大学中医诊断学胸肺部体检课件

胸肺部检查

马洪明暨南大学附属第一医院呼吸内科2胸部（chest）3检查方法视诊触诊叩诊听诊4检查要求环境：温暖光线充足暴露充分体位：坐卧位顺序：视触叩听前胸部侧胸部背部5胸部的体表标志骨骼标志、自然陷窝、人工划线或分区正常胸廓内部脏器的轮廓和位置异常体征的部位和范围指示穿刺或手术的部位6前胸壁

胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨体、剑突（腹上角）胸骨角:Louis角，胸骨上切迹下约5cm

最重要的标志第二肋软骨气管分叉

T5胸椎

心房上缘和上下纵隔交界锁骨肋骨(肋软骨)肋间隙腹上角骨骼标志7后胸壁脊柱脊突(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋骨或第8肋骨肋脊角8标志线、陷窝及分区前胸:前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线胸骨上窝锁骨上窝下窝9侧面:

腋窝腋前线腋中线腋后线

10后面后正中线肩胛线肩胛上区肩胛间区肩胛下区

1112肺与胸膜壁层胸膜与脏层胸膜斜裂:(后正中线)T3------腋后线-------第6肋软骨

(第4肋骨)（锁骨中线）水平裂水平平行--------第3肋间隙的胸骨右缘肋膈窦:2—3肋间13肺与胸膜14肺和胸膜的界限(体表投影)肺尖:C6/7--T1

锁骨上缘3cm肺上界:胸锁关节向上到第一胸椎后折下至锁骨中1/3与内1/3交接处肺外侧界:侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界胸锁关节向下沿前正中线两旁下行右侧至第六肋软骨折向右与下界相连；左侧于第四肋软骨向左达其前端，沿4-6肋骨前面向下至6肋软骨水平向左与下界相连15肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)前胸部:6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋间隙16胸廓17胸壁静脉曲张:血流方向

上腔V阻塞:上下下腔V阻塞：下上门脉高压皮下气肿:皮下组织有气体积存捻发感/握雪感气胸胸穿并发症人工气胸产气杆菌感染压痛

肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、肋骨骨折、白血病（胸骨压痛和叩击痛）肋间隙

回缩膨隆18胸廓正常形态:前后径:横径1:1.519胸廓的形态20胸廓的异常形态扁平胸:前后径:横径<1:2

慢性消耗性疾病:肺结核桶状胸:

前后径:横径1:1

婴幼儿、老年或矮胖者肺气肿21胸廓的异常形态佝偻病胸佝偻病串珠肋膈沟鸡胸22

胸廓的异常形态漏斗胸

23胸廓的异常形态胸廓一侧变形:

膨隆:

大量胸腔积液、气胸、严重代偿性肺气肿平坦/下陷:肺不张、肺纤维化、胸膜增厚和粘连胸廓局部隆起:

胸壁或胸内病变胸壁皮肤肿块、结节心前区：心脏增大、心包大量积液、主动脉瘤肋软骨隆起肋骨骨折脊柱畸形引起的胸廓改变24胸廓的异常形态●脊柱畸形引起的胸廓改变25

乳房

视诊对称性和大小乳房皮肤红、肿、热、痛（炎症）；暗红无热痛（乳腺癌）桔皮样观：炎症或乳腺癌皮肤回缩外伤或炎症；常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象破溃、瘢痕乳头：位置、大小、对称乳晕：腋窝和锁骨上窝26乳房触诊

1．硬度和弹性

2．压痛

3．包块：部位、大小、数目、外形、硬度、压痛、活动度

27注意事项暴露充分先健侧后患侧从外上象限开始，左侧顺时针进行，右侧逆时针进行手指和手掌平放，不要用手抓28乳房的常见病变

急性乳腺炎

乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女。29乳房的常见病变

乳腺肿瘤：乳腺癌：一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见与中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤：质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。3031胸壁、胸廓与乳房检查胸壁静脉曲张皮下气肿胸壁压痛肋间隙胸廓形状局部隆起或变形乳房视诊：对称性和大小、乳房皮肤、乳头：乳晕：腋窝和锁骨上窝触诊：硬度和弹性、压痛、包块肺和胸膜33

视诊呼吸运动胸式呼吸为主(女性)

腹式呼吸为主(男性/儿童)胸部疾病引起腹式呼吸增强，腹部疾病引起胸式呼吸增强胸腹矛盾呼吸呼吸困难吸气性呼吸困难:三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙呼气性呼吸困难34视诊呼吸频率正常:16-18bpm(成人)R：P=1：4

