完美医学肺炎

关于完美医学肺炎1第一页，共七十一页，2022年，8月28日2【概述】

定义

包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症第二页，共七十一页，2022年，8月28日3病因

感染：最常见

其他：理化因素、免疫损伤、过敏、药物发病状况

我国肺炎居人口死因第5位近年来，肺炎总病死率有上升趋势第三页，共七十一页，2022年，8月28日4临床特点

发热、咳嗽、咳痰肺浸润炎症体征、X线改变病情严重者有气体交换障碍肺炎治愈后结构功能不损害第四页，共七十一页，2022年，8月28日5临床分类

病因分类地点分类解剖分类第五页，共七十一页，2022年，8月28日6一、病因分类

有利于选用适当的治疗药物(一)细菌性肺炎

最常见，约占80%1．需氧革兰染色阳性球菌

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等2．需氧革兰染色阴性菌

肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等3．厌氧杆菌

棒状杆菌、梭形杆菌等第六页，共七十一页，2022年，8月28日7细菌变迁：

近20年来，肺炎球菌比例↓

G—杆菌比例↑(肺克、绿脓)

新病原菌(军团菌)出现↑

此种情况，与抗生素的普遍使用、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。第七页，共七十一页，2022年，8月28日8续

:一、病因分类(二)病毒性肺炎

腺v、RSV、流感v、CMV等

(三)支原体肺炎

肺炎支原体(四)真菌性肺炎

白色念球菌、曲菌等(五)其它病原体所致肺炎

立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等(六)物理化学及过敏因素所致肺炎

放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎第八页，共七十一页，2022年，8月28日9二、地点分类

（细菌性肺炎）（一）社区获得性肺炎

(Communityacquiredpneumonia,CAP)

非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所发生的肺炎特点：

肺炎球菌—占40%G—

杆菌—占20%第九页，共七十一页，2022年，8月28日10续

:二、地点分类（二）医院内获得性肺炎

(Nosocomialpneumonia，NP)特点

:多继发于各种原发疾病的危重患者

G—杆菌比例高常为混合感染耐药菌株多（18~35%）病死率高病原分布：G—杆菌——50%

肺炎球菌——30%

金葡菌——10%

其它（MRSA、真菌、病毒、机会致病菌）——10%第十页，共七十一页，2022年，8月28日11（附：医院内获得性支气管-肺感染诊断标准）

入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：

1．发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。

2．经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，WBC>25个/低倍视野，或两者比例<1：2.5)连续两次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10min内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度≥107CFU/ml

3．血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。第十一页，共七十一页，2022年，8月28日12续

:医院内获得性支气管-肺感染诊断标准

4．下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU/ml的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染标本毛刷(PSB)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须≥103CFU/ml.

5．呼吸道分泌物中检查到特殊病原体(包括军团菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明(如IFA)，或有组织病理学证据第十二页，共七十一页，2022年，8月28日13CAPHAP发病时间住院前或住院后48小时内住院后48小时后病人基础情况健康人，于劳累受凉后发病老年人，患基础疾病，免疫功能低下，术后，机械通气等。病原学常见致病菌，G+球菌条件致病菌，G-杆菌感染方式空气-飞沫传播吸入，误吸，空气-飞沫传播发病情况急缓慢症状体征典型不典型病变分布局限型，大叶或肺段分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布X线表现大片致密影，界线清楚弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内有小透亮区，病变范围不清治疗反应对抗生素敏感，疗效好对抗生素耐药，疗效欠佳疗程短迁延预后较好，多可治愈不佳，死亡率高第十三页，共七十一页，2022年，8月28日14三、解剖分类

（一）大叶性(肺泡性)肺炎（二）小叶性(支气管)肺炎（三）间质性肺炎第十四页，共七十一页，2022年，8月28日15（一）大叶性(肺泡性)肺炎病理改变：病原菌→肺泡炎变典型表现：肺实变征

