卒中后认知障碍中医诊疗进展-脑病二科

相册由fbyjsln创建卒中后认知障碍的中医诊疗进展辽宁中医药大学附属第二医院脑病二科刘君2016年《中国脑卒中防治报告》报道：我国现有卒中患者700万人，不同地区卒中年龄标准化患病率约260～719/10万人，每年新发卒中200万人，即每12s新发1例卒中；而每年因卒中致死达165万人，即每2ls就有一人死于卒中，每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%。2016年5月中国脑卒中大会的报告显示：卒中导致我国人群的残疾率高达75%，且目前我国卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升。卒中不仅具有发病率高、死亡率高、致残率高等特点，卒中后认知功能障碍还是严重影响患者生活质量及生存时间的重要因素。卒中后认知障碍已成为当前国际卒中研究和干预的热点。卒中后认知障碍？指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，它包括了从卒中后认知障碍非痴呆至卒中后痴呆的不同程度的认知障碍。4卒中后认知障碍（PSCI）卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）卒中后痴呆（PSD）健忘痴呆5卒中后认知障碍（PSCI）卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）卒中后痴呆（PSD）健忘痴呆6定义1历史沿革病因病机辨证要点健忘234567预防调护治疗原则辨证论治一、定义健忘：是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证，亦称“喜忘”、“善忘”、“多忘”等。

二、历史沿革1.宋代《圣济总录》提出了“健忘”的病名，沿用至今。2.历代医家认为本病病位在脑，与心脾肾虚损，气血阴精不足有关。亦有因气滞血瘀，痰浊上扰所致者。3.《三因极—病证方论·健忘论治》对本病证的病机做了良好的阐述，认为多由心脾不足，肾精虚衰，脑海失养所致。4.清代林佩琴《证类制裁·健忘》指出“人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也”明确指出记忆与脑的关系。5.《医方集解·补养之剂》云“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”三、病因病机实证：七情所伤，久病入络，致瘀血内停，痰浊上蒙。虚证：思虑过度，劳伤心脾，阴血耗损，生化乏源，脑失濡养，或房劳、年迈久病耗伤气血阴精，致肾精亏虚，导致健忘。临床以本虚标实，虚多实少，虚实夹杂者多见。四、辨证要点1.辨相关脏腑病在清窍，与心、脾、肾功能失调密切相关。心脾不足之健忘：兼见心悸、脘腹胀满等症。肾精亏虚之健忘：兼见腰膝酸软、头晕耳鸣等症。四、辨证要点2.辫标本虚实实证：病程短，或突然发作。痰湿所致——头晕胸闷，苔腻，脉滑。

瘀血所致——唇舌紫暗，舌有瘀斑。虚证：病程较长，反复发作，神疲乏力，脉细或弱者，由精血不足或气血亏虚所致。五、治疗原则以补虚为主：补益心脾、补肾填精。兼有瘀血闭阻——活血化瘀。兼有痰浊——化痰去浊。一二三四六、辨证论治心脾不足肾精亏耗痰浊扰心血瘀痹阻心脾不足证健忘失眠，心悸神倦，纳呆气短，脘腹胀满，舌淡，脉细弱。治法：补益心脾。代表方：归脾汤加减。常用药：人参、炙黄芪、白术、炙甘草——益气补脾；当归、龙眼肉——养血合营；茯神、远志、酸枣仁——养心安神；木香——调气，使补而不滞。肾精亏耗证健忘，形体疲惫，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，遗精早泄，舌红，脉细数。治法：填精益髓。代表方：河车大造丸。常用药：紫河车——大补精血；熟地、龟板、杜仲、牛膝——填精补髓；人参——益气生津；天门冬、麦门冬——养阴；黄柏——清相火；石菖蒲——开窍醒脑；酸枣仁、五味子——养心安神。痰浊扰心证健忘嗜卧，头晕胸闷，呕恶，咳吐痰涎，苔腻，脉弦滑。治法：化痰宁心。代表方：温胆汤加减。常用药：半夏、陈皮、竹茹、枳实——化痰泄浊；茯苓、白术、甘草——健脾益气；石菖蒲、郁金——开窍解郁。血瘀痹阻证遇事善忘，心悸胸闷，伴言语迟缓，神思欠敏，表现呆钝，面唇暗红，舌质紫暗，有瘀点，脉细涩或结代。治法：活血化瘀。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍、川牛膝——养血活血；柴胡、枳壳、桔梗——行气以助血行；甘草——益气护正。基本处方：四神聪透百会、神门、三阴交加减运用：·心脾不足证：加心俞、脾俞、足三里以补益心脾。·痰浊上扰证：加丰隆、阴陵泉以化痰通络。·瘀血闭阻证：加合谷、血海以活血化瘀。·肾精亏耗证：加心俞、肾俞、太溪、悬钟以填精益髓。针灸治疗七、预防调护1.勤于用脑，用进废退。2.调摄精神，保持良好的情绪。3.经常参加体育锻炼。4.作息有序，养成良好的生活习惯。5.搜索一些适合自己的记忆方法。卒中后认知障碍（PSCI）卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）卒中后痴呆（PSD）健忘痴呆21概述3124病因病机诊查要点辨证论治5预防调摄痴呆一、概述痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。

