青少年口腔正畸问卷调查表【2020】

青少年口腔正畸问卷调查表【2020】1、您了解的口腔正畸治疗范围包括：［多选题］*矫正牙齿排列不齐矫正牙弓大小或形态异常改善颌骨大小、形态、位置异常其它*2、您是否有意向进行口腔正畸？［单选题］*。有意向或准备进行。正在进行或已完成。无意向或不考虑您选择了“有意向或准备进行”选项，请继续填写！3、您的身份：［单选题］*。初中生。高中生。家长4、您的性别：［单选题］*。男。女5、您了解口腔正畸相关信息的主要途径是：［多选题］*口网络口家人同学（同事）医生朋友其它 6、您了解口腔正畸知识后，对治疗方法和效果是否认可？［单选题］*。完全不认可 。2 o3 o4 。完全认可7、如果进行口腔正畸，您希望达到什么目的？［多选题］*矫正牙列不齐等影响美观的问题改善咬合功能矫正颌骨形态位置，改善美观其他*8、对您来说，决定是否做口腔正畸的决定性因素是：［单选题］*。周期。费用。过程舒适性对学习、生活的影响程度o预期治疗效果。过程及预后风险o其他*9、是否进行口腔正畸的决策者是：［单选题］*。自己o家长o全家商量决定10、如果治疗，对医疗机构和医生如何选择？［单选题］*。三甲医院的专家。三甲医院的医生。其它公立医院医生。私立医院医生。都可以11、常用的矫治器类型中，你会选择哪一种？［单选题］*。金属托槽矫正器（俗称：钢牙）（陶瓷托槽矫正器C隐形无托槽矫治器。舌侧托槽矫正器O其它 12、您希望进一步了解哪些相关知识？［多选题］口治疗心理医学知识口医疗资源治疗体验和效果口其它 您已选了 “正在进行或已完成”选项，请继续填写!3、您的身份：［单选题］*。初中生。高中生。家长4、您的性别：［单选题］*。男。女5、您了解口腔正畸相关信息的主要途径是：［多选题］*网络家人同学（同事）医生朋友其它 6、您当初了解口腔正畸知识后，对治疗方法和效果的心理认可度如何？［单选题］*。完全不认可 。2 。3 。4 。完全认可7、当初选择进行口腔正畸，您希望达到什么目的？［多选题］*矫正牙列不齐等影响美观的问题改善咬合功能治疗口腔疾病矫正颌骨形状位置，改善美观□其他原因*8、对您来说，决定做口腔正畸的决定性因素是：［单选题］*。周期。费用。过程舒适性对学习、生活的影响程度。预期治疗效果。过程及预后风险。其他*9、当初觉得口腔正畸的决策者是：［单选题］*。自己。家长。全家商量决定10、您选择的是什么医疗机构和医生？［单选题］*。三甲医院的专家。三甲医院的医生。其它等级医院医生。私人诊所医生。其它*11、治疗过程中对医患双方合作事项（全面检查、方案沟通、治疗进度、异常处置等）配合情况的认可度［单选题］*。非常 北生_ 。非常不满。2 。3 。4 。5 。6 。7 。8 。9 /J/两,意12、实际的治疗周期是：［单选题］*01-2年o2-3年o3年以上o中途放弃13、实际的治疗费用：［单选题］*o明显小于预算（10%以上）o基本符合预算（±10%）o明显超出预算（10%以上）14、在牙齿矫正过程出现过哪些明显的不适感？：疼不可忍、轻微酸胀、咬合无力、粘膜破溃？［多选题］*疼痛难忍轻微酸胀口咬合无力粘膜破溃疼痛口腔异味口腔发炎异物感较重口味觉异常其它 15、治疗过程不适感对学习、生活的实际影响程度：［单选题］*。基本没影响 o2 o3 o4 。影响非常大16、治疗过程中的风险控制满意度：［单选题］*。非常不满意 o2 o3 o4 。非常满意17、对医学治疗效果的满意度：［单选题］*

。非常不满意 o2o3。非常不满意 o2o3o4。非常满意18、治疗过程中，您最满意的是：［单选题］*。周期管理。费用控制。过程舒适性o治疗效果o风险处置。服务水平。其他19、您在治疗过程中最满意或最不满意的是：19、您在治疗过程中最满意或最不满意的是：［填空题］20、对治疗全过程的总体满意度［单选题］*。非常不满意 o2o3。非常不满意 o2o3o4。非常满意21、您认为口腔正畸治疗对青少年形象、健康和自信心等生活质量的提升作用如何？［单选题］*。作用 。作用o2o3o4o5o6。7 。8 。9极小 极大22、您体验了口腔正畸的过程，是否会建议有类似情况的朋友去做？［单选题］*。会。不会o不好说您已选了“无意向或不考虑”选项，请继续填写！3、您的身份：［单选题］*。初中生。高中生。家长4、您的性别：［单选题］*。男。女5、您了解口腔正畸相关信息的主要途径是：［多选题］*口网络口家人同学（同事）医生朋友口其它 6、您认为口腔正畸可以实现哪些功能？［多选题］*矫正牙齿排列不齐去除牙齿色斑牙齿咬合功能改善去除口腔异味拔牙、龋齿治疗口改善面部美观口其它*7、您不愿意或不考虑进行口腔正畸的主要因素是：［多选题］*口腔外观、功能完全正常口腔外观、功能有不足，但还能接受口腔外观、功能有不足，想做但有顾虑其它因素：*8、如果想要做治疗，您主要的顾虑是：［多选题］*治疗周期长，与生活或学习计划冲突治疗费用较高，性价比不高担心过程舒适性对学习、生活有较大影响担心治疗效果不好担心过程及预后风险其他原因*9、如果将来进行口腔正畸，您希望达到什么目的？［多选题］*治疗咬合等功能问题矫正牙列不齐等影响美观的问题治疗口腔疾病改变颌骨形状实现美容其他原因*10、您将来如果做口腔正畸，会选择什么医疗机构和医生？［单选题］*。三甲医院的专家。三甲医院的医生。等级医院专科医生。非等级医院