高职护理类课件-药理学课件22第二十二章 利尿药与脱水药

第二十二章利尿药与脱水药123【学习目标】识别利尿药的分类及分类的依据。描述各类利尿药和脱水药的作用机制。领会高效、中效和弱效利尿药及脱水药的作用和用途、不良反应与注意事项第一节利尿药

利尿药（diuretics）是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排出，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿崩症等某些非水肿性疾病的治疗。利尿药根据作用部位和效应强弱分为三类:1.高效能利尿药包括呋塞米、依他尼酸及布美他尼等；2.中效能利尿药包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等；3.低效能利尿药也称留钾利尿药，包括螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。一、利尿药作用的生理学基础 尿液的生成过程包括肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌，利尿药通过影响尿液生成过程的不同环节而产生利尿作用。 （一）肾小球血液流经肾小球时，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。正常人每日生成的原尿可达180L左右，但绝大部分被重吸收。影响原尿量的主要因素是有效滤过压和肾血流量。有些药物（如强心苷、氨茶碱等）能通过增加肾血流量和肾小球滤过率，使原尿量增多，但由于存在球-管平衡的调节机制，终尿量增加并不多，只能产生较弱的利尿作用，一般不作为利尿药使用。 （二）肾小管 正常人每日排出终尿仅1～2L，约占原尿量的1%，99%的水、钠在肾小管重吸收。如果能减少肾小管重吸收，则终尿量可成倍增加。由此可见，肾小管是利尿药作用的重要部位。利尿药的作用强度主要以其对肾小管作用部位的不同而有所区别。 1.近曲小管此段重吸收Na+约占原尿Na+量的60%～65%。 2.髓袢升支粗段髓质部和皮质部是高效利尿药的重要作用部位，此段再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的重吸收。 3.远曲小管及集合管此段再吸收原尿Na+约5%～10%。二、常用利尿药 （一）高效能利尿药呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸，速尿）【体内过程】口服吸收迅速，生物利用度约为60%，约30分钟起效，1～2小时达高峰，持续6～8小时。静脉注射5～10分钟起效，30分钟达高峰，t1/2约1小时，维持4～6小时，血浆蛋白结合率约98%。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统分泌，随尿排出，反复给药不易蓄积。由于吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小管有机酸分泌途径，同用会影响后者的排泄和作用。【药理作用】1．利尿作用强大、迅速而短暂。能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%～80%。2．扩张血管能扩张肾血管、降低肾血管阻力、增加肾血流量、改变肾皮质内血流分布，还能扩张全身小静脉、降低左室充盈压。扩张血管机制尚不完全了解，可能与该药促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。【临床用途】 1．各类严重水肿对各类水肿均有效，主要用于严重的心、肝、肾性水肿以及急性肺水肿和脑水肿。其他利尿药无效时仍可应用。 2．急慢性肾功能衰竭可用于急性肾衰竭的早期防治，因利尿作用强大、迅速，可冲洗阻塞的肾小管，避免其萎缩和坏死。大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加。 3．加速毒物排出配合输液使尿量在一天内达5L以上，可加速毒物排泄，主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。 4．高钙血症可抑制Ca2+重吸收，降低血钙。【不良反应】1．水、电解质紊乱过度利尿引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。以低血钾最为多见，应注意及时补钾。2．耳毒性表现为耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。3．胃肠道反应可致恶心、呕吐、上腹不适及腹泻，大剂量可致胃肠道出血。口服或静脉注射均可发生。4．高尿酸血症该药和尿酸均通过肾脏有机酸转运系统排泄，产生竞争性抑制，长期用药可减少尿酸排泄而致高尿酸血症。5．其他过敏，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等，偶致骨髓抑制。

