宽QRS波心动过速的诊断与鉴别课件

宽QRS波心动过速的诊断与鉴别2012-09-01宽QRS波心动过速的诊断与鉴别1

宽QPRS波心动过速始终是心内科医生讨论的热点话题，实际上是室上速与室速的鉴别问题，其目的是为临床鉴别诊断提供依据。

2有学者将宽QRS波心动过速分为宽QRS波室速（VT-W-QRS.T）与宽QRS波非室速（NVT-W-QRS.T）两大类。Griffin和Topol等又将宽QRS波室速分为缺血性和非缺血性两种。缺血性宽QRS波心动过速80%是室速。Compman和Cabrera发现，QRS波有切迹或挫折是心肌缺血的特征性心电图表现，有此图形的宽QRS波心动过速98%是室速（W-QRS-VT）。有学者将宽QRS波心动过速分为宽QRS波室速（VT-W-Q3分析宽QRS波心动过速的步骤应包括：1.首先应浏览全部心电图及长II导联；是否有室速/WPW的证据；2.仔细寻找有无房室分离（特别是低振幅导联）；3.由I、II、III、aVF目测电轴；4.aVF导联是否有提示室速的波形（R、RS、QS、QR、qR）;5.胸导联Vi/Vt及V1/V6导联提示室速的波形；6.如心律极不规则（多形性VT+WPW）按各种标准/算法有10%的误诊率，不能肯定时，按室速处理。分析宽QRS波心动过速的步骤应包括：1.首先应浏览全部心电图4然而在病情急迫的急救现场，临床医师常被繁琐的鉴别程序困扰，有时很难迅速识别室速还是室上速。多年来，人们一直在为寻找更简化的诊断流程而努力。然而在病情急迫的急救现场，临床医师常被繁琐的鉴别程序困扰，有5必须审慎对待以下问题：1.要全面评估W-QRS.VT发作时，是否存在可逆性的触发事件（特别是急性冠脉综合症）；2.再发的W-QRS.VT的危险分层非常必要,尤其是左室功能状态(有研究表明LVEF可作为W-QRS.VT一级预防的标准)；3.如有心肌缺血存在,需要评估其缺血的程度和严重性。必须审慎对待以下问题：1.要全面评估W-QRS.VT发作6从以下几个方面阐述：1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速从以下几个方面阐述：1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义71.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义病史是鉴别宽QRS波心动过速的基石。一.有助于鉴别宽QRS波心动过速的病史1.猝死生还猝死生还者的宽QRS波心动过速绝大多数是室速/室颤2.血流动力学不稳定3.心动过速发作与终止方式突发突止和药物终止心动过速（腺苷/ATP能终止室上速，而对室速通常无效）1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义病史是鉴别宽QRS波84.基础疾病先天性心脏病、器质性心脏病、离子通道病5.服用的药物二.容易诱发室速的因素先兆症状、电解质情况、药物诱发三.既往心律失常情况频发室性早搏、房扑/房颤、房室或束支分支阻滞、窦性心动过缓、心室预激4.基础疾病先天性心脏病、器质性心脏病、离子通道91.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义102.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速心电图的QRS波代表心室除极过程，其宽度也称QRS时限。临床中根据QRS波时限是否>=120ms,而将心动过速分为宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速。宽QRS波心动过速包括：室速、室上速伴差异传导或原有束支阻滞（或非特异性室内阻滞）、逆向型房室折返性心动过速、房颤伴旁路前传及起搏相关性心动过速等。其中，室速是QRS波心动过速的最常见原因，约占全部原因的80%，而仅5%的室速QRS波时限小于120ms。因而，为了指导心动过速的诊断和处理，有必要按QRS波时限对心动过速进行初步分类。2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速心电图的QRS波代表心11一.QRS波时限的定义及测量QRS波时限是指QRS波起点到终点（即ST段起点-J点）这一时程，正常值60-100ms最多不超过110ms。正常心律时，QRS波时限大于120ms则视为延长，表明心室的电传导存在束支阻滞或室内差异传导。一.QRS波时限的定义及测量12二.影响QRS波时限的因素1.心肌细胞动作电位0相上升速率心肌细胞0相上升速率减慢，浦氏纤维和心室肌纤维的传导速率减慢，表现为心电图QRS波时限延长。药物、心肌缺血、电解质紊乱等情况会影响0相上升速率，而可能影响QRS波时限。二.影响QRS波时限的因素132.心脏特殊传导系统希氏束向下分为右束支和左束支，分别延室间隔的两面向下延伸最终形成浦氏纤维。右束支延间隔带及中间带前行至三尖瓣前乳头肌基底部，向前、外、后分支分布于室间隔低位右前壁、右室游离壁及后乳头肌、室间隔右后下部。左束支分成两个束支，左前分支延伸至左室前壁，左后分支延伸至左室侧壁和后壁。冲动延浦肯野纤维传导速度最快，延左束支向下传导的速度最快，延左束支向下传导的速度快于延右束支下传的速度。心室内的特殊传导系统出现生理性或病理性阻滞时，心电图上就可以表现为QRS波时限增宽。2.心脏特殊传导系统希氏束向下分为右束支和左束支，分别143.冲动的起源及传播途径当冲动通过正常传导途径在心肌中扩布时，QRS波时限不增宽。当冲动起源于心室或由旁路下传心室时冲动不经过束支、浦肯野纤维系统在心室中传导扩步，而在普通心室肌细胞间传导，使得心室总除极时限长而QRS波时限增宽。3.冲动的起源及传播途径当冲动通过正常传导途径在心肌中扩154.心腔大小及心肌质量心腔扩大时，QRS波时限可延长。左室肥厚时，QRS波时限增宽到100-110ms,一般不超过120ms。而右室肥厚时，QRS波时限一般不增宽。4.心腔大小及心肌质量心腔扩大时，QRS波时限可延长。左16三.QRS波时限在心电图诊断室速中的作用1.QRS波增宽仍是心电图诊断室速的一个重要标准目前，除QRS波形态特征、房室分离等条件外，心动过速发作呈RBBB型时QRS波时限>140ms，呈LBBB型时QRS波时限>160ms（敏感度53%，特异度90%以上）。当QRS波时限>200ms时，更支持室速的诊断。2.在基础QRS波时限增宽的患者中，心动过速发作时QRS波时限变窄提示为室速。三.QRS波时限在心电图诊断室速中的作用1.QRS波增17四.QRS波时限在心动过速鉴别诊断中的局限性室速发作时可呈窄QRS波型、室上速的发作也可呈宽QRS型、心动过速的频率较快时，QRS波的起止点难以判断而无法确定其宽度。四.QRS波时限在心动过速鉴别诊断中的局限性室速发作时可181.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义193.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速

