血源性传播病原体职业防护201412课件

血源性传播病原体

职业防护

感染中心职业暴露

职业暴露是指医疗卫生工作人员、实验室工作人员及

有关监管人员在从事疾病的诊断、治疗、护理、预防、

检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV、HBV、HCV

等的血液、体液和实验室培养液等引起的危害

暴露的途径

病毒污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被病毒污染了的针头及其它锐器刺破皮肤。皮肤损伤：针刺损伤期间注入了病毒感染的血液，是医疗卫生机构中发生病毒感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触病毒，感染病毒的危险性相当低。粘膜暴露：粘膜接触病毒或含有病毒的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。我们被感染的可能性有多大？危险性和可能性职业暴露被病毒感染的危险性是存在的发生率却是很低的HIVinBodyFluids精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数RiskofViralTransmission

sourcePrevalenceRiskHIV0.3%0.3%HBVsAgeAg0.1-0.3%0.05-0.1%1-6%22-31%HCV1.8%1.9%

职业工作者感染HIV的危险暴露途径感染人数/暴露人数感染的危险针刺损伤·针刺暴露于无症状

HIV感染者·针刺暴露于AIDS

病人9/3628

0/148

4/8890.2%（0.1-0.5）

0

0.4%粘膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5)通过完整皮肤的传播0/27120%(0-0.1)Ref:GerbringJ:NEJM332;444,1995危险因素

美国CDC对33例因暴露于污染源的血清阳转的针刺者进行了回顾性对照研究，并以739例作为对照组。结果显示，针头刺伤暴露后，血清阳转的危险因素主要包括：（1）医护人员刺伤伤口的很深；（2）在针具上有可见的血液，或有血液从伤口溢出；（3）针具刺伤病人的静脉或动脉（例如用于采血的针具）；（4）污染源来自于晚期AIDS病人（病人在事故后2个月之内死于艾滋病，推断艾滋病病毒载量很高）。防护措施手套

a.直接接触病人的血液和体液，以及接触粘膜和不完整的皮肤，都应戴手套。

b.处理污染的物品或表面时也应戴手套。

c.凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品时都应戴手套。

d.在接触每位病人后应更换手套。手套发生撕裂、刺破时应更换。

防护措施戴口罩或防护眼镜一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。

a.当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，应戴口罩和防护眼镜。

b.对HIV/AIDS施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。

防护措施穿隔离衣和围裙有可能被HIV/AIDS血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣和/或围裙

防护措施

（1）

所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎。（2）在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排泄物（尿、粪等），分泌物（伤口、皮肤感染处）和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。锐器的处理

（1）注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消毒后弃去。盛器不能破损，盛器外标有危险字样。（2）采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。

物品和环境的消毒处理（1）分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物，应放入结实的一次性袋内，如袋外有污染时须再加套一层。直接焚化或在高压消毒后处理（2）污染被服应置于污衣或塑料袋内，并标上“隔离”二字，尽量高压消毒；如污染严重，高压消毒后弃去。（3）被病人血液体液污染的地板等外环境，应用次氯酸钠（1：10）消毒。

清除溅出的血液和体液

（1）戴手套（2）用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液。（3）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。（4）对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用次氯酸钠（1：10）浸泡10分钟后再按上述步骤处理。

有创操作（1）手术人员应戴两付手套。（2）戴上口罩，戴防护眼镜以防结膜污染。（3）在其白大衣下应穿上可处理的塑料围裙。（4）必要时可穿上鞋套。（5）产科医务人员采取上述措施接生后，要小心处理胎盘和新生儿体表的血液和羊水。（6）皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与介入性操作急救操作（1）应避免皮肤、粘膜接触血液、唾液和所有可能感染的体液。（2）不做口对口呼吸，宜用导气管和复苏囊，及人工呼吸机。（3）应备有专用的心肺复苏设备。如果真的发生了暴露怎么办？

暴露的评估和暴露后预防原则影响职业暴露感染HIV、HBV、HCV等的因素很多，包括暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存在情况、毒株变异、不同亚型；暴露方式、暴露量大小、暴露时间；暴露后有无采取急救措施，接触皮肤、粘膜的状态（如破损、炎症）等。