（一）定义一、概述1.《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成，临床表现具有“千奇万怪”、“变异不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经。关于预后则认为，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。

（二）历史沿革一、概述2.陈士铎《辨证奇闻》立有“呆”门，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，盘踞心窍，使神明不清而成；还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、启心救胃汤等，至今仍十分常用。（二）历史沿革二、病因病机本病的形成以内因为主，多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气虚不足，肾精亏耗，脑髓失养，或气滞、痰阻、血瘀于脑而成。二、病因病机年迈体虚情志所伤久病耗损（一）病因二、病因病机1.年迈体虚

脑为髓海，元神之府，神机之用。人至老年，脏腑功能减退，年高阴气自半，肝肾阴虚，或肾中精气不足，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，则神机失用而成痴呆。此外，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，脑络瘀阻，亦可使神机失用，而发生痴呆。（一）病因二、病因病机2.情志所伤

所欲不遂，或郁怒伤肝，肝失疏泄，可致肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，则聚湿生痰，蒙蔽清窍，使神明被扰，神机失用而形成痴呆；或日久生热化火，神明被扰，则性情烦乱，忽哭忽笑，变化无常。久思积虑，耗伤心脾，心阴心血暗耗，脾虚气血生化无源，气血不足，脑失所养，神明失用；或脾虚失运，痰湿内生，清窍受蒙；或惊恐伤肾，肾虚精亏，髓海失充，脑失所养，皆可导致神明失用，神情失常，发为痴呆。（一）病因二、病因病机3.久病耗损

中风、眩晕等疾病日久，或失治误治，积损正伤，一是可使肾心肝脾之阴阳精气血亏损不足，脑髓失养；二是久病入络，脑脉痹阻，脑气与脏气不得相接。（一）病因二、病因病机病机：髓海不足，神机失用。由精气血亏损不足，髓海失充，脑失所养，或气火痰瘀诸邪内阻，上扰清窍所致。病位主要在脑，与心肝脾肾功能失调密切相关。病理性质多属本虚标实，本虚：阴精、气血亏虚；标实：气火痰瘀内阻于脑。（二）病机二、病因病机本病病机常发生转化：1.气滞、痰浊、瘀血之间可以相互转化，或相兼为病，终至痰瘀交结，使病情缠绵难愈；2.气滞、痰浊、瘀血可以化热，而形成肝火、痰热、瘀热，上扰清窍。进一步发展，可耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，化火生风，风阳上扰清窍，而至痴呆加重；（二）病机二、病因病机本病病机常发生转化：3.实证之痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足；或耗伤心阴，神明失养；或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆虚证。

虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，则可见虚中夹实之证。故本病临床以虚实夹杂证为多见。（二）病机三、诊查要点1.以记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。

2．起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。（一）诊断依据三、诊查要点1.痴呆与健忘·健忘：以记忆力减退、遇事善忘为主症，晓事易忘，不伴智能减退、神情呆钝，可为痴呆早期临床表现。·痴呆：以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，根本不晓前事。（二）病证鉴别三、诊查要点2.痴呆与郁证痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。·脏躁：多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。·痴呆：多见于老年人，男女发病无明显差别，病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。（二）病证鉴别三、诊查要点3.痴呆与癫证·癫证：属精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。·痴呆：属智能活动障碍，以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。（二）病证鉴别三、诊查要点（三）相关检查本病诊断，常需配合影像学检查、电生理学检查、实验室检查以及神经心理学检查。影像学检查：1.