“兔耳征”是Cozensky和Thorne首先提出的，1970年Marriott首次报道应用“兔耳征”（rabbitearsign）鉴别室性异位搏动与室内差异性传导。3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速

“兔耳征”是Cozen201.“兔耳征”的定义宽QRS波心动过速是，右胸导联，如V1或MCL1（双极改良胸前导联），QRS波呈右束支阻滞图形，即3相RsR’型（R和R’间有或没有s波时），R和R’波被命名为“兔耳”。R波振幅高于R’波时，即左耳大，称“左兔耳征”，即“兔耳征”阳性，最常见于左室室性异位搏动；R波振幅低于R’波时，即右耳大，称“右兔耳征”（图1）。室上性激动（如右束支阻滞、室上性激动伴室内差传）及室性异位激动时，均可出现“右兔耳征”。图1.。1.“兔耳征”的定义212.“兔耳征”形成机制（1）右束支阻滞时，激动经右束支的前向传导中断，左室除极顺序正常，使右室最后经心肌内缓慢传导而除极。额面向量环上心室除极最初的QRS综合向量正常，其后出现一个向右、向前缓慢运行的“附加环”，投影在右心前导联的正侧位，故V1导联出现一宽大的R波或rSR’,表现为右耳大。2.“兔耳征”形成机制22（2）室上性激动伴室内差异性传导，生理状态下右束支的不应期比左束支长。过早的室上性激动抵达心室时，左右束支及其分支的不应期处于不一致状态，右束支不应期较长时，其尚处于相对不应期而发生传导延缓，出现右束支阻滞图形，V1导联的QRS波表现为右耳大。（2）室上性激动伴室内差异性传导，生理状态下右束支的不应期比23（3）室性异位搏动时，易出现“兔耳征”的机制尚不明确，可能与异位搏动点的部位及心肌除极顺序改变有关。（3）室性异位搏动时，易出现“兔耳征”的机制尚不明确，可能与243.“兔耳征”的临床意义85-90%室内差异传导呈右束支阻滞型，70%差异传导在V1导联QRS型呈三相波的右束支阻滞型，仅6%室早呈此类图形。Marriott等认为，前耳大高度提示室速或室早。3.“兔耳征”的临床意义25综上所述，“兔耳征”是一种简单易行、准确性较高的鉴别室性异位搏动与室内差异性传导的方法。当体表心电图V1或MCL1导联QRS波呈右束支阻滞图形，呈左“兔耳征”时，高度支持室性异位搏动的诊断。尽管室速时“左兔耳征”的敏感性较差，但特异性很高。而QRS波呈“右兔耳征”时，室上速伴差传的敏感性较高，特异性亦较高，但对室速和室上性激动伴差异传导无鉴别意义。综上所述，“兔耳征”是一种简单易行、准确性较高的鉴别室性异位261.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义274.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速室速有一些特征性的心电图表现，有助于迅速与其他宽QRS波心动过速进行鉴别，具有简洁性和实用性强的特点。胸前导联QRS波同向性这一心电图特征就具有上述特点。4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速室速有一些特征281.定义胸前导联QRS波同向性（pericardialconcordance）是指心电图胸前V1-V6导联QRS波的主波方向均呈同一方向，可表现为正向同向性或负向同向性。约20%室速心电图胸前导联QRS波具有同向性。宽QRS波心动过速中出现胸前导联QRS波同向性的任意类型，室速的可能性大于室上速。1.定义29正向同向性胸前导联QRS波主波呈正向波为正向同向性。约10%室速的胸前导联QRS波为正向同向性。胸前导联QRS波呈正向同向性时，心室初始除极位置位于二尖瓣环的后壁，此时在心电向量投射的横面，QRS波的除极方向是从后向前，与心电图胸前导联V1-V6导联的导联轴方向基本一致，产生的投影均为正向，在所有胸前导联记录到QRS波均为正向。正向同向性30在解剖结构上，二尖瓣环的后壁可能有左后游离壁旁路（预激综合征）存在。故此部位最早除极引起的宽QRS波心动过速主要见于于左室后壁起源的室速和左后游离壁旁路参与的逆向型房室折返性心动过速。由于两者心电图形态极其相似，使鉴别可能出现困难，降低正向同向性诊断左室后壁室速的特异性（约60-70%）。呈正向同向性时在排除室上速伴右束支阻滞或室上速伴左侧旁路前传，诊断室速的特异性99%。在解剖结构上，二尖瓣环的后壁可能有左后游离壁旁路（预激综合征31窦性心律时有预激心电图表现有助于鉴别。Antunes与Brugada等于1944年提出的Brugada三步法有助于两者进一步鉴别：（1）V4-V6导联QRS波是否以负向为主，若是则诊断室速；（2）在V2-V6导联是否存在qR波，若存在，则诊断室速；（3）是否存在房室分离，若存在，则诊断室速，若不存在，则诊断旁路前传的室上速。窦性心律时有预激心电图表现有助于鉴别。Antunes与Bru323.负向同向性胸前导联QRS波主波呈负向波为负向同向性。与正向同向性相似，约10%室速的胸前导联QRS为负向同向性。胸前导联QRS波负向时心室初始除极位置位于左室前壁。此时在心电图向量投射的横面，QRS波的除极向量由前向后，与心电图V1-V6导联的导联轴方向相反，产生的投射均为负向，是胸导联QRS波的主波均为负向波。并且由于解剖结构不同，二尖瓣环的前壁为大动脉，无预激综合征旁路的存在，故左室前壁最早除极引起的WCT几乎可考虑此部位室速。3.负向同向性33因此，胸前导联负向同向性在WCT中诊断室速的特异性接近100%。但左室前壁心肌梗死发生室上速伴左束支阻滞时亦可出现负向同向性。近些年来陆续有室上速伴左束支阻滞心电图表现为WCT伴负向同向性的相关性报道。因此，胸前导联负向同向性在WCT中诊断室速的特异性接近10034临床意义胸前导联QRS波同向性在左心室起源性心动过速与QRS波室上性心动过速的鉴别诊断特异性较高（90%），但在所有WCT中只有15%左右的室速呈现出胸前导联QRS波同向性这一特征。临床意义351.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义365.