中医腰痹病诊疗规范

腰痹病（腰椎间盘突出症）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。（2）常发生于中老年人，青壮年偶发。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2、西医诊断标准：参考《实用骨科学》（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，第三版，人民军医出版社，2005年）。（1）腰痛合并坐骨神经痛，放射至小腿或足，直腿抬高试验阳性。（2）腰椎棘突旁有明显压痛点，同时有放射性痛至小腿或足。（3）伸拇（趾）肌力减弱，小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，胫后肌腱及跟腱反射减弱。（4）X线平片排除其它腰椎病变。（5）CT/MRI检查结果与临床相符。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1、气滞血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉紧涩或脉弦。2、风寒湿痹证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，遇劳加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药1、气滞血瘀证治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药：七厘胶囊、腰痹痛胶囊等。2、风寒湿痹证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等。3、湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：二妙散等。4、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。（二）静脉滴注中药注射液根据患者病情，可选用血塞通、丹参注射液、灯盏花素等。如疼痛较甚的患者可选用血塞通400mg或丹参注射液20ml加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴。（三）非药物治疗1、推拿治疗(每工作日一次)（1）取穴：肾俞、八髎、环跳、秩边、承扶、风市、委中、承山、涌泉等。（2）手法：滚法、揉法、拿捏法、点压法、弹拨法、摇法、扳法、拔伸法、搓抖法等。（3）操作：患者俯卧位，用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部及下肢后外侧施术，以腰部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰骶部，反复2～3遍。用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、承扶、委中及阿是穴，然后在助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处。患者侧卧位，医者用斜扳法，左右各一次。然后患者再仰卧位，屈膝、屈髋，医者握住患者双踝，拢住双膝，左右旋转摇动患者髋部和向上推压双膝，以拉紧后纵韧带和加宽椎体后缘椎间隙。再用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经。接着点按双侧气冲穴，以下肢出现麻、凉的感觉为度，迅速抬起双指，使患者下肢出现灼热的感觉直至足底。另外，也可采用腰部踩跷法，操作时医者力度要轻，要选择性使用。最后用整理手法：患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术，然后擦热患处。该疗法对于单纯腰痛及较轻下肢放射痛的腰椎间盘突出症疗效较好，但如治疗1周症状改善不明显，要及时采取其它治疗方法。（4）手法辨证操作：①气滞血瘀证：沿足太阳膀胱经循经按揉，重点按揉膈俞、次髂穴，各1分钟；一指禅推膈俞、次髎、合谷、太冲穴，各半分钟。重点采用循经按揉、一指禅推膈俞、次髎、合谷、太冲穴，以活血化瘀，理气止痛。要求手法操作轻快柔和。②风寒湿痹证：沿督脉、足太阳膀胱经循经取风府、大椎、腰阳关、肾俞、委中行按揉法,每穴1分钟；自上而下沿督脉及夹脊施予擦法,以透热为度。重点采用循经取大椎、腰阳关、肾俞、夹脊等穴,以散寒行湿，温经通络。