儿童:20-30

新生儿:44呼吸过速:>20bpm

激动、发热（T1度，R4次/分）、疼痛、贫血、甲亢、心衰、呼吸功能不全呼吸过缓:<12bpm：颅内高压抑制状态35视诊呼吸深度呼吸浅快呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖胸部疾病：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸呼吸深快剧烈运动、情绪激动或过度紧张酸中毒：Kussmaul呼吸，多深快，严重时深慢36呼吸节律的改变潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)间停呼吸(Biots呼吸)：缺氧中毒临终老年人深睡:潮式呼吸抑制性呼吸:疼痛叹息样呼吸下颌样呼吸视诊3738视诊内容呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节律39胸廓扩张度(thoracicexpansion)

方法对称一侧增强：对侧受限一侧减弱肺部疾病：肺不张、纤维化等胸膜病变：胸腔积液、气胸胸膜增厚等肋骨病变膈肌病变两侧增强：膈肌运动受限两侧减弱：呼吸驱动下降或肺部广泛病变触诊40触诊语音震颤(vocalfremitus)机理:

声带振动(声音)→气道→肺→胸壁→手感方法:发长“衣”声，手掌或手掌尺侧感觉判断:增强减弱414243影响语音震颤2个主要因素气管、支气管是否通畅胸壁传导是否良好影响语音震颤3个次要因素通畅的支气管周围的传导介质的密度固体＞液体＞气体发音强、音调低＞发音弱、音调高距气管、支气管距离近的区域语颤增强44语音震颤(vocalfremitus)减弱或消失:

肺气肿阻塞性肺不张大量胸腔积液气胸高度胸膜粘连胸壁皮下气肿增强:

实变近胸膜的大空洞压迫性肺不张

45胸膜摩擦感检查方法胸膜炎胸膜肿瘤，较少4647触诊内容胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感48叩诊

叩诊方法：直接叩诊49间接叩诊前胸→侧胸→背部上→下外→内板指紧贴肋间隙，与肋骨平行，肩胛间区可与脊柱平行右手中指扣击板指第二节指骨前端，每次2-3下，力量均匀适中手腕带动，避免肘、肩运动50间接叩诊法

正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊间接叩诊法正误图51影响叩诊音的因素：肺泡含气量、胸壁厚薄、胸廓骨骼支架增大，加强共鸣（如肋软骨钙化）、胸腔积液、积气肺泡含气量、弹性、张力的改变叩诊音的分类：清音、鼓音、过清音、浊音、实音52叩诊部位前胸：锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上到下逐一肋间隙侧胸壁：举上臂置于头后，自腋窝开始沿腋中线、腋后线，向下检查至肋缘背部：从肺尖，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直到肺底。53正常胸部叩诊音54正常胸部叩诊音肺尖宽度4-6cm肺下界移动度6~8cm55肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线上第6肋间隙上，腋中线上第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂；肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。56

肺下界的移动范围：正常人的移动范围6--8cm肺下界移动度减弱：<4cm即为减弱肺组织弹性消失，如肺气肿肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化肺组织炎症和水肿大量胸腔积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时，肺下界及其移动度不能叩得。膈神经麻痹者，肺下界移动度亦消失57胸部异常叩诊音

清音区内出现浊音、实音、鼓音或过清音即为异常浊音或实音：肺部含气量减少的病变或不含气的病变：肺炎、肺结核、肺栓塞、肺水肿、肺不张、肺肿瘤、肺包虫病或囊虫病、未液化的肺脓肿等胸膜病变：胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚等胸壁病变：胸壁水肿、结核、肿瘤58过清音：肺弹性减弱而含气增多，如肺气肿等。鼓音肺内空腔性病变：肺结核巨大空洞、肺脓肿、肿瘤或肺脓肿破溃形成空洞、肺大泡气胸、膈疝59浊鼓音：当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期和肺水肿等。6061叩诊内容肺上界肺前界肺下界肺下界移动度62听诊体位：坐位、半卧位或卧位注意事项听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，前胸→侧胸→背部，两边对称比较听诊部位：前胸部：锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部；腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧共16个部位背部：腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个部位听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、附加音、胸膜摩擦音和语音共振6364正常呼吸音65支气管呼吸音bronchialbreathsound机理:气流在声门、气管、支气管形成湍流特点:呼气强高长

“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、266

肺泡呼吸音vesicularbreathsound机理:肺泡弹性的变化气流的振动特点:吸气长、强、高

“fu-fu”部位:大部分肺野67

影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别68

支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound

机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音

特点吸气音与似肺泡呼吸音，音调较高且较响亮

呼气音似支气管呼吸音，强度较弱，音调较低

吸气相与呼气相大致相同部位胸骨旁1、2肋间

肩胛间区3、4胸椎6970异常呼吸音abnormalbreathsound异常肺泡呼吸音1.肺泡呼吸音减弱或消失：影响肺泡呼吸音的传导：单或双侧，气胸、积液、胸膜肥厚胸廓或肺扩张受限：单侧，双侧通气动力不足：单侧膈肌麻痹，双侧：中枢抑制、呼吸肌无力或疲劳通气阻力增加：单侧中央型肺癌、外压，双侧：哮喘、COPD腹部疾病：大量腹水、巨大肿瘤肺泡通气量肺泡气体流量肺泡气体流速