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速1.正常胸导联QRS波的形成心脏电激动是空间立体的，经两次投影才能形成平面心电图。第一次投影形成平面向量图：由空间立体心向量投影在额面、横面及侧面而形成；第二次投影形成肢体和胸前导联心电图：额面心电向量投影到额面6个肢体导联轴上，形成肢体导联心电图；横面心电向量投影在横面胸壁V1-V6导联轴上，形成胸前导联心电图。5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速1.正常胸导联QR37正常胸前导联QRS波形态变化有一定的规律性，V1、V2导联主要反应右室电活动，多呈rS型，V3导联为过渡区，多呈RS型，V4-V6导联主要反应左室电活动，多呈qRs、Rs及qR型。V1-V4导联r波逐渐增高转为R波，V4-V9导联R波有逐渐低。通常V2导联S波最深，V2-V6导联S波逐渐减小而消失。Q波在V4-V6导联逐渐增深，但时限增宽不明显。V1及V6导联无q波时，V2-V5导联不应有q波，不论q波去和微小，都属于异常q波。正常胸前导联QRS波形态变化有一定的规律性，V1、V2导联主382.胸前导联特征性QRS波图形鉴别宽QRS波心动过速按胸前导联QRS形态可将宽QRS波心动过速分为以下几类：（1）QRS波呈类完全性右束支阻滞图形、伴或不伴肢体导联电轴偏移；（2）QRS波呈类完全性左束支阻滞图形、伴或不伴肢体导联电轴偏移；（3）QRS呈分支阻滞图形；（4）QRS波呈非特异性室内阻滞图形；（5）QRS波呈预激综图形；（6）QRS波室速的特征性表现。2.胸前导联特征性QRS波图形鉴别宽QRS波心动过速391.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义406.Coumel定律与宽QRS波心动过速Coumel定律又称Coumel-Slama定律，由法国著名心脏电生理学家Coumel于1973年提出。

6.Coumel定律与宽QRS波心动过速Coumel定律又称411.Coumel定律的定义（1）预激综合征伴顺向性房室折返性心动过速：显性预激综合征或隐匿性房室旁路的患者发生顺向型房室折返性心动过速时，房室结、希氏束及束支为房室折返性心动过速折返环的前传支，旁路为折返环路的逆传支，心房、心室均参与折返，QRS<=0.11s,属于窄QRS心动过速。1.Coumel定律的定义42（2）伴功能性束支阻滞：当心动过速发作合并功能性束支阻滞时，激动沿为发生功能性阻滞侧的束支下传，心室除极顺序异常，QRS波室时限增宽≥0.12s,属于宽QRS波心动过速，分别呈功能性完全性左束支或右束支阻滞。当旁路同侧束支在房室折返性心动过速时发生功能性阻滞，心动过速折返路径相对延长，心动过速心动周期长度（RR间期）比不发生功能性束支阻滞时心动过速心动周期长度延长35ms以上，心动过速频率减慢。≥（2）伴功能性束支阻滞：当心动过速发作合并功能性束支阻滞时，43当旁路对侧束支在房室折返性心动过速时发生功能性阻滞，心动过速折返路径长度不变，心动过速心动周期长度与不合并功能性束支阻滞时心动过速心动周期长度相同，心动过速频率也相同。当旁路对侧束支在房室折返性心动过速时发生功能性阻滞，心动过速442.Coumel定律的本质Coumel定律的本质是游离壁旁路伴同侧束支功能性阻滞时，房室折返性心动过速折返路径延长，心动过速周期延长。2.Coumel定律的本质453.Coumel定律的诊断价值显性预激综合征或隐匿性房室旁路患者房室折返心动过速发作时出现正常QRS波及功能性束支阻滞QRS波两种心动过速图形，并且心动周期长度相差超过35ms时，可以确定该患者室上速的机制为旁路引起，旁路定位在束支阻滞的同侧。当心动周期没有变化时，不能确定室上速发生的机制是旁路还是房室结双路径。3.Coumel定律的诊断价值46顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞是宽QRS波心动过速的原因之一，心动过速时宽QRS波的形态呈相对典型的束支阻滞QRS波图形，窦性心律时部分患者可以存在预激综合征表现，可记录到正常QRS波心动过速发作，常无明显器质性心血管疾病的依据。如果患者同时出现宽QRS波心动过速与窄QRS波心动过速，则室上速心动过速的可能性大。顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞是宽QRS波心动过速47如果患者的宽QRS波心动过速与窄QRS波心动过速的心动周期长度相差超过35ms时，按照Coumel定律，可进一步确定该患者的宽QRS波心动过速为室上速，并且机制为旁路引起，旁路定位在束支阻滞的同侧。如果患者的宽QRS波心动过速与窄QRS波心动过速的心动周期长481.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义497.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别一.概述1975年，Fontaine等首次提出逆向型房室折返性心动过速的概念。根据预激综合征是折返环路前传支与逆传支的不同，将预激折返性心动过速分成顺向型和逆向型房室折返性心动过速。逆向型AVRT以旁道为前传支，房室结和正常房室传导系统或另外的旁道为逆传支，折返连续发生时形成预激性心动过速，属于宽QRS波心动过速中少见类型。逆向型AVRT约占房室折返性心动过速的5%，程序电刺激诱发率也不超过10%。7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别一.概述50二.产生原理预激综合征患者，当房早遇房室结不应期时就会经旁道下传激动心室，心室激动经房室结-希浦系或另外的旁道逆传激动心房，此次心房激动再遇房室结不应期而沿旁道下传，周而复始，形成宽QRS波心动过速。二.产生原理51逆向型AVRT最常见于多旁道，且逆传经旁道者相对占主导。预激综合征合并房室结双径路时，当发生房室结折返性心动过速时，同时存在的房室旁道充当激动下传心室的径路，但并未参与折返，称为无辜性旁道，但由于其下传速度快于房室结，可形成宽QRS波心动过速。逆向型AVRT最常见于多旁道，且逆传经旁道者相对占主导。预激52三.逆向型AVRT心电图特点逆向型AVRT的QRS波与窦律伴旁道下传时的QRS波相似。但因窦律时的QRS波为室性融合波,故其时限及形态与完全性预激的QRS波之间存在一定的差别。当患者同时有显性预激及逆向型房室折返性心动过速的12导联心电图，应当能做出诊断。三.逆向型AVRT心电图特点53四.