因此职业暴露后预防的处理原则应包括急救、报告与保密、对暴露源严重程的评估、暴露危险度的评估和药物预防。急救

1、刺激出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。

2、用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水（或清水）冲洗干净。

3、受伤部位的消毒与包扎：伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。

报告与保密

主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的

风险的评估由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物危险评估的步骤：暴露的程度；暴露源的情况；预防方案的确定。暴露物是否是传染性物质，如体液、含血体液、其他传染物或其污染的器械？是不是其他传染性物*质物血液或含血液体暴露的类型粘膜或有损伤的皮肤**不需PEP完整的皮肤**刺、割伤皮肤暴露量不需PEP危险度量小暴露时间短1级暴露低危如：表皮擦伤、实心针头刺伤等量大暴露时间长长2级暴露高危如：大空心针深部刺伤、动静脉穿刺、肉眼可见出血+2级暴露3级暴露

暴露源的情况暴露源的情况HIV(--)HIV(+)病人情况不明暴露源来源不明不需要预防无症状；高CD4细胞数AIDS;急性期;高VL或低CD4HIVSC1(暴露源一级)HIVSC2（暴露源二级）HIVSC不清楚

药物预防

预防用药是有益的

预防感染的药物的效力是有限的暴露者可拒绝使用一种或所有的预防药物

HBVpostexposureprophylaxisVaccinationstatusofHCWFeaturesofsourceHBsAgpositiveSourceunknownUnvaccinatedHBIG+vaccine(3)HBVvaccine(3)VaccinatedResponderNoNoNonResponderHBIG+vaccine(3)IfhighriskAntibodystatusunknownTestforanti-HBsTestforanti-HBsHCVHCV感染后没有证实有保护性抗体反应产生。以往采用免疫球蛋白预防输血后非甲非乙型肝炎的研究与作出丙型肝炎的暴露后预防的建议无关。在黑猩猩身上进行的实验结果表明，采用含抗HCV的免疫球蛋白不能预防暴露后感染的发生。HCV在缺乏有效的针对HCV的暴露后预防情况下，应尽早确定慢性HCV感染一种观点认为首次检测到HCV-RNA时采用抗病毒药物进行干预可以防止发展成慢性感染。有研究数据表明急性丙型肝炎早期开始短程干扰素治疗，感染得到控制的比例远远高于慢性丙型肝炎已经形成时再开始治疗的比例目前，还没有研究评价有急性感染但不存在肝病证据患者(即血清HCV-RNA阳性不超过6个月但ALT水平正常)的治疗效果。在慢性HCV感染中，已经证实抗病毒药物仅仅在同时存在慢性肝病证据(ALT水平不正常)的患者中有效。在慢性感染的早期(感染发生6个月)开始抗病毒治疗的疗效与急性感染期开始治疗的疗效基本相同。由于有15%～25%的急性HCV感染患者能够自行缓解，在急性期对其治疗可以使这部分患者承受不必要的抗病毒治疗引起的不适及副作用。因此，对急性HCV感染是否进行抗病毒治疗尚需进一步深入科学研究。梅毒梅毒暴露：苄星青霉素240万单位/次2-3次阿奇霉素2g顿服效果虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。机理急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。在一个用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中发现，在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内，SIV只感染注射局部的树突状细胞，而在24～48小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在5天内可以在周围的血中查到病毒。基于上面的原理，HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。时机暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后1～2小时，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后24～36小时开始服药将无预防作用。美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1～2周仍应该预防用药。

药物预防药物的选择AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的药物如果服药者不能耐受AZT的毒副作用，可选用TDFAZT加3TC与单用AZT相比，其具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作用，故这一组合更具合理性

两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量。

1、双汰芝（AZT与3TC联合制剂）1片/次，2次/日，连续使用28天。

2、TDF+3TC二联治疗持续28天。3、TDF+FTC二联治疗持续28天。基本用药程序

1、AZT（300mg，BID）+拉米夫定（150mg，BID）+LPV/r（400/100mg，BID）。4周

2、TDF+3TC（剂量同上）+LPV/r（400/100mg，BID）。

3、TDF+FTC

+LPV/r（400/100mg，BID）。强化用药程序逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择，克力芝

表21-8预防性用药的推荐方案

暴露级别暴露源级别 预防性用药推荐方案１级１级不一定使用ＰＥＰ，可由职业暴露者本人根据利害比较，作出决定１级２级 使用基本用药程序*（AZT/3TC）２级 １级 使用基本用药程序（AZT/3TC）２级 ２级使用强化用药程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制剂）

３级 １或２级 使用强化用药程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制剂）原因不明 原因不明使用基本用药程序（AZT/3TC）

用药注意事项

1、应立即开始