肾内科讲稿课件

肾脏病常用的实验室检查天津市人民医院肾脏病科龙刚肾脏病常用的实验室检查天津市人民医院肾脏病科1实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问题结果是否正常有何临床意义为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问题2实验室检查的临床意义诊断意义病因诊断定性诊断定位诊断功能诊断指导治疗评估预后实验室检查的临床意义诊断意义3肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲4肾脏的生理功能生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定

调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡

内分泌功能

分泌激素

:肾素肾素-血管紧张素-醛固酮系统前列腺素族促红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾脏的生理功能生成尿液肾小球滤过5肾脏的解剖和生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能肾脏的解剖和生理功能肾小球6肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）等肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾素－血管紧张素系统激肽释放酶－激肽系统前列腺素1,25-二羟胆骨化醇肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生7尿液检查一、尿标本采集二、尿液一般性状检查三、尿液生化检查四、尿沉渣有形成分分析五、尿液细菌学检查六、尿的蛋白生物标志物七、尿沉渣基因表达分析尿液检查一、尿标本采集8一、尿标本的采集清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸性、有形成分多、无饮食干扰）尿蛋白定量需准确记录24小时尿量，充分混匀后留取其中一部分尿液容器必须清洁、干燥清洁外阴后留中段尿为细菌学检查的标本需置于灭菌容器中,严格无菌操作。尽可能30-60分钟内检查一、尿标本的采集清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸性、有9二、尿液常规检查1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变化较大，取决于尿色素浓度和尿液酸碱度。临床较重要的是血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿之间的鉴别。常用联苯胺试验、邻甲苯胺试验及尿红细胞镜检来区分。二、尿液常规检查1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变化较大，取10联苯胺试验尿色尿沉渣红细胞血清颜色血尿+清亮+清亮血红蛋白尿+红色-红色肌红蛋白尿+红棕色-清亮联苯胺试验尿色尿沉渣红细胞血清颜色血尿+清亮+清亮血红蛋白尿112、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可引起混浊，轻度血尿、乳糜尿、肾病综合症时脂肪尿、脓尿、上皮细胞尿也可致尿混浊3、泡沫：正常无。蛋白质增多时，表面张力改变，漂浮一层细小泡沫，不易消失。4、气味：氨味。大肠杆菌感染腐败味，酮症烂苹果味2、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可引起混浊，轻度血尿、125、比重和渗透压：评估肾脏浓缩稀释功能的。蛋白质、糖、矿物质、造影剂均可使比重增高。正常24h尿渗透压应高于血渗透压。尿渗透压或比重过低，反映远端肾小管浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、重金属和氨基甙类抗生素肾毒损害、高血压动脉硬化、慢性肾功能衰竭等。5、比重和渗透压：评估肾脏浓缩稀释功能的。蛋白质、糖、矿物质136、酸碱度：ph波动于5.0~7.0之间。以动物蛋白为主尿呈酸性，以蔬菜、水果为主尿呈碱性。酸血症病人出现碱性尿常提示肾小管酸中毒；硷血症病人出现酸性尿提示低钾。6、酸碱度：ph波动于5.0~7.0之间。