逆向型AVRT与室速的鉴别由于Brugada四步法不适用于预激并宽QRS波心动过速，迄今还没有理想的鉴别逆向型AVRT与室速的心电图标准。结合患者病史、心动过速发作时的临床表现以及发作前、后的心电图资料或动态心电图检查结果，必要时行心内电生理检查，对诊断有重要意义。四.逆向型AVRT与室速的鉴别541.分析宽QRS波心动过速的心电图特点（1）寻找心房激动波：由于心房波常重叠在宽大畸形的QRS-T波中不易明确，或部分被掩盖，加做食管导联常有助明确诊断。（2）分析房室关系：①房室分离是诊断室速的有力证据；②宽QRS波心动过速发作中可见逆行P’波，是两者鉴别的重要指标：RP’间期较短（RP’<P’R间期蔽芾绝对条件）且恒定，多为ADRT；若RP’间期较长或不恒定（RP’间期逐渐延长，最后导致一次P’脱落），尤其出现房室2：1传导时，多为室速伴逆向性传出阻滞。1.分析宽QRS波心动过速的心电图特点55（3）分析宽QRS波形态：①额面QRS波电轴指向无人区，支持室速，但不排除窦性心律时电轴已指向无人区的预激性心动过速（图2）；②横面导联从V4-V6呈rS型（不除外Mahaim纤维）或V2-V6有一个导联呈QR型（即无器质性心脏病患者），支持室速。（3）分析宽QRS波形态：①额面QRS波电轴指向无人区，562.结合临床情况和发作前后心电图分析（1）是否伴器质性心脏病：无器质性心脏病、有阵发性心动过速反复发作者多为预激性心动过速（不能排除特发室速）；有器质性心脏病特别是冠心病、心肌病患者应首先考虑室速。（2）发作前后窦性心律心电图：呈典型预激，且“δ”波与宽QRS波心动过速的初始向量一致是诊断预激性心动过速的有力证据；反之，无预激表现，且记录到与心动过速形态相同的室性早搏则是诊断室速的有力证据。2.结合临床情况和发作前后心电图分析57五.临床意义顺向型和逆向型房室折返性心动过速折返的方向完全不同，当心动过速频率相似时，两者的血液动力学并无太大差别，逆向型AVRT潜在的危险是旁道传导过快致室速和室颤，临床应给予高度重视。综上所述，由于逆向型AVRT参与的心动过速呈宽QRS波心动过速，需要与室速鉴别，因完全性心室预激相当于旁道插入心室部位起源的室性异位搏动，此时应认真地阅读患者所有资料，详细询问病史，必要时行心内电生理检查以明确诊断。五.临床意义581.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义598.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速

2007年，匈牙利教授Verekei提出鉴别宽QRS波心动过速的新四步法。其中的Vi/Vt比值是一项新指标，其测量方便、实用，提高了鉴别室速的准确率。8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速601.Verekei四步法第1步：房室分离：室速发生时，心房与心室自成节律，房室之间（P波与QRS波）没有传导关系，室率>房率。房室分离者仅见于25%宽QRS波心动过速的患者，其敏感性差。如无房室分离，进行第2步。1.Verekei四步法61第2步：观察aVR导联是否有初始R波。如果有初始R波则支持室速。此举有类似“无人区”电轴的效应。“无人区”电轴是指心电轴在-90至-180度之间，揭示室速起源于左室心尖部或游离壁，心室激动最大向量自左下指向右上。第2步：观察aVR导联是否有初始R波。如果有初始R波则支持室62第3步：判断心动过速时QRS波形态是否呈束支或分支阻滞图形。如果不是束支或分支阻滞图形，支持室速。第4步：Vi/Vt≤1诊断为室速；Vi/Vt>1诊断为室上速。第3步：判断心动过速时QRS波形态是否呈束支或分支阻滞图形。63第1步第2步第3步第4步房室分离aVR导联起始为R波QRS波不是束支或分支阻滞Vi/Vt≤1VTVTVTVT第1步第2步第3步第4步房室分离aVR导联起始为R波QRS波642.Vi/Vt比值测量方法及机理Vi/Vt比值测量方法见图2.Vi值=0.51mV,Vt=0.72mV,Vi/Vt比值=0.71<1,支持室速的诊断。需要强调的是，Vi/Vt比值≤1适用于起源于心室肌的室速，室速经心室肌时，其传导速度相对较慢，而室上速沿希浦系下传，QRS波初始传导速度较快的特点。2.Vi/Vt比值测量方法及机理654.Verekei四步法的临床应用Verekei四步法虽然诊断准确率较高，尚有判断局限性。不能正确诊断的情况包括：①室速频率太快，QRS波起点和终点不易确定，影响测量结果；②起源于束支、分支及希浦系的室速，该方法不适用；③部分疾病造成传导阻滞的情况如心肌梗死造成瘢痕或心肌急性炎症改变等，都可能影响Vi、Vt值，降低对宽QRS波心动过速鉴别的准确性。4.Verekei四步法的临床应用661.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义679.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速2007年和2008年，Verekei等分别提出鉴别室速和室上速伴室内差异传导的新方法，其aVR单导联法的准确率、敏感性及特异性均高于Brugada四步法。以下将重点讨论如何根据aVR导联图形特征鉴别宽QRS波心动过速。9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速2007年68步骤一：QRS波起始为R波。正常时，aVR导联QRS波多以Q波起始，形成Qs或Qr型。心室除极主体向量指向左下方（0°-90°），少数情况出现起始r波时叶不会形成初始R波。窦性心律或室上性期前收缩伴室内差异传导时，aVR导联不可能出现起始R波。当QRS波起始为R波时，其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波，提示室速。当额面电轴出现无人区电轴时，强烈支持室速的诊断。步骤一：QRS波起始为R波。正常时，aVR导联QRS波多以Q69步骤二：aVR初始r波或q波的时限>40ms。多数aVR导联QRS波起始除极向背向探查电极，仅少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但启动特殊传导系统使起始除极速率快，而中间或终极除极缓慢，因此初始除极向量r或q波时限<40ms。若初始除极向量r或q波时限>40ms,说明该心室初始除极缓慢，除极速率低，初始除极40ms内缓慢传导，而形成宽而低幅r或q波，这是室速的特征性表现。步骤二：aVR初始r波或q波的时限>40ms。