医院血透患者管理

PAGEPAGE9血液透析患者管理标准操作规程—血液净化标准操作规程（2020版）一、血液透析患者的营养管理营养不良是透析重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因。相当一部分的透析患者存在蛋白质-能量消（protein-energywasting，PEW），加重各种代谢紊乱，与患者死亡和住院事件风险增加密切相关。营养治疗是改善透析患者微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。（一）透析患者营养不良的常见病因1、摄食减少和厌食症。2、高分解代谢状态。3、炎症和共存疾病。4、胰岛素抵抗。5、代谢性酸中毒。6、血液透析相关原因透析不充分、透析丢失等。7、膳食限制。8、药物。（二）透析患者营养评估与治疗应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，在充分评估患者营养状况的基础上，制定包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及水电解质等个体化的营养治疗方案，并通过定期监测进行调整。二、容量管理容量超负荷是血液透析患者的常见并发症，也是透析患者心血管事件的重要原因。透析间期容量超负荷易导致患者高血压、心力衰竭，同时导致血液透析治疗时单位时间脱水量增加，易引起透析过程中低血压、心律失常、透析不充分等，长期容量超负荷是血液透析患者死亡的独立危险因素。容量超负荷和营养不良相互关联和影响，形成恶性循环，是血液透析患者日常管理的重要内容。（一）血液透析患者容量管理的目标通过容量管理达到最佳目标干体重。最佳干体重的定义为：透析后可耐受的最低体重，此时患者仅有极轻微的低血容量或血容量过多的症状或体征。采取个体化措施，以保持血容量过多与透析时低血容量之间的平衡。（二）透析患者容量的评估内容1、病史和体格检查透析间期是否出现提示直立性低血压的症状（如头晕目眩），透析中是否出现提示目标干体重过低的症状（如肌肉痉挛）。注意体重与血压测定，透析前颈静脉搏动、外周或肺部听诊及水肿体征检查。2、临床检验血清钠、血清钙及血浆钠尿肽浓度测定。3、有条件的单位可使用生物阻抗容积描记法、相对血浆容量监测、下腔静脉直径测定等较为精确的方法。（三）血液透析患者的容量管理方法1、容量管理以控制钠盐摄入为主，限制水、钠摄入量。所有患者应坚持限盐饮食（每日摄入1500～2000mg钠）。2、避免透析间期体重增加过多（理想情况为＜2～3L），以限制透析时超滤量。3、准确评估干体重，防止过量超滤。4、在数日到数周期间调整目标体重。每次透析增加0.5L超滤量逐渐降低目标干体重。若不能耐受，尝试每次透析增加0.2L超滤量。5、难以降低目标干体重的患者，可延长透析时间、增加透析频率或可调钠透析。三、血管通路管理（一）自体动静脉内瘘的管理1、术前注意保护上肢血管资源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂皮肤不要破损。2、术后抬高术肢，促进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风险。术后72h可进行握拳锻炼，促进内瘘成熟。伤口如有渗血可轻压止血，听诊杂音，避免压迫过重导致内瘘闭塞；严重出血需开放止血。3～7d换药1次，10～14d拆线。避免内瘘侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。3、合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子肝素或阿司匹林等预防血栓形成，但要注意个体化处理。4、术后8～12周，内瘘成熟后进行穿刺透析。如果评估内瘘成熟，也可考虑提前穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。5、穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂音情况，血管弹性、张力及搏动情况，举臂实验及搏动增强实验，发现异常情况及时行超声或影像学检查。6、初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难情况时建议超声引导下穿刺。7、血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作（参见“第11章血液透析”）。8、血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点15～30min。如遇穿刺区域出现血肿，24h内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24h后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。9、日常护理（1）指导患者注意内瘘局部卫生。（2）每日对内瘘进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音情况，观察内瘘区域有无红、肿、热、痛，有无异常搏动，发现异常情况及时向血液透析室（中心）的医护人员汇报。