③湿热痹阻证：沿足太阳膀胱经循经取肝俞、肾俞、脾俞行弹拨法,每穴1分钟；点按肾俞、脾俞、阴陵泉和丰隆穴，各半分钟，操作时要求快速，重施，具有爆发力，但要刚中有柔。重点采用循经取肾俞、脾俞、阴陵泉、丰隆穴等穴,以清热利湿。④肝肾亏虚证：沿督脉、足太阳膀胱经循经取肾俞、命门、志室、太溪、八髎行一指禅推法，按揉腰阳关、肾俞、太溪，自上而下沿足太阳膀胱经、督脉及夹脊取命门、肾俞、夹脊穴行擦法,以透热为度。重点采用循经取肾俞、命门等穴,以补肾壮腰，通络止痛。2、针灸治疗（1）毫针主要穴位：腰三针（肾俞，大肠俞，委中）、坐骨针（环跳，委中，昆仑）、腰痛穴。功效：活血化瘀，行气止痛。操作方法：3寸毫针双侧腰痛、中腰痛向下平刺1～2寸，左侧腰痛向右平刺，右侧腰向左平刺，腰上部向上平刺1～2寸。（2）刃针主要穴位：阿是穴功效：破血逐淤，通经活络操作方法：在阿是穴上进行纵切、横摆、十字切。3、熏洗治疗（1）方药：风湿熏洗一号。组成：透骨草、川棟子、归尾、海桐皮、威灵仙、川牛膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓、川椒、乳香。功用：舒筋活血，消肿止痛，祛风除湿。适用于腰腿痛、各种关节扭伤等病症。用法：煎汤乘热熏洗患处（先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处），不宜内服。（2）方药：熏洗方。组成：当归、羌活、红花、白芷、防风、乳香、没药、木瓜、艾叶、透骨草、伸筋草、花椒。功用：舒筋活血，散风通络。适用于腰部疼痛及各种损伤中、后期，余肿未消，关节曲伸不利，疼痛，僵硬。用法：上药加水4000～5000毫升，煎煮20～30分钟后取出，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60℃左右，皮肤能耐受为适）后可以浸药将药袋置于患处热敷。每日一次，每次30分钟，每袋药可用2～3天。4、中医诊疗设备的应用（1）超短波、短波透热电极放置于腰部肾俞穴、八髎穴或足太阳膀胱经腰腿部阿是穴，温热量。每日治疗1次，每次20分钟，5次为1疗程。（2）红外线或石蜡疗法作用于腰骶部足太阳膀胱经及督脉。每日或隔日治疗1次，每次15分钟，5次为1疗程。（3）电针疗法在腰椎间盘突出伴有坐骨神经痛时，电针止痛效果明显，在腰骶部及沿足太阳膀胱经取穴，进针后与电针仪接通，连续波。每日治疗1次，每次20～30分钟，5次为1疗程。（4）低频脉冲电治疗电极放在腰部两侧肾俞穴、臀部两侧环跳穴，电流量以患者能耐受为限。每日治疗1次，每次20～30分钟，5次为1疗程。（5）中频脉冲电治疗在相应的腰骶部肾俞、八髎等穴及沿足太阳膀胱经置放电极。每日治疗1次，每次10～15分钟，5次为1疗程。（四）基础治疗针对患者进行内科对症治疗，主要包括降血压、降糖、降血脂、纠正水、电解质、酸碱平衡失调等治疗。（五）本专科领域文献记载的诊断方法整理、应用《医学心悟》曰：“腰痛拘急，牵引腿足。”《诸病源候论》曰：“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”《千金要方》拟独活寄生汤治疗肾气亏虚，风寒湿邪痹着的腰腿痛。《医宗金鉴》中提出正骨八法，是对正骨推拿手法的总结，“推、拿、按、摩、摸、接、端、提”仍在腰腿痛的治疗中使用。（六）其他治疗1、腧穴热敏化艾灸疗法穴位热敏化分布：腰骶部及下肢；腰骶部区域热敏化穴，至阳，关元俞，委中，委阳，阳陵泉，昆仑等。操作方法：回旋灸腰骶部区域热敏化穴，雀啄灸至阳，关元俞，循经往返委中，委阳双点温和灸，温和灸。2、拔罐疗法根据疼痛部位及关节周围拔罐。隔日治疗1次，每次留罐10分钟，5次为1疗程。3、穴位注射常用于注射的穴位：肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、八髎、环跳、秩边、风市、委中、承山及阿是穴。常用药物：①香丹注射液；②麝香注射液；③黄芪注射液；4、康复治疗嘱患者在床上做飞燕式练功法，每日50～100次，并做下肢抬举锻炼，双下肢每日各做50～100次。（七）预防与护理1、腰椎间盘突出症的护理（1）一般护理常规①按康复推拿科一般护理常规进行；②病室环境安静整洁，通风透气。（2）病情观察，做好护理记录①观察疼痛部位、性质、与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常等；②有无二便功能障碍，做好皮肤护理，防止湿疹压疮的发生。