多数aVR导联70步骤三：初始负向、主波向下，QS波下降支起始部位有顿挫。室速时，aVR导联QRS波可表现为QS形，此类室速常起源于右室、左室下壁基底部或间隔基底部。而室上速合并束支阻滞时，也能表现为QS形，但一般情况下，其激动先在希浦系快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后电活动缓慢。室速的心室除极基本模式为先慢后快，即起始是心室肌细胞除极，并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系，造成QRS波起始部位顿挫。步骤三：初始负向、主波向下，QS波下降支起始部位有顿挫。室速71步骤四：Vi/Vt比值≤1。Vi是QRS波初始除极40ms处的R波振幅（mV）,Vt是心室除极终末前40ms时处的R波振幅（mV）。正常情况下，心室除极经希浦系和心室肌细胞，前者除极速率约是后者的8-10倍，以上传导速度的差异时Vi/Vt比值的电生理基础。室速时心室初始除极先经心室肌，心室除极前40ms速度较慢，Vi值小，当除极逆向到希浦系时，心室除极厚40ms传导速度变快，Vt值大，心室除极先慢后快，结果形成Vi/Vt比值≤1。室上速伴束支阻滞时，其心室激动的初始顺序是正常的通过希浦系统进行，故除极速度较快，所以Vi值大，而束支阻滞主要影响的心室中段与终末除极，其速度较慢，故Vt较小，心室除极先快后慢，使Vi值高，Vt值低，Vi/Vt比值>1.步骤四：Vi/Vt比值≤1。Vi是QRS波初始除极40ms72测量Vi、Vt值必须注意以下几点：①选择清晰可辨的QRS波起点与终点；②确定Vi测量点：取水平方向，从QRS波起点向QRS波内测量40ms,测量该点的QRS波振幅（mV）为Vi值；③确定Vt测量点：取水平方向，从QRS波终点向QRS波内测量40ms,测量该点的QRS波振幅魏Vt值（mV）。测量Vi、Vt值必须注意以下几点：①选择清晰可辨的QRS波起73但以下情况时，该比值不再适用：①局部心肌梗死，如前室间隔梗死伴室上速时，梗死心肌传导速度慢能使Vi值减小，Vt值增大；②QRS波起点和终点难以辨认；分支型室速伴窄QRS波；折返环路靠近希浦系。但以下情况时，该比值不再适用：①局部心肌梗死，如前室间74aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速易记、简便、易行，诊断室速的敏感性97%，Vereckei法89.4%，Brugada法90.9%，三者比较结果无统计学差异；三种方法的特异性分别为50%、25%、33.3%；阳性预测值分别为91.4%、81.9%、88.2%；阴性预测值分别为75%、50%、40%。因此，无论是大的医疗中心，还是基层医疗单位的医生，均应快速掌握和应用aVR导联四步法鉴别宽QRS心动过速，其实用价值强，便于推广。aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速易记、简便、易行，75谢谢谢谢76宽QRS波心动过速的诊断与鉴别2012-09-01宽QRS波心动过速的诊断与鉴别77

宽QPRS波心动过速始终是心内科医生讨论的热点话题，实际上是室上速与室速的鉴别问题，其目的是为临床鉴别诊断提供依据。

78有学者将宽QRS波心动过速分为宽QRS波室速（VT-W-QRS.T）与宽QRS波非室速（NVT-W-QRS.T）两大类。Griffin和Topol等又将宽QRS波室速分为缺血性和非缺血性两种。缺血性宽QRS波心动过速80%是室速。Compman和Cabrera发现，QRS波有切迹或挫折是心肌缺血的特征性心电图表现，有此图形的宽QRS波心动过速98%是室速（W-QRS-VT）。有学者将宽QRS波心动过速分为宽QRS波室速（VT-W-Q79分析宽QRS波心动过速的步骤应包括：1.首先应浏览全部心电图及长II导联；是否有室速/WPW的证据；2.仔细寻找有无房室分离（特别是低振幅导联）；3.由I、II、III、aVF目测电轴；4.aVF导联是否有提示室速的波形（R、RS、QS、QR、qR）;5.胸导联Vi/Vt及V1/V6导联提示室速的波形；6.如心律极不规则（多形性VT+WPW）按各种标准/算法有10%的误诊率，不能肯定时，按室速处理。分析宽QRS波心动过速的步骤应包括：1.首先应浏览全部心电图80然而在病情急迫的急救现场，临床医师常被繁琐的鉴别程序困扰，有时很难迅速识别室速还是室上速。多年来，人们一直在为寻找更简化的诊断流程而努力。然而在病情急迫的急救现场，临床医师常被繁琐的鉴别程序困扰，有81必须审慎对待以下问题：1.要全面评估W-QRS.VT发作时，是否存在可逆性的触发事件（特别是急性冠脉综合症）；2.再发的W-QRS.VT的危险分层非常必要,尤其是左室功能状态(有研究表明LVEF可作为W-QRS.VT一级预防的标准)；3.如有心肌缺血存在,需要评估其缺血的程度和严重性。必须审慎对待以下问题：1.要全面评估W-QRS.VT发作82从以下几个方面阐述：1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速从以下几个方面阐述：1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义831.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义病史是鉴别宽QRS波心动过速的基石。一.有助于鉴别宽QRS波心动过速的病史1.猝死生还猝死生还者的宽QRS波心动过速绝大多数是室速/室颤2.血流动力学不稳定3.心动过速发作与终止方式突发突止和药物终止心动过速（腺苷/ATP能终止室上速，而对室速通常无效）1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义病史是鉴别宽QRS波844.基础疾病先天性心脏病、器质性心脏病、离子通道病5.服用的药物二.容易诱发室速的因素先兆症状、电解质情况、药物诱发三.既往心律失常情况频发室性早搏、房扑/房颤、房室或束支分支阻滞、窦性心动过缓、心室预激4.基础疾病先天性心脏病、器质性心脏病、离子通道851.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义862.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速心电图的QRS波代表心室除极过程，其宽度也称QRS时限。临床中根据QRS波时限是否>=120ms,而将心动过速分为宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速。