以动物蛋白为主尿呈14酸性尿、碱性尿原因酸性尿碱性尿高蛋白饮食素食代谢性酸中毒尿液污染或尿路感然急性呼吸性酸中毒代谢性碱中毒发热急性呼吸性碱中毒脱水肾小管酸中毒I型严重失钾水利尿药物：氯化铵、VC药物:碳酸氢钠、噻嗪利尿药痛风酸性尿、碱性尿原因酸性尿15三、尿生化检查1、蛋白质：30~130mg/24h,定性阴性。蛋白含量超过150mg/24h称为蛋白尿。特殊尿蛋白测定：白蛋白<30mg/d.B2微球蛋白：经肾小球滤过，绝大部分近端肾小管回吸收。1.1~2.7mg/L本周蛋白:骨髓瘤等单株免疫球蛋白血症三、尿生化检查1、蛋白质：30~130mg/24h,定性阴性162、氨基酸：正常人滤过1.1g/d.绝大部分由肾小管回吸收。受食物蛋白质摄入量影响3、糖：主要是葡萄糖。取决于血糖浓度，并受肾小球滤过率和肾小管对糖的回吸收能力影响。2、氨基酸：正常人滤过1.1g/d.绝大部分由肾小管回吸收。17四、尿沉渣检查检查方法标准化和规范化：新鲜尿液10ml，以相对离心力400g离心5分钟，弃上清剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20ul，滴于载玻片，以18*18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜观察全片、再用高倍镜进一步检查。细胞检查10个高倍镜视野，管型观察20个低倍镜视野。四、尿沉渣检查检查方法标准化和规范化：新鲜尿液10ml，以相18尿沉渣有形成分分析1.红细胞数、形态：<3个/HP。相差镜检观察红细胞形态，根据其是否正常或变形、大小是否均一，分为肾小球源和非肾小球源。（与肾活检病理诊断符合率70~90%）2.白细胞：中性粒细胞增加除泌尿系感染外，也见于急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎及急进性肾炎早期。女性注意阴道分泌物污染。3.上皮细胞：来自肾小囊、肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等。尿沉渣有形成分分析1.红细胞数、形态：<3个/HP。194.肿瘤细胞：体积大，多形性，细胞核大，核仁增大，增多易出现多个核。5.尿管型：由Tamm-Horsfall蛋白、细胞等成分组成。红细胞管型：急性肾小球肾炎。白细胞管型：急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎。肾小管上皮细胞管型:肾小管严重损伤，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎，肾小球肾炎，肾病综合症。粗颗粒管型：见于各种肾脏疾病，蜡样管型见于肾衰竭和急进性肾炎。脂肪管型见于肾病综合症。4.肿瘤细胞：体积大，多形性，细胞核大，核仁增大，增多易出现206.微生物：最常见于污染。如果细菌尿与白细胞尿并存则提示感染。7.结晶和盐类：酸性尿：草酸钙结晶、尿酸结晶。碱性尿：磷酸盐结晶、尿酸铵结晶。6.微生物：最常见于污染。如果细菌尿与白细胞尿并存则提示感染21五、尿液细菌学检查冲洗外阴后留取中段尿。注意无菌操作定量检查：细菌培养计数：培养24h计数菌落，革兰阴性杆菌菌落计数>105CFU/ml,可疑菌尿104~105/ml，革兰阳性球菌分裂慢，菌落数少>104CFU/ml才有诊断意义。定性检查：过氧化物酶法、葡萄糖氧化酶法等。五、尿液细菌学检查冲洗外阴后留取中段尿。注意无菌操作22六、尿的蛋白生物标志物肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL、PDGF、TGF-B、EGF、MCP-1、MIF等。细胞因子的半衰期短、尿含量低、结构的准确性受尿量、肾功能及细胞因子本身易降解等因素影响。六、尿的蛋白生物标志物肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL23七、尿沉渣基因表达分析RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞颗粒酶-B和穿孔素mRNA表达，可发现肾移植急性排异时表达明显上调，而泌尿系感染则不变。检测尿细胞角蛋白20mRNA表达对膀胱癌高度敏感。MCP-1mRNA的表达于系统性红斑狼疮活动指数和肾病理损伤指数的变化明显相关。七、尿沉渣基因表达分析RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞24肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR测定血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）

肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）尿NAG、2-MG、1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa）远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF）肾小管性酸中毒诊断试验氯化铵负荷试验碱负荷试验肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊25肾功能检查的意义判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量肾功能检查的意义判断肾脏损害的程度26常用的肾脏功能检查肾功能检查：

肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定常用的肾脏功能检查肾功能检查：27肾小球滤过率（GFR）-评价滤过功能最重要的参数-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量GFR＝Ux×V/Px

肾血浆清除率（clearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(Cx)（ml/min或L/24h）-如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同GFR＝Cx＝Ux×V/Px肾小球滤过率（GFR）28各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸碘锐特全部大部分（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定试剂各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价29“标准”物质：菊粉临床常用：肌酐清除率血肌酐尿素氮

99锝－DTPA血β2微球蛋白血尿酸“标准”物质：菊粉30肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)31原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平卧静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定(V)测定尿中菊粉浓度（Uin)原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾32计算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常参考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min优点：准确反应GFR目前是测定GFR的金指标缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研计算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR33肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)34原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定

原理:35标本留取方法：

素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动3天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取2ml抗凝血测血肌酐（Scr）标本留取方法：36计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)37Cockcroft公式： [140年龄（岁）]体重(kg)男性：Ccr=————————————血肌酐浓度（mg/dL）72[140年龄（岁）]体重(kg）女性：Ccr=———————————— 血肌酐浓度（mg/dL）85--不适用于老年、儿童、肥胖者肾内科讲稿38影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍抑制肾小管排泌,肌酐.临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，Ccr<50ml/min,Cr、BUN正常)评估肾小球功能受损程度指导治疗影响因素39肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)40原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。留取血标本要求与测Ccr一样正常值：全血肌酐88.4-176.8umol/L血清或血浆肌酐53-106umol/L（男性）44-97umol/L（女性）肾小球滤过功能－血肌酐（Scr）原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升41根据Scr估算Ccr：Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。（140-年龄）×体重（kg)72×血肌酐浓度(mg/ml)(男性）（140-年龄）×体重（kg)85×血肌酐浓度(mg/ml)(女性）根据Scr估算Ccr：（140-年龄）×体重（kg)42临床意义一定程度反映肾小球滤过功能损害情况Scr的倒数预测肾功能进展鉴别肾前性和肾性氮质血症肾前性:Scr200mol/L;BUN/Cr>10:1(mg/dl)肾性:Scr>200mol/L;BUN/Cr10:1临床意义43肾小球滤过功能－血尿素氮（BUN）

原理：人体蛋白质代谢终产物可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值：3.2-7.1mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）

临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等肾小球滤过功能－血尿素氮（BUN）原理：人体蛋白质代谢终产44肾功能不全分期

CcrScrBUN（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期80-51<177正常肾功能不全失代偿期50-20178-445>9(氮质血症期）肾衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）<10>707>28.6肾功能不全分期45Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr10:1器质性肾衰竭BUN/Scr>10:1肾前性少尿/肾外因素蛋白质分解或摄入过多Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、46肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定-同位素血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)4799mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mL.min-1，女11515mL.min-1临床意义:同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量仪器设备要求较高,价格昂贵尚缺乏与Cin比较的资料99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)48肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)49原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：1.5mg/L临床意义与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低优点:不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完50肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)51原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平意义：原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐>2.5)继发性高尿酸血症(血尿酸/血肌酐<2.5)肾功能不全肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等

原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分52肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性病因诊断:指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义53常用的肾脏功能检查肾功能检查：

肾小球滤过功能

肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查常用的肾脏功能检查肾功能检查：54肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管功能检查近端小管功能测定55近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定56尿β2-MG升高的意义：(<370g/24h)①可见于范可尼综合征等②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性③上尿路感染④肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能测定尿β2-MG升高的意义：(<370g/24h)对小分子572.尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L升高的意义：①监测药物肾毒性；②肾移植急性排异反应，③急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。2.尿酶的测定58尿氨基酸测定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍见于Fanconi综合征等尿氨基酸测定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍59肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。临床意义：肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。（血糖正常、OGTT正常）缺点：繁琐，临床少用。肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后60肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。缺点：繁琐，临床少用。

肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及61肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管功能检查近端小管功能测定62原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食每餐含水500-600ml上午8时排尿，弃去以后每2小时留尿一次，至晚8时次日上午8时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比重试验

（Mosenthaltest）原理：一般条件下观察尿量、尿比重浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比63结果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<750ml日尿量：夜尿量＝3-4:1尿比重最高>1.020比重最高－最低>0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500ml/d）+低比重尿+夜尿比重固定1.010肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等

结果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<75064尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数65结果：尿渗透压：600-1000mOsm/kgH2O血渗透压：275-305mOsm/kgH2O尿/血＝3-4.5:1