致病菌：肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺叶实变第十五页，共七十一页，2022年，8月28日16（二）小叶性(支气管)肺炎病理改变：（支气管侵入）细支气管、终末细支气管及肺泡炎症临床表现：多继发于其他疾病湿罗音无实变体征

X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影致病菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原体等第十六页，共七十一页，2022年，8月28日17（三）间质性肺炎病理改变：肺间质为主的炎症临床表现：

呼吸道症状多较轻，体征较少

X线：肺下部不规则条索状、网状阴影，从肺门向外伸展致病菌：

细菌或病毒第十七页，共七十一页，2022年，8月28日18第十八页，共七十一页，2022年，8月28日19第十九页，共七十一页，2022年，8月28日20

第二十页，共七十一页，2022年，8月28日21发病过程咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入细菌的数量及毒力↑呼吸道防御机制↓

肺炎血液周围器官第二十一页，共七十一页，2022年，8月28日22

肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia第二十二页，共七十一页，2022年，8月28日23病原体：肺炎球菌(肺炎链球菌)临床特征：起病急骤高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛近年来多不典型。第二十三页，共七十一页，2022年，8月28日24【病因和发病机制】致病菌：肺炎球菌生物特性：G+双球菌，86血清型中1-9、12型致病

儿童—types6,14,18,19,and23多见成人—types1,3,4,6,7,8,12,14,18,19,23多见致病力：高分子多糖替荚膜（组织侵袭作用）特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞第二十四页，共七十一页，2022年，8月28日25诱发因素发病季节：

冬季、初春为多受累人群：

青壮年、老年与婴幼儿。多先有上呼吸道免疫防御功能受损或有基础疾病或免疫缺陷第二十五页，共七十一页，2022年，8月28日26【病理】

全身及呼吸道防御机制受损肺炎球菌上呼吸道吸入肺泡内繁殖肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出

蔓延累及几个肺段或整个肺叶(叶间分界清楚)Cohn氏孔充血期（1-2d）红肝变期（3-4d）灰肝变期（4-6d）消散期（7-10d）肺结构恢复或机化性肺炎浆液性炎症反应纤维性炎症反应渗出溶解、吸收病理分期粒细胞游出第二十六页，共七十一页，2022年，8月28日27支气管肺炎婴幼儿、老年、心衰肺外感染

侵犯胸膜/进入血循环脓胸、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等其他：第二十七页，共七十一页，2022年，8月28日28【病理生理】

呼吸面积减少→肺活量；肺泡通气下降，血液灌注正常→通气/血流

→

PaO2,PaCO2正常（生理性死腔）第二十八页，共七十一页，2022年，8月28日29【临床表现】症状1．前驱症状或诱因

：诱发因素

：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史前驱症状

：上呼吸道感染第二十九页，共七十一页，2022年，8月28日302．全身中毒症状起病急骤高热、寒战：稽留热；全身肌肉酸痛消化道症状神经系统症状3．呼吸系统症状咳嗽、咳痰：典型者呈铁锈色痰胸痛：针刺样，可放射至肩部或腹部气促续:

症状２第三十页，共七十一页，2022年，8月28日31体征１．全身体征面容：急性热病容

口角及鼻周单纯疱疹败血症神经系统症状中毒性心肌炎腹部症状：肠充气，上腹部压痛感染性休克第三十一页，共七十一页，2022年，8月28日322．肺部体征视诊

触诊

叩诊

听诊

充血期局部呼吸动度减弱

触觉语颤稍增强

轻度叩浊

呼吸音减低，捻发音，胸膜摩擦音实变期呼吸动度减弱触觉语颤明显增强浊音或实音语音共振明显增强，支气管呼吸音，胸膜摩擦音消散期逐渐变为清音支气管呼吸音逐渐减弱；湿啰音增多→消失→呼吸音正常续:

体征２第三十二页，共七十一页，2022年，8月28日33病程

自然病程1～2周。发病5～10天，人体抗体形成，体温可自行骤降或逐渐消退。使用抗生素1～3天内体温恢复正常，症状与体征逐渐消失。

第三十三页，共七十一页，2022年，8月28日34【并发症】

近年很少见1．感染性休克(休克型肺炎)2．中毒性心肌炎3．脑膜炎4．浆液纤维蛋白性胸膜炎（最常见）脓胸5．肺脓肿6．其他：DIC、肾功能不全等第三十四页，共七十一页，2022年，8月28日35【实验室检查】血象

WBC10～20×109/L，N80%↑

核左移，中毒颗粒部分患者WBC不高，但N%↑第三十五页，共七十一页，2022年，8月28日36痰细菌学检查

直接涂片革兰染色及荚膜染色

痰培养

24～48h

PCR检测、荧光标记抗体检测提高诊断率其他病原学检查血液、胸液、脑脊液等续:

实验室检查２第三十六页，共七十一页，2022年，8月28日37【X线检查】

充血期实变期消散期机化性肺炎肺纹理增粗散在的斑片状模糊阴影大片均匀致密阴影支气管气道征阴影密度逐渐减低散在的、不规则的片状阴影多数3～4周后完全吸收外形不整齐，内容不均匀的致密阴影第三十七页，共七十一页，2022年，8月28日38【诊断】

典型症状与体征胸部Ｘ线检查病原菌检测——

初步诊断确诊第三十八页，共七十一页，2022年，8月28日39【鉴别诊断】

不典型病例需与以下疾病鉴别⒈干酪样肺炎①

肺结核史，结核中毒症状②

X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散③抗感染治疗无效，抗结核治疗有效④

确诊：痰中找到结核杆菌第三十九页，共七十一页，2022年，8月28日402．其他病原体所致的肺炎①

金黄色葡萄球菌肺炎②肺炎克雷白杆菌肺炎③支原体肺炎④病毒性肺炎⑤真菌性肺炎续:

鉴别诊断２第四十页，共七十一页，2022年，8月28日413．急性肺脓肿①

咳嗽、咳大量脓臭痰②

X线显示脓腔及气液平面续:

鉴别诊断３第四十一页，共七十一页，2022年，8月28日424．肺癌①中老年人多见②急性感染中毒症状不明显，一般不发热或仅低热；刺激性干咳、咯血、声嘶、胸痛、体重下降等常见③影像学：反复同一部位炎症(阻塞性肺炎)；肺门淋巴结肿大及肺不张。④

确诊：痰脱落细胞病理检查，纤维支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等续:

鉴别诊断４第四十二页，共七十一页，2022年，8月28日435．其它疾病

胸痛、腹部症状1．渗出性胸膜炎2．肺梗死3．心肌梗塞4．腹部疾患：急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等续:

鉴别诊断５第四十三页，共七十一页，2022年，8月28日44干酪性肺炎第四十四页，共七十一页，2022年，8月28日45干酪性肺炎2第四十五页，共七十一页，2022年，8月28日46第四十六页，共七十一页，2022年，8月28日47肺癌第四十七页，共七十一页，2022年，8月28日48中央型肺癌阻塞性肺炎第四十八页，共七十一页，2022年，8月28日49【治疗】一．抗菌药物治疗

1．诊断后立即开始抗生素治疗用药前先行细菌培养2．首选药物：

青霉素G，剂量，1h内滴注完毕3．PG过敏者：红霉素或林可霉素；重症：头孢菌素一、二代，氟喹诺酮类等4．疗程：通常为5~7天，或退热后3天停药/由静脉改为口服第四十九页，共七十一页，2022年，8月28日50抗感染无效或体温再升，须注意1.

肺炎球菌的肺外感染：脓胸、肺脓肿、心包炎、关节炎2.

是否有多种细菌混合感染3.

是否继发于阻塞性肺炎4.

是否为药物热或药物反应5.