宽QRS波心动过速包括：室速、室上速伴差异传导或原有束支阻滞（或非特异性室内阻滞）、逆向型房室折返性心动过速、房颤伴旁路前传及起搏相关性心动过速等。其中，室速是QRS波心动过速的最常见原因，约占全部原因的80%，而仅5%的室速QRS波时限小于120ms。因而，为了指导心动过速的诊断和处理，有必要按QRS波时限对心动过速进行初步分类。2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速心电图的QRS波代表心87一.QRS波时限的定义及测量QRS波时限是指QRS波起点到终点（即ST段起点-J点）这一时程，正常值60-100ms最多不超过110ms。正常心律时，QRS波时限大于120ms则视为延长，表明心室的电传导存在束支阻滞或室内差异传导。一.QRS波时限的定义及测量88二.影响QRS波时限的因素1.心肌细胞动作电位0相上升速率心肌细胞0相上升速率减慢，浦氏纤维和心室肌纤维的传导速率减慢，表现为心电图QRS波时限延长。药物、心肌缺血、电解质紊乱等情况会影响0相上升速率，而可能影响QRS波时限。二.影响QRS波时限的因素892.心脏特殊传导系统希氏束向下分为右束支和左束支，分别延室间隔的两面向下延伸最终形成浦氏纤维。右束支延间隔带及中间带前行至三尖瓣前乳头肌基底部，向前、外、后分支分布于室间隔低位右前壁、右室游离壁及后乳头肌、室间隔右后下部。左束支分成两个束支，左前分支延伸至左室前壁，左后分支延伸至左室侧壁和后壁。冲动延浦肯野纤维传导速度最快，延左束支向下传导的速度最快，延左束支向下传导的速度快于延右束支下传的速度。心室内的特殊传导系统出现生理性或病理性阻滞时，心电图上就可以表现为QRS波时限增宽。2.心脏特殊传导系统希氏束向下分为右束支和左束支，分别903.冲动的起源及传播途径当冲动通过正常传导途径在心肌中扩布时，QRS波时限不增宽。当冲动起源于心室或由旁路下传心室时冲动不经过束支、浦肯野纤维系统在心室中传导扩步，而在普通心室肌细胞间传导，使得心室总除极时限长而QRS波时限增宽。3.冲动的起源及传播途径当冲动通过正常传导途径在心肌中扩914.心腔大小及心肌质量心腔扩大时，QRS波时限可延长。左室肥厚时，QRS波时限增宽到100-110ms,一般不超过120ms。而右室肥厚时，QRS波时限一般不增宽。4.心腔大小及心肌质量心腔扩大时，QRS波时限可延长。左92三.QRS波时限在心电图诊断室速中的作用1.QRS波增宽仍是心电图诊断室速的一个重要标准目前，除QRS波形态特征、房室分离等条件外，心动过速发作呈RBBB型时QRS波时限>140ms，呈LBBB型时QRS波时限>160ms（敏感度53%，特异度90%以上）。当QRS波时限>200ms时，更支持室速的诊断。2.在基础QRS波时限增宽的患者中，心动过速发作时QRS波时限变窄提示为室速。三.QRS波时限在心电图诊断室速中的作用1.QRS波增93四.QRS波时限在心动过速鉴别诊断中的局限性室速发作时可呈窄QRS波型、室上速的发作也可呈宽QRS型、心动过速的频率较快时，QRS波的起止点难以判断而无法确定其宽度。四.QRS波时限在心动过速鉴别诊断中的局限性室速发作时可941.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义953.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速

“兔耳征”是Cozensky和Thorne首先提出的，1970年Marriott首次报道应用“兔耳征”（rabbitearsign）鉴别室性异位搏动与室内差异性传导。3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速

“兔耳征”是Cozen961.“兔耳征”的定义宽QRS波心动过速是，右胸导联，如V1或MCL1（双极改良胸前导联），QRS波呈右束支阻滞图形，即3相RsR’型（R和R’间有或没有s波时），R和R’波被命名为“兔耳”。R波振幅高于R’波时，即左耳大，称“左兔耳征”，即“兔耳征”阳性，最常见于左室室性异位搏动；R波振幅低于R’波时，即右耳大，称“右兔耳征”（图1）。室上性激动（如右束支阻滞、室上性激动伴室内差传）及室性异位激动时，均可出现“右兔耳征”。图1.。1.“兔耳征”的定义972.“兔耳征”形成机制（1）右束支阻滞时，激动经右束支的前向传导中断，左室除极顺序正常，使右室最后经心肌内缓慢传导而除极。额面向量环上心室除极最初的QRS综合向量正常，其后出现一个向右、向前缓慢运行的“附加环”，投影在右心前导联的正侧位，故V1导联出现一宽大的R波或rSR’,表现为右耳大。2.“兔耳征”形成机制98（2）室上性激动伴室内差异性传导，生理状态下右束支的不应期比左束支长。过早的室上性激动抵达心室时，左右束支及其分支的不应期处于不一致状态，右束支不应期较长时，其尚处于相对不应期而发生传导延缓，出现右束支阻滞图形，V1导联的QRS波表现为右耳大。（2）室上性激动伴室内差异性传导，生理状态下右束支的不应期比99（3）室性异位搏动时，易出现“兔耳征”的机制尚不明确，可能与异位搏动点的部位及心肌除极顺序改变有关。（3）室性异位搏动时，易出现“兔耳征”的机制尚不明确，可能与1003.“兔耳征”的临床意义85-90%室内差异传导呈右束支阻滞型，70%差异传导在V1导联QRS型呈三相波的右束支阻滞型，仅6%室早呈此类图形。Marriott等认为，前耳大高度提示室速或室早。3.“兔耳征”的临床意义101综上所述，“兔耳征”是一种简单易行、准确性较高的鉴别室性异位搏动与室内差异性传导的方法。当体表心电图V1或MCL1导联QRS波呈右束支阻滞图形，呈左“兔耳征”时，高度支持室性异位搏动的诊断。尽管室速时“左兔耳征”的敏感性较差，但特异性很高。而QRS波呈“右兔耳征”时，室上速伴差传的敏感性较高，特异性亦较高，但对室速和室上性激动伴差异传导无鉴别意义。综上所述，“兔耳征”是一种简单易行、准确性较高的鉴别室性异位1021.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义1034.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速室速有一些特征性的心电图表现，有助于迅速与其他宽QRS波心动过速进行鉴别，具有简洁性和实用性强的特点。胸前导联QRS波同向性这一心电图特征就具有上述特点。4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速室速有一些特征1041.