71肺泡通气量↑肺泡气体流量↑肺泡气体流速↑胸壁薄异常肺泡呼吸音2.肺泡呼吸音增强：呼吸运动增强或胸壁较薄生理性：婴幼儿或胸壁较薄的成人、运动后病理性：发热、代谢亢进、贫血、酸中毒一侧肺或胸膜病变，对侧代偿增强72异常肺泡呼吸音3.呼气音延长下呼吸道阻力增加：慢性支气管炎、哮喘肺泡弹性降低：COPD73异常肺泡呼吸音4.断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理肺内局部小的炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核

（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）74异常肺泡呼吸音5.粗糙性呼吸音机理支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期

75异常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为～（管样呼吸音）支气管与病变部位相通76异常支气管呼吸音肺组织实变（强弱与病变大小、部位、深浅有关）意义：大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞

压迫性肺不张意义：大量胸腔积液的上部77异常支气管肺泡呼吸音机理实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张78啰音cracklesrales湿啰音

moistcrackles干啰音

wheezesrhonchi79湿啰音产生的原因及机制：系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音；或小支气管因分泌物粘着而陷闭，，当吸气时被气流冲开重新充气所产生的爆裂音特点：呼吸音外的附加音常连续多个出现吸气相明显部位较恒定性质不易变咳嗽后可减轻或消失80湿啰音的分类按音响的强度分为：响亮性湿啰音、非响亮性湿啰音按啰音性质分为：粗、中、细湿啰音（大、中、小水泡音）和捻发音8182湿啰音的分类粗湿啰音（又称大水泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位多出现在吸气早期支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞无力排痰，气管处可听到粗粗湿啰音，甚至不用听诊器可听到，谓之痰鸣音83湿啰音的分类中湿啰音（又称中水泡音）发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期支气管炎，支气管肺炎等84湿啰音的分类细湿罗音（又称小水泡音）：发生于小支气管多在吸气后期出现细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音85湿啰音的分类捻发音（Crepitus）：是一种极细而均匀一致的湿啰音，多在吸气的终末听及，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。肺淤血、肺泡炎、长期卧床86局限：肺炎、肺结核、支扩、肺脓肿双肺广泛：急性肺水肿，支气管肺炎双肺底：肺淤血——心功能不全，与体位变动有关87coarsemediumfinecrepiti88干啰音产生的原因机制气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或以无阻塞，管壁被管外肿大淋巴结或纵隔肿瘤压迫特点：持续时间较长带乐性呼吸附加音音调较高呼气相明显强度、性质、部位易变89Mech.ofRhonchi90干啰音的分类高调干啰音（又称哨笛音）：音调高，如同飞箭、鸟鸣、或哨笛之声，多起源于小支气管或细支气管。低调干啰音（又称鼾音）：音调低，如熟睡中鼾声，多发生于气管或主支气管。91弥漫性：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘局限性：支气管内膜结核，肿瘤、异物92sonoroussibilant93语音共振vocalresonance嘱被检查者用一般的声音强度重复发长‘yi’音，喉部发管产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁．由听诊器听及意义等同于语音震颤94语音共振分类支气管语音：为语音共振的强度和清晰度均增加，肺实变胸语音：是一种更强、更响亮的支气管语音，言词清晰可辨,容易听及。大范围的肺实变区域羊鸣音：带有鼻音性质，颇似“羊叫声”，常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及95语音共振分类耳语音增强：嘱被检查者用耳语声调发’yi’音，在胸壁上听诊对诊断肺实变具有重要的价值96胸膜摩擦音特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音呼吸两相均可听到，十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音的强度可增加前下侧壁97胸膜摩擦音胸膜炎胸膜原发肿瘤或继发肿瘤肺部病变累及胸膜肺炎、肺梗塞尿毒症性胸膜炎9899听诊内容正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音100呼吸系统常见疾病的主要症状和体征大叶性肺炎lobarpneumonia症状起病急，畏寒、寒战、高热偶有胸痛咳嗽、咯铁锈色痰（现非常少见）101大叶性肺炎体征：有个演变过程一般表现：急性面容、颜面潮红、鼻翼扇动、脉率增速，严重者有呼吸困难，甚至发绀肺部体征充血期局部呼吸动度减弱语音震颤稍增强叩诊浊音可闻及捻发音102大叶性肺炎实变期