CT及MRI：对于发现引起痴呆的结构性损害的病变非常重要。2.单光子发射断层摄影术(SPET)及正电子发射断层摄影术(PET)：对于测量痴呆病人的脑血流，氧、糖等能量代谢的变化，具有重要意义。电生理学检查：常用脑电图(EEG)、躯体感觉诱发电位(SEPS)。实验室检查：血脂测定、血糖测定、血液流变学检查、免疫学检查、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。四、辨证论治虚证：以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。实证：除见智能减退、表情反应呆钝外，还可见情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆：虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚。（一）辨证要点四、辨证论治治标：开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火，治本：补虚扶正、充髓养脑。同时宜注意培补后天脾胃，并须注意补虚切忌滋腻太过，以免滋腻损伤脾胃，酿生痰浊。在药物治疗的同时，亦不可轻视移情易性、智力和功能训练。（二）治疗原则一二三四髓海不足脾肾两虚痰浊蒙窍瘀血内阻四、辨证论治（三）证治分类髓海不足证智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。证机概要：肾精亏虚，髓海失养。治法：补肾益髓，填精养神。代表方：七福饮加减。髓海不足证常用药：熟地——滋阴补肾；鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓——补髓填精；当归——养血补肝；人参、白术、炙甘草——益气健脾；石菖蒲、远志、杏仁——宣窍化痰。髓海不足证加减：

·年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣：去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌；

·兼面白无华，形寒肢冷，口中流涎，舌淡：加熟附片、仙灵脾、巴戟天、益智仁、肉苁蓉等；

·兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数：知柏地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等。脾肾两虚证表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。证机概要：气血亏虚，肾精不足，髓海失养。治法：补肾健脾，益气生精。代表方：还少丹加减。脾肾两虚证常用药：熟地、枸杞子、山萸肉——滋阴补肾；肉苁蓉、巴戟天、小茴香——助命火，补肾气；杜仲、怀牛膝、楮实子——补益肝肾；党参、白术、茯苓、山药、大枣——益气健脾；菖蒲、远志、五味子——宣窍安神。脾肾两虚证加减：

·肌肉萎缩，气短乏力较甚：加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪等益气补肾；

·食少纳呆，头重如裹，时吐痰涎，头晕时作，舌苔腻：减滋肾之品，加陈皮、半夏、生薏仁、白蔻仁健脾化湿和胃。也可配伍藿香、佩兰芳香化湿；

·纳食减少，脘痞，舌红少苔：去肉苁蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、玉竹、麦冬、石斛、生谷芽、生麦芽养阴生津；

·伴有腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红，少苔，脉沉弦细数：改用知柏地黄丸，佐以潜阳熄风之品；痰浊蒙窍证表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。

证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻。治法：豁痰开窍，健脾化浊。代表方：涤痰汤加减。痰浊蒙窍证常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹——理气化痰，和胃降逆；制南星——去胶结之顽痰；石菖蒲、远志、郁金——开窍化浊；甘草、生姜——补中和胃痰浊蒙窍证加减：

·脾虚明显者：加党参、麦芽、砂仁等；

·头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多沫：重用陈皮、半夏、制南星，加用莱菔子、全瓜蒌、浙贝母等化痰祛痰；

·痰浊化热，干扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉滑数者：将制南星改用胆南星，并加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹沥；

·伴心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰：宜用转呆汤加味；

·眩晕或头痛，失眠或嗜睡，或肢体麻木阵作，肢体无力或肢体僵直，脉弦滑：用半夏白术天麻汤。瘀血内阻证表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。证机概要：瘀血阻滞，脑脉痹阻。治法：活血化瘀，开窍醒脑。代表力：通窍活血汤加减。瘀血内阻证常用药：麝香——芳香开窍，并活血散结通络；当归、川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍、——活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金——通阳宣窍。瘀血内阻证加减：

·久病伴气血不足：加熟地、党参、黄芪；

·气虚血瘀为主者：宜补阳还五汤加减；