压疮、坠床、跌倒评分课件

压疮、坠床、跌倒评分量表应用一、压疮评分量表的应用Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Braden压疮风险评估量表

评价内容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题

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52、潮湿程度：持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换

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63、活动能力：卧床：被限制在床上坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）

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74、移动能力：完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变

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85、营养摄取能力非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食

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106、摩擦力和剪切力存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力潜在问题：a、很费力地移动患者；b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子约束带的阻力；c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位

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12Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者

Braden量表应用指南危险因子分值1分0分年龄≥65岁或≤7岁是否意识障碍是否活动障碍、肢体偏瘫是否头晕、眩晕、体位性低血压是否体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）是否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是否最近一年曾有不明原因跌倒经历是否评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒/坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表

坠床发生危险评分表

危险因子分值1分0分年龄＞75岁或＜14岁是否意识、认知异常是否感觉、视力、听力异常是否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是否最近一年曾有不明原因坠床经历是否评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者跌倒/坠床高危人群年龄大于65岁曾有跌倒史贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者视力、听力较差，缺少照顾的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者跌倒/坠床评估要点掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。Page

18测评频率1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：高