等渗尿:300mOsm/kgH2O左右

低渗尿：<300mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期鉴别肾前、肾性少尿结果：尿渗透压：600-1000mOsm/kgH2O66急性少尿实验室鉴别指标尿渗压mOsm/kgH2O尿比重尿钠mmol/LFeNaBUN/Cr肾前性>500>1.016<20>1>10:1肾性<350<1.014>40<110:1急性少尿实验室鉴别指标尿渗压mOsm/kgH2O尿比重尿钠m67肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管功能检查近端小管功能测定68肾小管功能检查－尿酸化功能测定近端小管：分泌H＋重吸收HCO3-分泌NH4+形成可滴定酸（TA）髓襻：重吸收HCO3-重吸收NH4+远端小管：重吸收NH4+重吸收HCO3-重吸收可滴定酸（TA）肾小管功能检查－尿酸化功能测定近端小管：分泌H＋69结果：尿HCO3

-<30mmol/LTA>10mmol/LNH4+>20mmol/L临床意义：尿酸化功能异常:小管间质损害肾小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)全身因素

结果：尿HCO3-<30mmol/L70肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管功能检查近端小管功能测定71酸负荷试验－氯化铵试验氯化铵－酸血症－远端小管排泌H+－NH4+－尿PH

意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒

酸负荷试验－氯化铵试验氯化铵－酸血症－远端小72碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收

排泄试验NaHCO3－近端小管重吸收HCO3－排泄率＝意义：HCO3－排泄率>15%,提示近端小管性酸中毒。

尿HCO3－×ScrUcr×血HCO3－×100％碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收

73肾小管功能检查－肾小管性酸中毒（RTA）

类型病理血钾尿PH尿糖/氨基酸碱负荷酸负荷2型RTA近端小管重<6.0+>15%PH<6.0吸收HCO3

–1型RTA远端小管排>6.0－<5%PH>5.5泌H＋障碍3型RTA1,2型RTA混合4型RTA醛固酮作用肾功能不NH3产生正常全性肾小管功能检查－肾小管性酸中毒（RTA）类型74常用的肾脏功能检查肾功能检查：

肾小球滤过功能肾小管功能检查

肾血流量测定肾脏活体组织病理检查常用的肾脏功能检查肾功能检查：75肾血流量测定－原理尿中的量=流入的量-流出的量U×V=P×血浆流速-P1×血浆流速设：P1=0则：血浆流速（RPF）=U×V/P肾血流量测定－原理尿中的量=流入的量-流出的量76对氨马尿酸盐（PAH)清除试验原理：20％经肾小球滤过80%经肾小管排泄测定：RPF＝临床意义：升高：急性肾炎代谢增高降低：慢性肾炎高血压心衰休克

移植肾急性排异尿PAH浓度×尿量血PAH浓度×100%对氨马尿酸盐（PAH)清除试验原理：20％经肾小球滤过尿77常用的肾脏功能检查肾功能检查：

肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查常用的肾脏功能检查肾功能检查：78肾脏活体组织病理检查－意义目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”指导选择治疗方案判断预后判断治疗效果（重复肾活检）肾脏活体组织病理检查－意义目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球79肾脏活体组织病理检查－适应征原发性肾脏病

急性肾炎综合征慢性肾炎综合征原发性肾病综合征无症状血尿（畸形红细胞）无症状性蛋白尿继发性或遗传性肾脏病急性肾功能衰竭移植肾肾脏活体组织病理检查－适应征原发性肾脏病80肾脏活体组织病理检查－禁忌征绝对禁忌征明显出血倾向重度高血压精神病或不配合操作孤立肾萎缩肾相对禁忌征肾脏或肾周活动性感染肾肿瘤多囊肾过渡肥胖重度腹水心衰严重贫血休克妊娠肾脏活体组织病理检查－禁忌征绝对禁忌征相对禁忌征81小结尿液检查肾功能检查：肾小球滤过功能菊粉清除率CcrScrBUN

肾小管功能检查近端肾小管功能测定、远端肾小管功能测定、尿酸化功能、肾小管性酸中毒肾血流量测定肾脏活体组织病理检查

适应征禁忌征方法肾脏内分泌功能检查：肾素－血管紧张素系统、激肽释放酶－激肽系统、前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇

小结尿液检查82ThankforattentionThankforattention83肾脏病常用的实验室检查天津市人民医院肾脏病科龙刚肾脏病常用的实验室检查天津市人民医院肾脏病科84实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问题结果是否正常有何临床意义为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问题85实验室检查的临床意义诊断意义病因诊断定性诊断定位诊断功能诊断指导治疗评估预后实验室检查的临床意义诊断意义86肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲87肾脏的生理功能生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定