（3）给药护理使用血管扩张中成药时注意观察血压的变化和不良反应。温补类中药汤剂宜饭前半小时至一小时温服，活血化瘀类中药汤剂宜饭后半小时至一小时温服，服药期间饮食宜清淡，忌辛辣刺激之品。用药期间忌食生冷寒凉饮食，外避风寒，以免加重病情。（4）饮食护理①饮食宜清淡富有营养，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。以肚脐为中心，每日顺时针按摩腹部，以助脏腑功能。②辩证施膳：血瘀型宜多食黄豆、山楂、桃仁、茄子、油菜等活血化瘀食物，忌辛辣肥腻等阻滞气机之品；寒湿型宜多食牛肉、羊肉等温经散寒、祛风利湿及粗纤维易消化之品，忌生冷饮食；湿热型多食鸭肉、苦瓜、赤小豆等清热利湿之品；肾虚型宜多食羊肝、猪肾、核桃肉、韭菜、黑木耳等补肝益肾之品。（5）情志护理由于病程发展缓慢，症状逐渐加重，疼痛由间歇性转为持续性，同时伴随压迫症状。患者常因忧虑、焦躁、恐惧等不良情绪刺激，从而扰乱气血和脏腑功能，导致阴阳失调。故应做好精神护理。多加安慰体贴，使其情志安宁，配合治疗。（6）临证（症）施护①急性期绝对卧硬板床休息，缓解髓核对神经根的压迫；②血瘀型患者可局部热敷或用红外线灯照射患处，每次30分钟，每日两次夜寐不安可睡前热水泡足，按摩涌泉穴，或耳穴神门、阿是穴埋王不留行籽止痛；③寒湿型患者阴雨天或热天适当加强运动，注意保暖，勿受凉，腰痛甚者选择环跳、足三里等穴拔罐或艾灸以温经散寒、通络止痛；④湿热型患者应避免潮湿闷热的环境，衣着宜宽松，保证睡眠质量，适当进行户外舒展筋骨的运动；⑤肾虚型患者室内保持偏暖干燥，因此型患者常伴烦躁，情绪不稳，故应做到说话轻柔、动作轻巧，对患者多加关心安慰。（7）健康指导①注意腰背部保暖，腰围不可长期使用，以免产生依耐性。②推拿前嘱咐患者排空小便；推拿后平卧硬板床，观察腰腿疼痛情况；症状缓解后应指导患者进行腰背肌功能锻炼，如病情允许下进行卧床蹬腿、倒退走、五点支撑法等，通过功能锻炼来加强腰背肌的力量，以免肌肉退化、萎缩。不可过度锻炼和负重，禁止大幅度的弯腰和旋转。③提供有关疾病的康复知识，指导患者保持正确的坐、卧、立、行和劳动姿势，以减少急慢性损伤发生的机会。2、腰椎间盘突出症的预防（1）纠正不良体位、姿势①睡眠姿势：睡姿应使头颈保持自然仰伸位最为理想，最好平卧于床垫上，使膝、髋略屈曲，如此体位可使全身肌肉、韧带及关节囊都获得最大限度的放松与休息。②站立体位：长时间站立工作者，应适当使双臂上伸和做蹲起动作，这样可使腰部骨关节及肌肉得到调节，消除疲劳，延长腰肌耐力。应尽量避免在一个固定的体位下持续工作。③坐位：自坐位起立时，应先将上身前倾，两足向后，使上身力量分布在两足，然后起立。④弯腰体位：对弯腰工作多、负重大的搬动工，应尽量避免两膝伸直弯腰位拾抬重物，并尽量采取屈膝、髋关节的方法达到上述目的。（2）改善工作姿势，注意劳逸结合：保持正确的姿势对减少腰椎间盘内压力非常重要。注意自我调节，避免长期做反复单调的动作，防止过度疲劳，避免脊柱过载，以免促使和加速退变。从事长时间弯腰或长期伏案工作的人员，可以通过调整坐椅和桌面的高度来改变坐姿，定期站起来伸展腰部，一般建议坐位工作45分钟后起立活动15分钟，使疲劳的肌肉得以恢复。（3）注意腰部保暖，防止腰部受到寒冷等不良因素的刺激。（4）加强腰背肌肉锻炼：强健的腰背肌肉对腰椎有维持和保护作用，所以平时加强腰背肌肉锻炼是预防腰椎间盘突出的重要措施，尤其强调非负重状态下的腰背肌功能锻炼，如“燕子飞”、“五点式”等。三、难点分析1、对于腰椎间盘突出较大致椎管狭窄致、中央型腰椎间盘突出症以及经推拿治疗疗效不佳的患者，可根据病情，选择在CT的指引下予以臭氧椎间盘及椎旁间隙注射术，注射抗菌消炎类药物治疗。2、部分患者尾随症状难以消除，可根据患者的具体情况，坚持使用布带牵引，加定点复位治疗。四、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）÷（满分29-治疗前评分）]×100%。临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75％；有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50％；无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25％。（二）评价方法项目标准及评分方法主观症状（12分）腰痛无痛4分；偶有轻度3分；常有轻度2分；频发轻度或偶有重度1分；频发或持续剧烈发作0分臀及下肢痛和（或）麻