定义胸前导联QRS波同向性（pericardialconcordance）是指心电图胸前V1-V6导联QRS波的主波方向均呈同一方向，可表现为正向同向性或负向同向性。约20%室速心电图胸前导联QRS波具有同向性。宽QRS波心动过速中出现胸前导联QRS波同向性的任意类型，室速的可能性大于室上速。1.定义105正向同向性胸前导联QRS波主波呈正向波为正向同向性。约10%室速的胸前导联QRS波为正向同向性。胸前导联QRS波呈正向同向性时，心室初始除极位置位于二尖瓣环的后壁，此时在心电向量投射的横面，QRS波的除极方向是从后向前，与心电图胸前导联V1-V6导联的导联轴方向基本一致，产生的投影均为正向，在所有胸前导联记录到QRS波均为正向。正向同向性106在解剖结构上，二尖瓣环的后壁可能有左后游离壁旁路（预激综合征）存在。故此部位最早除极引起的宽QRS波心动过速主要见于于左室后壁起源的室速和左后游离壁旁路参与的逆向型房室折返性心动过速。由于两者心电图形态极其相似，使鉴别可能出现困难，降低正向同向性诊断左室后壁室速的特异性（约60-70%）。呈正向同向性时在排除室上速伴右束支阻滞或室上速伴左侧旁路前传，诊断室速的特异性99%。在解剖结构上，二尖瓣环的后壁可能有左后游离壁旁路（预激综合征107窦性心律时有预激心电图表现有助于鉴别。Antunes与Brugada等于1944年提出的Brugada三步法有助于两者进一步鉴别：（1）V4-V6导联QRS波是否以负向为主，若是则诊断室速；（2）在V2-V6导联是否存在qR波，若存在，则诊断室速；（3）是否存在房室分离，若存在，则诊断室速，若不存在，则诊断旁路前传的室上速。窦性心律时有预激心电图表现有助于鉴别。Antunes与Bru1083.负向同向性胸前导联QRS波主波呈负向波为负向同向性。与正向同向性相似，约10%室速的胸前导联QRS为负向同向性。胸前导联QRS波负向时心室初始除极位置位于左室前壁。此时在心电图向量投射的横面，QRS波的除极向量由前向后，与心电图V1-V6导联的导联轴方向相反，产生的投射均为负向，是胸导联QRS波的主波均为负向波。并且由于解剖结构不同，二尖瓣环的前壁为大动脉，无预激综合征旁路的存在，故左室前壁最早除极引起的WCT几乎可考虑此部位室速。3.负向同向性109因此，胸前导联负向同向性在WCT中诊断室速的特异性接近100%。但左室前壁心肌梗死发生室上速伴左束支阻滞时亦可出现负向同向性。近些年来陆续有室上速伴左束支阻滞心电图表现为WCT伴负向同向性的相关性报道。因此，胸前导联负向同向性在WCT中诊断室速的特异性接近100110临床意义胸前导联QRS波同向性在左心室起源性心动过速与QRS波室上性心动过速的鉴别诊断特异性较高（90%），但在所有WCT中只有15%左右的室速呈现出胸前导联QRS波同向性这一特征。临床意义1111.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义1125.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速1.正常胸导联QRS波的形成心脏电激动是空间立体的，经两次投影才能形成平面心电图。第一次投影形成平面向量图：由空间立体心向量投影在额面、横面及侧面而形成；第二次投影形成肢体和胸前导联心电图：额面心电向量投影到额面6个肢体导联轴上，形成肢体导联心电图；横面心电向量投影在横面胸壁V1-V6导联轴上，形成胸前导联心电图。5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速1.正常胸导联QR113正常胸前导联QRS波形态变化有一定的规律性，V1、V2导联主要反应右室电活动，多呈rS型，V3导联为过渡区，多呈RS型，V4-V6导联主要反应左室电活动，多呈qRs、Rs及qR型。V1-V4导联r波逐渐增高转为R波，V4-V9导联R波有逐渐低。通常V2导联S波最深，V2-V6导联S波逐渐减小而消失。Q波在V4-V6导联逐渐增深，但时限增宽不明显。V1及V6导联无q波时，V2-V5导联不应有q波，不论q波去和微小，都属于异常q波。正常胸前导联QRS波形态变化有一定的规律性，V1、V2导联主1142.胸前导联特征性QRS波图形鉴别宽QRS波心动过速按胸前导联QRS形态可将宽QRS波心动过速分为以下几类：（1）QRS波呈类完全性右束支阻滞图形、伴或不伴肢体导联电轴偏移；（2）QRS波呈类完全性左束支阻滞图形、伴或不伴肢体导联电轴偏移；（3）QRS呈分支阻滞图形；（4）QRS波呈非特异性室内阻滞图形；（5）QRS波呈预激综图形；（6）QRS波室速的特征性表现。2.胸前导联特征性QRS波图形鉴别宽QRS波心动过速1151.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义1166.Coumel定律与宽QRS波心动过速Coumel定律又称Coumel-Slama定律，由法国著名心脏电生理学家Coumel于1973年提出。

6.Coumel定律与宽QRS波心动过速Coumel定律又称1171.Coumel定律的定义（1）预激综合征伴顺向性房室折返性心动过速：显性预激综合征或隐匿性房室旁路的患者发生顺向型房室折返性心动过速时，房室结、希氏束及束支为房室折返性心动过速折返环的前传支，旁路为折返环路的逆传支，心房、心室均参与折返，QRS<=0.11s,属于窄QRS心动过速。1.Coumel定律的定义118（2）伴功能性束支阻滞：当心动过速发作合并功能性束支阻滞时，激动沿为发生功能性阻滞侧的束支下传，心室除极顺序异常，QRS波室时限增宽≥0.12s,属于宽QRS波心动过速，分别呈功能性完全性左束支或右束支阻滞。当旁路同侧束支在房室折返性心动过速时发生功能性阻滞，心动过速折返路径相对延长，心动过速心动周期长度（RR间期）比不发生功能性束支阻滞时心动过速心动周期长度延长35ms以上，心动过速频率减慢。≥（2）伴功能性束支阻滞：当心动过速发作合并功能性束支阻滞时，119当旁路对侧束支在房室折返性心动过速时发生功能性阻滞，心动过速折返路径长度不变，心动过速心动周期长度与不合并功能性束支阻滞时心动过速心动周期长度相同，心动过速频率也相同。当旁路对侧束支在房室折返性心动过速时发生功能性阻滞，心动过速1202.Coumel定律的本质Coumel定律的本质是游离壁旁路伴同侧束支功能性阻滞时，房室折返性心动过速折返路径延长，心动过速周期延长。