调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡

内分泌功能

分泌激素

:肾素肾素-血管紧张素-醛固酮系统前列腺素族促红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾脏的生理功能生成尿液肾小球滤过88肾脏的解剖和生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能肾脏的解剖和生理功能肾小球89肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）等肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾素－血管紧张素系统激肽释放酶－激肽系统前列腺素1,25-二羟胆骨化醇肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生90尿液检查一、尿标本采集二、尿液一般性状检查三、尿液生化检查四、尿沉渣有形成分分析五、尿液细菌学检查六、尿的蛋白生物标志物七、尿沉渣基因表达分析尿液检查一、尿标本采集91一、尿标本的采集清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸性、有形成分多、无饮食干扰）尿蛋白定量需准确记录24小时尿量，充分混匀后留取其中一部分尿液容器必须清洁、干燥清洁外阴后留中段尿为细菌学检查的标本需置于灭菌容器中,严格无菌操作。尽可能30-60分钟内检查一、尿标本的采集清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸性、有92二、尿液常规检查1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变化较大，取决于尿色素浓度和尿液酸碱度。临床较重要的是血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿之间的鉴别。常用联苯胺试验、邻甲苯胺试验及尿红细胞镜检来区分。二、尿液常规检查1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变化较大，取93联苯胺试验尿色尿沉渣红细胞血清颜色血尿+清亮+清亮血红蛋白尿+红色-红色肌红蛋白尿+红棕色-清亮联苯胺试验尿色尿沉渣红细胞血清颜色血尿+清亮+清亮血红蛋白尿942、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可引起混浊，轻度血尿、乳糜尿、肾病综合症时脂肪尿、脓尿、上皮细胞尿也可致尿混浊3、泡沫：正常无。蛋白质增多时，表面张力改变，漂浮一层细小泡沫，不易消失。4、气味：氨味。大肠杆菌感染腐败味，酮症烂苹果味2、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可引起混浊，轻度血尿、955、比重和渗透压：评估肾脏浓缩稀释功能的。蛋白质、糖、矿物质、造影剂均可使比重增高。正常24h尿渗透压应高于血渗透压。尿渗透压或比重过低，反映远端肾小管浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、重金属和氨基甙类抗生素肾毒损害、高血压动脉硬化、慢性肾功能衰竭等。5、比重和渗透压：评估肾脏浓缩稀释功能的。蛋白质、糖、矿物质966、酸碱度：ph波动于5.0~7.0之间。以动物蛋白为主尿呈酸性，以蔬菜、水果为主尿呈碱性。酸血症病人出现碱性尿常提示肾小管酸中毒；硷血症病人出现酸性尿提示低钾。6、酸碱度：ph波动于5.0~7.0之间。以动物蛋白为主尿呈97酸性尿、碱性尿原因酸性尿碱性尿高蛋白饮食素食代谢性酸中毒尿液污染或尿路感然急性呼吸性酸中毒代谢性碱中毒发热急性呼吸性碱中毒脱水肾小管酸中毒I型严重失钾水利尿药物：氯化铵、VC药物:碳酸氢钠、噻嗪利尿药痛风酸性尿、碱性尿原因酸性尿98三、尿生化检查1、蛋白质：30~130mg/24h,定性阴性。蛋白含量超过150mg/24h称为蛋白尿。特殊尿蛋白测定：白蛋白<30mg/d.B2微球蛋白：经肾小球滤过，绝大部分近端肾小管回吸收。