严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用。布美他尼（bumetanide，丁氧苯酸）

布美他尼的利尿作用起效快、作用强、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1小时显效，1～2小时达高峰，t1/2为1～1.5小时，作用维持4小时。该药作用机制、用途和不良反应同呋塞米，排钾作用小于呋塞米，耳毒性的发生率稍低。 （二）中效能利尿药中效能利尿药主要包括噻嗪类利尿药及氯酞酮。噻嗪类代表药物有氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻），其他还有苄氟噻嗪（bendroflume-thiazide）、环戊噻嗪（cyclopenthiazide）等。该类药物的作用部位及作用机制相同、药理作用相似、效能基本一致，毒性小、安全范围较大、仅所用剂量不同，但均能达到相似效果。氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）【体内过程】该类药物脂溶性较高，口服生物利用度为71%左右。口服后1小时显效，2～4小时达高峰，可持续12～18小时。可通过胎盘进入胎儿体内。血浆蛋白结合率为64%，主要以原形从近曲小管分泌，自尿排出。t1/2为2.5小时，尿毒症患者对氢氯噻嗪的清除率下降，半衰期延长。【药理作用】 1．利尿作用温和而持久。其机制是抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，减少Na+、Cl-的重吸收，影响肾脏的稀释功能而产生利尿作用。因该类药物对尿液的浓缩过程没有影响，所以利尿效能中等。由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了Na+-K+交换，K+的排出也增加，长期服用可引起低血钾。 长期或大量用药还可引起低镁血症。此外，能增强远曲小管对Ca2+的重吸收，使Ca2+从肾排出减少。 2．抗利尿噻嗪类药物抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。同时因增加NaCl的排出,造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使胞外容量减少和导致尿量减少。 3．降压见抗高血压药。【临床用途】 1．轻、中度水肿是治疗各类轻、中度水肿的常用药。对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差；对肝性水肿，与螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷，但由于该药可抑制碳酸酐酶，减少H+分泌，使NH3排出减少，血氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。 2．高血压基础降压药，轻、中度高血压可单用或与其他降压药合用。 3．尿崩症用于肾性尿崩症及血管升压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差。【不良反应】 1．电解质紊乱长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，合用留钾利尿药可防治。 2．代谢异常①血糖升高：可能因抑制胰岛素的分泌，以及组织利用葡萄糖减少，使血糖升高，糖尿病患者应慎用。②高脂血症：三酰甘油及LDL增加，HDL减少，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症：竞争性抑制尿酸从肾小管分泌，增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风患者慎用。 3．过敏偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。 （三）低效能利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通，antisterone）

螺内酯是人工合成的抗醛固酮药。【药理作用】螺内酯可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管的醛固酮受体，拮抗醛固酮的保钠排钾作用，促进Na+和水的排出。其作用特点为：①作用弱，起效慢，维持时间长。口服后1日起效，2～3日达高峰，停药后作用可持续2～3日。②作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水，利尿作用较明显。【临床用途】用于醛固酮增多的顽固性水肿，因利尿作用弱，较少单用，常与噻嗪类利尿药合用，也用于原发性醛固酮增多症。【不良反应】不良反应较少，久用可致高血钾。少数患者可出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱，还有性激素样副作用，如男性乳房发育、女性多毛、月经不调等，停药后可消失。肾功能不全及血钾过高者禁用。氨苯蝶啶（triamterene）

氨苯蝶啶作用于远曲小管远端和集合管，通过阻滞管腔膜上的钠通道，减少Na+的重吸收，同时抑制K+的分泌，从而产生排钠留钾利尿作用。临床治疗各类水肿，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。

不良反应较少，久用可致高血钾，偶见嗜睡及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝、肾功能不全，有高血钾倾向者禁用。阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）

阿米洛利作用部位与氨苯蝶啶相似，在远曲小管远段和集合管抑制Na+-K+交换，还阻滞Na+-H+反向转运体，抑制Na+-H+交换，促进Na+的排出，使H+分泌减少，也有留钾作用。该药利尿作用比氨苯蝶啶强，临床用途同氨苯蝶啶，常与噻嗪类合用，单独使用可致高血钾。偶尔引起低血钠、轻度代谢性酸中毒和胃肠道反应。无尿、肾功能损害、糖尿病、酸中毒和低血钠患者慎用。第二节脱水药

脱水药（dehydrantagents）是一类能提高血浆渗透压使组织脱水而利尿的药物，又称渗透性利尿药。一般来说，作为脱水药应具备以下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管吸收进入组织细胞，迅速提高血浆渗透压。②分子量小，易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。③在体内不易被代谢。该类药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等，均需静脉给药。甘露醇（mannitol）

甘露醇为己六醇结构，可溶于水，口服不吸收，临床上用其20%的高渗水溶液静脉给药。【药理作用】 1．脱水静脉注射不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，产生组织脱水作用。静脉滴注后20分钟，颅内压和眼压显著下降，2～3小时作用达高峰，持续6～8小时。 2．利尿静脉注射后产生的脱水作用，可使循环血量增加，提高肾小球滤过率。另外甘露醇在肾小管内几乎不被吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸收减少。更为重要的是该药还可间接抑制Na+-K+-2Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。【临床用途】 1．脑水肿对颅内肿瘤、颅脑损伤、脑组织炎症以及缺氧引起的脑水肿均有疗效，降低颅内压安全有效，为首选药，若合用地塞米松效果更好。 2.青光眼用于青光眼急性发作和患者术前准备，降低眼压。 3．预防急性肾功能衰竭少尿时，通过脱水作用可减轻肾间质水肿，同时维持足够尿量，使肾小管内有害物质稀释，防止肾小管萎缩坏死。此外，可改善肾血流，预防急性肾功能衰竭。【不良反应】少见。1.静脉注射太快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊、心悸等。2.静脉注射时外漏可致局部组织肿痛甚至坏死。

禁用于慢性心功能不全者、无尿者、活动性颅内出血者。山梨醇（sorbitol）

山梨醇是甘露醇的同分异构体，一般用25%的高渗溶液。作用与临床用途同甘露醇，