2.Coumel定律的本质1213.Coumel定律的诊断价值显性预激综合征或隐匿性房室旁路患者房室折返心动过速发作时出现正常QRS波及功能性束支阻滞QRS波两种心动过速图形，并且心动周期长度相差超过35ms时，可以确定该患者室上速的机制为旁路引起，旁路定位在束支阻滞的同侧。当心动周期没有变化时，不能确定室上速发生的机制是旁路还是房室结双路径。3.Coumel定律的诊断价值122顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞是宽QRS波心动过速的原因之一，心动过速时宽QRS波的形态呈相对典型的束支阻滞QRS波图形，窦性心律时部分患者可以存在预激综合征表现，可记录到正常QRS波心动过速发作，常无明显器质性心血管疾病的依据。如果患者同时出现宽QRS波心动过速与窄QRS波心动过速，则室上速心动过速的可能性大。顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞是宽QRS波心动过速123如果患者的宽QRS波心动过速与窄QRS波心动过速的心动周期长度相差超过35ms时，按照Coumel定律，可进一步确定该患者的宽QRS波心动过速为室上速，并且机制为旁路引起，旁路定位在束支阻滞的同侧。如果患者的宽QRS波心动过速与窄QRS波心动过速的心动周期长1241.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义1257.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别一.概述1975年，Fontaine等首次提出逆向型房室折返性心动过速的概念。根据预激综合征是折返环路前传支与逆传支的不同，将预激折返性心动过速分成顺向型和逆向型房室折返性心动过速。逆向型AVRT以旁道为前传支，房室结和正常房室传导系统或另外的旁道为逆传支，折返连续发生时形成预激性心动过速，属于宽QRS波心动过速中少见类型。逆向型AVRT约占房室折返性心动过速的5%，程序电刺激诱发率也不超过10%。7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别一.概述126二.产生原理预激综合征患者，当房早遇房室结不应期时就会经旁道下传激动心室，心室激动经房室结-希浦系或另外的旁道逆传激动心房，此次心房激动再遇房室结不应期而沿旁道下传，周而复始，形成宽QRS波心动过速。二.产生原理127逆向型AVRT最常见于多旁道，且逆传经旁道者相对占主导。预激综合征合并房室结双径路时，当发生房室结折返性心动过速时，同时存在的房室旁道充当激动下传心室的径路，但并未参与折返，称为无辜性旁道，但由于其下传速度快于房室结，可形成宽QRS波心动过速。逆向型AVRT最常见于多旁道，且逆传经旁道者相对占主导。预激128三.逆向型AVRT心电图特点逆向型AVRT的QRS波与窦律伴旁道下传时的QRS波相似。但因窦律时的QRS波为室性融合波,故其时限及形态与完全性预激的QRS波之间存在一定的差别。当患者同时有显性预激及逆向型房室折返性心动过速的12导联心电图，应当能做出诊断。三.逆向型AVRT心电图特点129四.逆向型AVRT与室速的鉴别由于Brugada四步法不适用于预激并宽QRS波心动过速，迄今还没有理想的鉴别逆向型AVRT与室速的心电图标准。结合患者病史、心动过速发作时的临床表现以及发作前、后的心电图资料或动态心电图检查结果，必要时行心内电生理检查，对诊断有重要意义。四.逆向型AVRT与室速的鉴别1301.分析宽QRS波心动过速的心电图特点（1）寻找心房激动波：由于心房波常重叠在宽大畸形的QRS-T波中不易明确，或部分被掩盖，加做食管导联常有助明确诊断。（2）分析房室关系：①房室分离是诊断室速的有力证据；②宽QRS波心动过速发作中可见逆行P’波，是两者鉴别的重要指标：RP’间期较短（RP’<P’R间期蔽芾绝对条件）且恒定，多为ADRT；若RP’间期较长或不恒定（RP’间期逐渐延长，最后导致一次P’脱落），尤其出现房室2：1传导时，多为室速伴逆向性传出阻滞。1.分析宽QRS波心动过速的心电图特点131（3）分析宽QRS波形态：①额面QRS波电轴指向无人区，支持室速，但不排除窦性心律时电轴已指向无人区的预激性心动过速（图2）；②横面导联从V4-V6呈rS型（不除外Mahaim纤维）或V2-V6有一个导联呈QR型（即无器质性心脏病患者），支持室速。（3）分析宽QRS波形态：①额面QRS波电轴指向无人区，1322.结合临床情况和发作前后心电图分析（1）是否伴器质性心脏病：无器质性心脏病、有阵发性心动过速反复发作者多为预激性心动过速（不能排除特发室速）；有器质性心脏病特别是冠心病、心肌病患者应首先考虑室速。（2）发作前后窦性心律心电图：呈典型预激，且“δ”波与宽QRS波心动过速的初始向量一致是诊断预激性心动过速的有力证据；反之，无预激表现，且记录到与心动过速形态相同的室性早搏则是诊断室速的有力证据。2.结合临床情况和发作前后心电图分析133五.临床意义顺向型和逆向型房室折返性心动过速折返的方向完全不同，当心动过速频率相似时，两者的血液动力学并无太大差别，逆向型AVRT潜在的危险是旁道传导过快致室速和室颤，临床应给予高度重视。综上所述，由于逆向型AVRT参与的心动过速呈宽QRS波心动过速，需要与室速鉴别，因完全性心室预激相当于旁道插入心室部位起源的室性异位搏动，此时应认真地阅读患者所有资料，详细询问病史，必要时行心内电生理检查以明确诊断。五.临床意义1341.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速6.Coumel定律与宽QRS波心动过速7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义1358.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速

2007年，匈牙利教授Verekei提出鉴别宽QRS波心动过速的新四步法。其中的Vi/Vt比值是一项新指标，其测量方便、实用，提高了鉴别室速的准确率。8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速1361.Verekei四步法第1步：房室分离：室速发生时，心房与心室自成节律，房室之间（P波与QRS波）没有传导关系，室率>房率。房室分离者仅见于25%宽QRS波心动过速的患者，其敏感性差。如无房室分离，进行第2步。1.Verekei四步法137第2步：观察aVR导联是否有初始R波。如果有初始R波则支持室速。此举有类似“无人区”电轴的效应。“无人区”电轴是指心电轴在-90至-180度之间，揭示室速起源于左室心尖部或游离