重庆1223事故分析课件

重庆12.23井喷事故分析重庆12.23井喷事故分析1井喷事故概况事故时间：2003-12-2321时57分事故地点：重庆市开县高桥镇事故单位：川东北气矿罗家16号井事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人）直接经济损失9262.71万元

撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊26555人（次）、住院治疗2142人井喷事故概况事故时间：2003-12-2321时57分2井喷事故抢险备忘录23日22时左右，“井喷”发生。

23日22时30分，开始疏散井场外围人员及周边群众。

23日24时，井队人员全部撤离井场。

24日15时，“井喷”已得到初步控制。

25日18时40分，发现的死亡人数已达191人。

25日19时10分左右，国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县。

25日晚，事发地方圆5公里内的4.1万多名群众被疏散到安全地带。

井喷事故压井方案的实施时间从26日上午推迟到27日上午10时---为便于现场搜救人员井喷事故抢险备忘录23日22时左右，“井喷”发生。3井喷事故后图片空无一人的山村井喷事故后图片空无一人的山村4受毒气侵害致死的家禽受毒气侵害致死的家禽512月27日上午12时的井口现场。压井成功后，抢救队员准备撤离点火燃烧的方式排除毒气12月27日上午12时的井口现场。点火燃烧的方式排除毒气6（一）直接原因

1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。

井喷事故原因分析源自：《劳动保护杂志》国家安全监督管理局主管主办（一）直接原因

井喷事故原因分析源自：《劳动保护杂志》国家安73．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞”作用。

4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽---脱岗，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。

3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵85．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。

6．未及时采取放喷管点火，川东钻探公司及有关决策人员对本井是否应采取点火措施制止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断决策和明确的指令，是事故扩大的原因

。---18小时内，至少有4次点火机会被指挥人员否决

，无人敢对设备烧毁负责5．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。9（二）管理原因

1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。

2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。

（二）管理原因

103．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。---现场的一片慌乱中，至少1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了

3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会114．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，

没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知当地人员撤离时中毒）、241当地人重庆1223事故分析课件12经验教训及注意点（1）直接原因1~3均反映一个问题：未按标准作业程序作业。经验：现场人员操作无论熟练度多高，必须严格按照SOP作业，各部门有必要每年或每半年进行组织学习------决不可以“以前就这样”为标准。经验教训及注意点（1）直接原因1~3均反映一个问题：未按标准13经验教训及注意点（2）直接原因4：当班人员未认真观察录井仪。经验：现场人员抄表时一定要注意各温度、压力点是否正常？与上一次的记录有无偏差？原因？DCS内警报范围及时调整。经验教训及注意点（2）直接原因4：当班人员未认真观察录井仪。14经验教训及注意点（3）直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。经验：

对可能发生危险的动作决不姑息---如现场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管路不可有阀门等当经济与安全发生冲突时，一切以安全为第一。经验教训及注意点（3）直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。15经验教训及注意点（4）对于工程设计上。经验：

周边环境对公司、公司对周边环境的互为影响必须考虑。

经验教训及注意点（4）对于工程设计上。16重庆1223事故分析课件177KM7KM18发生事故的16号井发生事故的16号井19离气井最近的农家之一离气井最近的农家之一20重庆12.23井喷事故分析重庆12.23井喷事故分析21井喷事故概况事故时间：2003-12-2321时57分事故地点：重庆市开县高桥镇事故单位：川东北气矿罗家16号井事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人）直接经济损失9262.71万元

撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊26555人（次）、住院治疗2142人井喷事故概况事故时间：2003-12-2321时57分22井喷事故抢险备忘录23日22时左右，“井喷”发生。

23日22时30分，开始疏散井场外围人员及周边群众。

23日24时，井队人员全部撤离井场。

24日15时，“井喷”已得到初步控制。

25日18时40分，发现的死亡人数已达191人。

25日19时10分左右，国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县。

25日晚，事发地方圆5公里内的4.1万多名群众被疏散到安全地带。

井喷事故压井方案的实施时间从26日上午推迟到27日上午10时---为便于现场搜救人员井喷事故抢险备忘录23日22时左右，“井喷”发生。23井喷事故后图片空无一人的山村井喷事故后图片空无一人的山村24受毒气侵害致死的家禽受毒气侵害致死的家禽2512月27日上午12时的井口现场。压井成功后，抢救队员准备撤离点火燃烧的方式排除毒气12月27日上午12时的井口现场。点火燃烧的方式排除毒气26（一）直接原因

1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。

井喷事故原因分析源自：《劳动保护杂志》国家安全监督管理局主管主办（一）直接原因

井喷事故原因分析源自：《劳动保护杂志》国家安273．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞”作用。

4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽---脱岗，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。

3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵285．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。

6．未及时采取放喷管点火，川东钻探公司及有关决策人员对本井是否应采取点火措施制止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断决策和明确的指令，是事故扩大的原因

。---18小时内，至少有4次点火机会被指挥人员否决

，无人敢对设备烧毁负责5．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。29（二）管理原因

1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。

2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。

（二）管理原因

303．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。---现场的一片慌乱中，至少1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了

3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会314．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，

没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知当地人员撤离时中毒）、241当地人重庆1223事故分析课件32经验教训及注意点（1）直接原因1~3均反映一个问题：未按标准作业程序作业。经验：现场人员操作无论熟练度多高，必须严格按照SOP作业，各部门有必要每年或每半年进行组织学习------决不可以“以前就这样”为标准。经验教训及注意点（1）直接原因1~3均反映一个问题：未按标准33经验教训及注意点（2）直接原因4：当班人员未认真观察录井仪。经验：现场人员抄表时一定要注意各温度、压力点是否正常？与上一次的记录有无偏差？原因？DCS内警报范围及时调整。经验教训及注意点（2）直接原因4：当班人员未认真观察录井仪。34经验教训及注意点（3）直接原因5