1.1~2.7mg/L本周蛋白:骨髓瘤等单株免疫球蛋白血症三、尿生化检查1、蛋白质：30~130mg/24h,定性阴性992、氨基酸：正常人滤过1.1g/d.绝大部分由肾小管回吸收。受食物蛋白质摄入量影响3、糖：主要是葡萄糖。取决于血糖浓度，并受肾小球滤过率和肾小管对糖的回吸收能力影响。2、氨基酸：正常人滤过1.1g/d.绝大部分由肾小管回吸收。100四、尿沉渣检查检查方法标准化和规范化：新鲜尿液10ml，以相对离心力400g离心5分钟，弃上清剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20ul，滴于载玻片，以18*18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜观察全片、再用高倍镜进一步检查。细胞检查10个高倍镜视野，管型观察20个低倍镜视野。四、尿沉渣检查检查方法标准化和规范化：新鲜尿液10ml，以相101尿沉渣有形成分分析1.红细胞数、形态：<3个/HP。相差镜检观察红细胞形态，根据其是否正常或变形、大小是否均一，分为肾小球源和非肾小球源。（与肾活检病理诊断符合率70~90%）2.白细胞：中性粒细胞增加除泌尿系感染外，也见于急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎及急进性肾炎早期。女性注意阴道分泌物污染。3.上皮细胞：来自肾小囊、肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等。尿沉渣有形成分分析1.红细胞数、形态：<3个/HP。1024.肿瘤细胞：体积大，多形性，细胞核大，核仁增大，增多易出现多个核。5.尿管型：由Tamm-Horsfall蛋白、细胞等成分组成。红细胞管型：急性肾小球肾炎。白细胞管型：急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎。肾小管上皮细胞管型:肾小管严重损伤，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎，肾小球肾炎，肾病综合症。粗颗粒管型：见于各种肾脏疾病，蜡样管型见于肾衰竭和急进性肾炎。脂肪管型见于肾病综合症。4.肿瘤细胞：体积大，多形性，细胞核大，核仁增大，增多易出现1036.微生物：最常见于污染。如果细菌尿与白细胞尿并存则提示感染。7.结晶和盐类：酸性尿：草酸钙结晶、尿酸结晶。碱性尿：磷酸盐结晶、尿酸铵结晶。6.微生物：最常见于污染。如果细菌尿与白细胞尿并存则提示感染104五、尿液细菌学检查冲洗外阴后留取中段尿。注意无菌操作定量检查：细菌培养计数：培养24h计数菌落，革兰阴性杆菌菌落计数>105CFU/ml,可疑菌尿104~105/ml，革兰阳性球菌分裂慢，菌落数少>104CFU/ml才有诊断意义。定性检查：过氧化物酶法、葡萄糖氧化酶法等。五、尿液细菌学检查冲洗外阴后留取中段尿。注意无菌操作105六、尿的蛋白生物标志物肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL、PDGF、TGF-B、EGF、MCP-1、MIF等。细胞因子的半衰期短、尿含量低、结构的准确性受尿量、肾功能及细胞因子本身易降解等因素影响。六、尿的蛋白生物标志物肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL106七、尿沉渣基因表达分析RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞颗粒酶-B和穿孔素mRNA表达，可发现肾移植急性排异时表达明显上调，而泌尿系感染则不变。检测尿细胞角蛋白20mRNA表达对膀胱癌高度敏感。MCP-1mRNA的表达于系统性红斑狼疮活动指数和肾病理损伤指数的变化明显相关。七、尿沉渣基因表达分析RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞107肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR测定血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）

肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）尿NAG、2-MG、1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa）远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF）肾小管性酸中毒诊断试验氯化铵负荷试验碱负荷试验肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊108肾功能检查的意义判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量肾功能检查的意义判断肾脏损害的程度109常用的肾脏功能检查肾功能检查：

肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定常用的肾脏功能检查肾功能检查：110肾小球滤过率（GFR）-评价滤过功能最重要的参数-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量GFR＝Ux×V/Px

肾血浆清除率（clearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(Cx)（ml/min或L/24h）-如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同GFR＝Cx＝Ux×V/Px肾小球滤过率（GFR）111各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸碘锐特全部大部分（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定试剂各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价112“标准”物质：菊粉临床常用：肌酐清除率血肌酐尿素氮

99锝－DTPA血β2微球蛋白血尿酸“标准”物质：菊粉113肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)114原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平卧静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定(V)测定尿中菊粉浓度（Uin)原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾115计算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常参考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min优点：准确反应GFR目前是测定GFR的金指标缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研计算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR116肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)117原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定

原理:118标本留取方法：

素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动3天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取2ml抗凝血测血肌酐（Scr）标本留取方法：119计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)120Cockcroft公式： [140年龄（岁）]体重(kg)男性：Ccr=————————————血肌酐浓度（mg/dL）72[140年龄（岁）]体重(kg）女性：Ccr=———————————— 血肌酐浓度（mg/dL）85--不适用于老年、儿童、肥胖者肾内科讲稿121影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍抑制肾小管排泌,肌酐.临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，Ccr<50ml/min,Cr、BUN正常)评估肾小球功能受损程度指导治疗影响因素122肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)123原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。留取血标本要求与测Ccr一样正常值：全血肌酐88.4-176.8umol/L血清或血浆肌酐53-106umol/L（男性）44-97umol/L（女性）肾小球滤过功能－血肌酐（Scr）原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升124根据Scr估算Ccr：Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。（140-年龄）×体重（kg)72×血肌酐浓度(mg/ml)(男性）（140-年龄）×体重（kg)85×血肌酐浓度(mg/ml)(女性）根据Scr估算Ccr：（140-年龄）×体重（kg)125临床意义一定程度反映肾小球滤过功能损害情况Scr的倒数预测肾功能进展鉴别肾前性和肾性氮质血症肾前性:Scr200mol/L;BUN/Cr>10:1(mg/dl)肾性:Scr>200mol/L;BUN/Cr10:1临床意义126肾小球滤过功能－血尿素氮（BUN）

原理：人体蛋白质代谢终产物可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值：3.2-7.1mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）

临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等肾小球滤过功能－血尿素氮（BUN）原理：人体蛋白质代谢终产127肾功能不全分期

CcrScrBUN（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期80-51<177正常肾功能不全失代偿期50-20178-445>9(氮质血症期）肾衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）<10>707>28.6肾功能不全分期128Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr10:1器质性肾衰竭BUN/Scr>10:1肾前性少尿/肾外因素蛋白质分解或摄入过多Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、129肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定-同位素血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)13099mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mL.min-1，女11515mL.min-1临床意义:同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量仪器设备要求较高,价格昂贵尚缺乏与Cin比较的资料99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)131肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)132原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：1.5mg/L临床意义与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低优点:不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完133肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)134原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平意义：原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐>2.5)继发性高尿酸血症(血尿酸/血肌酐<2.5)肾功能不全肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等

原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分135肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性病因诊断:指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义136常用的肾脏功能检查肾功能检查：

肾小球滤过功能

肾小管功能检查肾血流量测定肾脏活体组织病理检查常用的肾脏功能检查肾功能检查：137肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管功能检查近端小管功能测定138近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定139尿β2-MG升高的意义：(<370g/24h)①可见于范可尼综合征等②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性③上尿路感染④肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能测定尿β2-MG升高的意义：(<370g/24h)对小分子1402.尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L升高的意义：①监测药物肾毒性；②肾移植急性排异反应，③急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。2.尿酶的测定141尿氨基酸测定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍见于Fanconi综合征等尿氨基酸测定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍142肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。临床意义：肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。（血糖正常、OGTT正常）缺点：繁琐，临床少用。肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后143肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。缺点：繁琐，临床少用。

肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及144肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管功能检查近端小管功能测定145原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食每餐含水500-600ml上午8时排尿，弃去以后每2小时留尿一次，至晚8时次日上午8时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比重试验

（Mosenthaltest）原理：一般条件下观察尿量、尿比重浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比146结果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<750ml日尿量：夜尿量＝3-4:1尿比重最高>1.020比重最高－最低>0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500ml/d）+低比重尿+夜尿比重固定1.010肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等

结果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<750147尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数148结果：尿渗透压：600-1000mOsm/kgH2O血渗透压：275-305mOsm/kgH2O尿/血＝3-4.5:1

等渗尿:300mOsm/kgH2O左右

低渗尿：<300mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期鉴别肾前、肾性少尿结果：尿渗透压：600-1000mOsm/kgH2O149急性少尿实验室鉴别指标尿渗压mOsm/kgH2O尿比重尿钠mmol/LFeNaBUN/Cr肾前性>500>1.016<20>1>10:1肾性<350<1.014>40<110:1急性少尿实验室鉴别指标尿渗压mOsm/kgH2O尿比重尿钠m150肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管功能检查近端小管功能测定151肾小管功能检查－尿酸化功能测定近