（3）衣袖宜宽松，以防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重，睡眠时避免内瘘侧肢体受压。（4）每次透析前内瘘侧肢体用肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应第二日撤除，避免穿刺点沾水，洗澡时以防水贴保护，以免增加感染风险。10、建议常规3个月左右进行内瘘超声检查，早期发现狭窄、血栓及血管瘤等并发症，有异常情况时则随时检查；定期评估透析再循环率及透析充分性等。（二）带隧道带涤纶套导管的管理1、每次治疗前，观察导管出口处皮肤有无压痛、红肿、分泌物、出血及渗液，Cuff处是否红肿、破溃、脱出，以及导管尾翼缝线固定情况。2、观察导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足或闭塞，要立即通过超声及影像手段判断导管内有无血栓及纤维蛋白鞘形成，及时行溶栓或换管处理。3、血液净化治疗连接或断开体外循环时，应严格无菌操作（参见“第11章血液透析”）。4、禁止将已经脱出的导管，消毒之后再插入血管中。非抢救状况时，中心静脉导管仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液。5、询问患者有无发热、畏寒等不适，明确是否发生导管相关感染。一旦疑似感染，立即停止使用导管，同时进行血液和分泌物病原菌培养，根据培养结果选用敏感抗生素治疗，经验性用药可选择针对G+球菌为主的抗生素，静脉用药同时联合抗生素封管。经抗生素治疗后感染情况仍不能有效控制时，要及时拔除导管，同时留取导管尖端行病原学培养。6、因感染需要更换新的导管，需重新建立隧道或选择新的静脉重新置管，继续抗生素治疗1～2周。7、对患者进行健康教育，要注意局部卫生，保持导管周围的皮肤清洁，观察导管局部有无出血及渗出，避免导管受压及扭曲。（三）移植物内瘘的管理移植物内瘘的管理与动静脉内瘘相似，以下情况有所不同：1、术后2～4周穿刺，即穿型移植物内瘘术后24h内即可穿刺。2、准确判断血流方向，穿刺点距离吻合口3cm以上，动静脉穿刺点相距5cm以上，避免在血管袢的转角处穿刺。建议绳梯式穿刺，避免同一穿刺点多次反复穿刺，避免血管壁受损，减少瘢痕、动脉瘤及局部狭窄的形成。3、指导患者指压止血，必须在穿刺针完全拔出后加压，徒手用纱布卷轻压穿刺针刺入血管的位置而非皮肤进针位置，压迫止血10～15min，压力应适中，既能止血又不阻断血流。4、每周进行移植血管的物理检查，包括杂音、震颤、搏动及血管瘤等；每1～3个月进行常规超声检查。5、移植物内瘘感染建议切除感染段或全部移植血管，并进行局部引流，留取血培养及移植物，及时给予强力抗感染治疗，经验性治疗应该覆盖革兰氏阳性及阴性菌，参考药敏结果后续治疗。四、血液透析相关医疗指标的监测管理（一）传染病学指标的监测新入血液透析和维持性血液透析患者肝炎病毒学、艾滋病病毒标志物、梅毒螺旋体需定期检测，具体内容参见“第3章血液透析室（中心）感染控制操作规程”。（二）慢性并发症的指标监测维持性血液透析患者慢性并发症[肾性贫血、慢性肾脏病-矿物质与骨异常(chronickidneydisease-mineralandbonedisorder，CKD-MBD)、微炎症状态等]指标的最低检测频率详见“第1章第3节血液透析医疗质量管理”。五、血液透析患者主要并发症的管理血液透析患者主要并发症为高血压、肾性贫血、CKD-MBD等。高血压的管理参见“第19章血液透析患者高血压的治疗”。肾性贫血的管理参见“第25章血液透析患者贫血治疗”。CKD-MBD的管理参照“第26章慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治”。六、血液透析患者的运动康复管理血液透析患者存在不同程度的生活自理或体力活动障碍。运动能改善患者钙磷代谢、营养状态、生活质量、心理与睡眠状况，防止肌肉萎缩，提高免疫、心肺功能与透析充分性，还有助于控制血压与血糖。有条件的血液透析室（中心），建议并鼓励患者积极参与定期规律的运动锻炼。在康复医师的指导下对于规律运动的透析患者，每6个月评定1次；以FITT（frequency：频率，intensity：强度，time：时间，type：方式）原则制定个体化运动处方。1、运动频率每周3～5次，每次运动时间为30～60min。2、运动强度中低强度的运动量为宜，即心率以不超过最大心率的60%～70%或主观疲劳感觉评分12～16分，即自感稍累或累，但又不精疲力竭的状态。3、运动时间（1）非透析期：饭后2h、至少睡前1h，早晨与傍晚为佳。（2）透析期运动：透析治疗过程的前2h或治疗过程中。4、运动方式可为以下一种或多种方式联合。（1）灵活性运动：如颈关节、上下肢关节、髋关节等。（2）有氧运动：非透析期如行走、慢跑、游泳、保健操、太极拳等；透析过程中脚踏车等。（3）抗阻力运动：透析期及非透析期均可进行非内瘘侧上肢或双上肢举哑铃、弹力带训练、进行性脚踝负重、阻力带训练、膝盖伸展运动、髋关节屈曲、踝伸屈运动、递增式的仰卧抬腿等。5