是否有其他并发疾患第五十页，共七十一页，2022年，8月28日51二、支持疗法1．休息营养，补充足够蛋白质、热量及维生素2．监测神智、生命征及尿量等，注意防止休克3．保持呼吸道通畅第五十一页，共七十一页，2022年，8月28日523．剧烈胸痛：酌用少量镇痛药

Codeine15~30mgPO，其它：Naproxen、Rotundin等;

镇咳：Codeine,Toclase,Cofrel；

祛痰：Mucosolvin,Bisolvon,Dasen，LP

高热：

物理降温为主，慎用解热药续

:

支持疗法第五十二页，共七十一页，2022年，8月28日53续

:

支持疗法

4．鼓励饮水5．吸氧：低氧血症者6．腹胀、鼓肠：腹部热敷、肛管排气

麻痹性肠梗阻或胃扩张：禁食、禁饮、胃肠减压7．烦躁不安、谵妄、失眠：禁用抑制呼吸的镇静药

Valium、ChloralHydrate、奋乃静第五十三页，共七十一页，2022年，8月28日54三、并发症的处理肺外感染胸腔积液(10%～20%)、脓胸(5%)的相应处理：

抽液检查、积极排脓引流、局部抗生素（PG）冲洗；慢性包裹性脓胸考虑外科肋间切开引流。第五十四页，共七十一页，2022年，8月28日55四、感染性休克的治疗1．补充血容量①

先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾②

明显酸中毒者:5%NaHCO3

③根据CVP及PAWP，血压、尿量、尿比重、HCT、监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度第五十五页，共七十一页，2022年，8月28日56血容量补足依据1.口唇红润，肢端温暖2.收缩压>3.99kPa，脉率<100/min，尿量>30ml/hr3.Hb、HCT恢复至基础水平第五十六页，共七十一页，2022年，8月28日572．血管活性药物的应用①

在扩容、纠酸后使用②

维持收缩压在90~100mmHg③

药物选择：高排低阻型休克

(hyperdynamicshock)

升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺）低排高阻型休克

(hypodynamicshock)

血管扩张药为主(苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱)续:

感染性休克的治疗第五十七页，共七十一页，2022年，8月28日583．控制感染①

青霉素加大剂量②

第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类③联合用药：第三代头孢菌素+氨基糖苷类续:

感染性休克的治疗第五十八页，共七十一页，2022年，8月28日594．糖皮质激素的应用

①

病情危重、全身毒血症状严重

②

经上述处理休克无缓解

③使用有效抗生素前提下，短期静脉使用续:感染性休克的治疗第五十九页，共七十一页，2022年，8月28日605．纠正水、电解质和酸碱紊乱6．预防多器官功能衰竭（MOSF）

①

急性肾功能衰竭：血容量补足而尿量<400ml/24hr，比重<1.018

②心功能不全：补液过多过快或中毒性心肌炎

③ARDS续:

感染性休克的治疗第六十页，共七十一页，2022年，8月28日61【预后】预后良好，但存在以下因素时预后差：①

年老体弱，原有慢性心、肺、肾、肝及代谢基础疾病者；②

体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者；③

病变广泛、多叶受累者；④

严重并发症，如有感染性休克者。第六十一页，共七十一页，2022年，8月28日62【预防】

1．避免诱因

2．注射肺炎球菌荚膜多糖疫苗：

老弱体衰和免疫功能减退者第六十二页，共七十一页，2022年，8月28日63其他病原体肺炎

第六十三页，共七十一页，2022年，8月28日64致病菌症状体征

X线征象

首选抗生素

其他金黄色葡萄球菌全身毒血症状及呼吸系统症状严重1.多形性、易变性2.气液空洞1.院外感染:大剂量PG;2.院内感染:耐酶青霉素(头孢菌素)+氨基糖苷类;MRSA:万古霉素、替考拉宁;3.积极早期引流原发病灶常有转移、迁徒性化脓病灶肺炎