“靶征”。——恶性胆管扩张程度较重，呈软藤状。扩张的胆管突然中断，又未见结石影。梗阻端出现软组织块影，胆管不规则狭窄。肝门部梗阻多为恶性。胰头部同时显示扩张的胆管和胰管，出现所谓“双管征”。

胆道梗阻(obstructionofbiliarytract)胆道梗阻（图）急性梗阻性化脓性胆总管炎肝门区胆管癌胆道梗阻（图）胆总管下端结石胆道梗阻（图）胆总管炎性狭窄胆道梗阻

（图）胰腺第二节

胰腺正常CT表现（1）位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝脏。增强检查，呈均一强化，且强化时间早于肝实质第二节

胰腺正常CT表现（2）胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为1／2～1，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2／3～1／3。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状正常胰腺CT增强检查（图）胰腺疾病胰腺癌(pancreaticcarcinoma)胰腺炎症第二节

十六、急性胰腺炎（1）

【临床与病理】最常见的胰腺疾病大部分是单纯水肿性胰腺炎，10%-20%为出血坏死性胰腺炎相关因素包括：①长期酗酒②胆石症③高脂血症④高血钙症⑤穿透性消化性溃疡⑥外伤⑦病毒感染⑧药物⑨遗传⑩医源性损伤临床表现中上腹疼痛，向背部放射发热恶心、呕吐体征上腹部压痛、反跳痛和肌紧张严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭实验室检查WBC升高，血、尿淀粉酶升高第二节

十六、急性胰腺炎（2）（一）急性单纯性胰腺炎

【影像学表现】X线

无特异性，价值有限

超声

可见胰腺弥漫性增大，肿大胰腺实质呈均匀低回声，其后方回声轻度增强第二节

十六、急性胰腺炎（3）（一）急性单纯性胰腺炎

【影像学表现】

CT轻型病人CT可无阳性表现多数胰腺体积不同程度弥漫性增大胰周渗液胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强胰腺均匀增强，无坏死区域MRI胰腺密度正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号，T2WI高信号第二节

十六、急性胰腺炎（5）（二）急性出血坏死性胰腺炎

【影像学表现】

CT和MRICT和MRI在判断胰腺的出血坏死及其程度、范围及并发症等有不可替代的作用一般情况下，CT检查基本能满足临床要求当CT检查不能完全肯定出血坏死及并发症的程度与范围时，行MRI检查第二节

十六、急性胰腺炎（6）（二）急性出血坏死性胰腺炎

【影像学表现】

CT和MRI体积弥漫性增大密度不均：密度减低，坏死区更低密度，出血高密度胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死增强后：坏死区对比明显胰周或胰腺外积液：小网膜囊积液常见；累及腹膜后胰腺蜂窝组织炎和胰腺脓肿：胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染可见气体影假性囊肿在4-6周内形成，是积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹所至。40%-50%可自行吸收第二节

十六、急性胰腺炎（7）（二）急性出血坏死性胰腺炎

【影像学表现】

CT和MRI

假性囊肿CT表现圆形，椭圆形或不规则形可发生在胰腺内或胰腺外大多单房囊壁可薄厚不一，但一般较均匀感染和出血性囊肿密度可升高假性囊肿MRI表现：圆形、边界清楚、囊壁光滑锐利的影像，T1WI低信号、T2WI高信号急性水肿型胰腺炎急性胰腺炎（图）十二指肠水肿急性胰腺炎（图）APwithretroperitonealspreadingAPwithglandnecrosis急性坏死性胰腺炎急性胰腺炎（图）急性坏死性胰腺炎蜂窝组织炎急性胰腺炎（图）急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿，产气菌感染急性胰腺炎（图）胰腺假囊肿急性胰腺炎（图）第二节

十七、慢性胰腺炎（1）

【临床与病理】临床表现上中腹部疼痛体重减轻胰腺功能不全第二节

十七、慢性胰腺炎（3）

【影像学表现】CT胰腺萎缩：节段性或弥漫性胰腺正常或增大：炎症导致胰腺体积增大，大多弥漫性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头胰管扩张：可累及整个胰管，也可局限胰管结石和胰腺实质钙化假性囊肿：位于胰腺内，胰头区较常见，多发，囊壁较厚．可伴钙化，注射对比剂后壁有强化慢性胰腺炎（图）胰腺钙化慢性胰腺炎（图）慢性胰腺炎（图）第二节

十七、慢性胰腺炎（4）

【影像学表现】

MRI胰腺弥漫或局限性增大，也可呈胰腺萎缩。T1WI表现为混杂的低信号，T2WI表现为混杂的高信号。钙化灶在MRI上表现为低信号或无信号胰腺癌【临床与病理】好发年龄40-80岁男：女=1.5：1胰腺癌具有围管型浸润和嗜神经生长的生物学特性胰腺癌发生在胰头部最多胰头癌早期出现胆总管、肝内胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张临床表现胰头癌上腹闷胀、食欲不振、持续腹痛或腰背痛，进行性加重的黄疸胰体尾癌持续腹痛或腰背痛晚期消瘦、恶液质和腹水

影像学表现胃肠钡餐造影：为间接征象胰头癌侵犯十二指肠→降部内缘反“3”字征，伴粘膜破坏胰体、尾癌可侵犯胃后壁及十二指肠水平段→局部不规则压迹及粘膜破坏ERCP：胰管的梗阻、狭窄、压迫移位

胰腺癌(pancreaticcarcinoma)第二节

胰腺癌（5）【影像学表现】

CT

胰腺局部增大、肿块形成胰管阻塞和胆总管阻塞胰腺癌侵犯血管胰腺癌周围侵犯胰腺癌转移第二节

胰腺癌【影像学表现】

CT

胰腺局部增大外形隆起，肿块分叶状，平扫等密度（如有液化坏死，中心低密度）胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现胰头钩突癌表现为三角形钩突变成球形胰体尾癌常较大才就诊第二节

胰腺癌【影像学表现】

CT

少血管肿瘤，增强扫描时强化不明显胰腺癌侵犯周围血管胰头癌最易侵犯肠系膜上动脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉肿瘤包绕血管以及血管变形或闭塞为较可靠的不能手术切除的征象第二节

胰腺癌【影像学表现】

CT

直接侵犯胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠胰体癌常直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉起始部胰尾癌常侵犯脾门转移肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺包绕周围血管并肝转移胰腺癌（图）门静脉海绵样变胰腺癌（图）临床与病理:

影像学表现——CT急性单纯性：多数有胰腺弥漫性增大；密度正常或略减低，均匀或不均匀；胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显者可有胰周积液增强扫描胰腺均匀强化急性出血坏死性：胰腺弥漫性明显肿大，边界模糊胰腺密度降低或增高：水肿和坏死区密度↓,出血区密度↑,无强化胰周或胰外积液：小网膜囊积液最常见；其次左肾旁前间隙其它可有右肾旁前间隙、肾周及肾旁后间隙并发症：蜂窝织炎、脓肿、假性囊肿。

急