感染性心内膜炎infectiveenarditis课件

感染性心内膜炎

(InfectiveEndocarditis)遵义医学院附属医院心内科龙仙萍感染性心内膜炎

(InfectiveEndocarditiZunYiMedicalUniversity讲授目的和要求1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法。2.熟悉该病的病理、并发症。3.了解其病因和发病机理。ZunYiMedicalUniversity讲授目的和ZunYiMedicalUniversity讲授主要内容

概述1

发病机理2

病理3

临床表现4

实验室和其他检查567诊断标准

治疗ZunYiMedicalUniversity讲授主要内病程急性亚急性瓣膜性质自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎定义

感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。

瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。概述病程瓣膜性质定义概述感染性心内膜炎infectiveenarditis课件急性病原体-金黄色葡萄球细菌中毒症状明显病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏感染迁移多见亚急性病原体-草绿色链球菌中毒症状轻病程数周至数月感染迁移少见概述急性病原体-金黄色葡萄球细菌亚急性病原体-草绿色链球菌概述血液动力因素非细菌性血栓心膜炎短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物亚急性发病机制血液动力非细菌性血栓心膜炎短暂性细菌感染无菌性赘生物亚急性急性发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动性感染灶细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累发病机制急性发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜发病机制急性发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动性感染灶细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累发病机制急性发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜发病机制心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活病理病理赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活病理病理11正常主动脉瓣IE主动脉瓣赘生物11正常主动IE主动脉瓣赘生物ZunYiMedicalUniversity病理ZunYiMedicalUniversity病理临床表现1发热2心脏杂音3周围血管征2动脉栓塞3非特异症状临床表现1发热2心脏杂音3周围血管征2动脉栓塞3非特异症状临床表现1最常见的症状可表现为弛张热，一般＜39℃。爆发性败血症可有高热寒颤280-85%患者出现杂音急性者易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音主动脉关闭不全的杂音多见发热心脏杂音临床表现1最常见的症状280-85%患者出现杂音发热心脏杂音3瘀点指和趾甲下线状出血Roth斑OslerJaneway临床表现周围血管征3瘀点临床表现周围血管征甲下线状出血临床表现甲下线状出血临床表现Roth斑:视网膜卵圆型出血斑，中央为白色临床表现Roth斑:视网膜卵圆型出血斑，中央为白色临床表现18Osler结节临床表现18Osler结节临床表现Janeway损害临床表现Janeway损害临床表现220-40%发生动脉栓塞栓塞可发生任何部位，脑栓塞15-20%动脉栓塞3脾大，病程＞6周，15-20%贫血，多见亚急性，多为轻中度贫血。非特异症状临床表现220-40%发生动脉栓塞动脉栓塞3脾大，病程＞6周，15-并发症心脏肾脏细菌性动脉瘤神经系统迁移性脓肿1

并发症并发症心脏肾脏细菌性神经系统迁移性脓肿1并发症心脏心力衰竭化脓性心包炎心肌炎急性心肌梗塞心肌脓肿并发症心脏化脓性心包炎心肌炎急性心肌梗塞心肌脓肿并发症ZunYiMedicalUniversity并发症细菌性动脉瘤迁移性脓肿3-5%近端主动脉、脑、内脏和四肢见于病程晚期

多见于急性患者多发生于肝、脾、骨髓和神经系统ZunYiMedicalUniversity并发症并发症1脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎神经系统见于急性患者尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎并发症1脑栓塞神经系统见于急性患者ZunYiMedicalUniversity并发症2肾动脉栓塞和肾梗死-多见急性患者局灶和弥漫性肾小球肾炎-常见于亚急性患者肾脓肿肾脏ZunYiMedicalUniversity并发症2肾ZunYiMedicalUniversity一、常规检验1.尿液

常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死2.血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者白细胞计数增高和明显核左移血沉增高二、免疫学检查

25%高免疫球蛋白血症，80%循环中出现免疫复合物实验室和其他检查ZunYiMedicalUniversity一、常规检ZunYiMedicalUniversity三、血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。急性患者入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。亚急性患者第一日间隔1小时采血1次，共3次；次日无细菌生长，重复采血3次后，开始治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验。实验室和其他检查ZunYiMedicalUniversity三、血培养ZunYiMedicalUniversity四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽实验室和其他检查ZunYiMedicalUniversity四、X线检ZunYiMedicalUniversity、五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图

经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞超声心电图可明确基础心脏病和心内并发症实验室和其他检查ZunYiMedicalUniversity、五、心电ZunYiMedicalUniversity实验室和其他检查UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物ZunYiMedicalUniversity实验室和其ZunYiMedicalUniversity一、诊断凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。超声心电图和血培养是诊断IE的两大基石。具体诊断参考IEDuke诊断标准。

诊断和鉴别诊断ZunYiMedicalUniversity一、诊断诊ZunYiMedicalUniversity二、鉴别诊断亚急性与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔感染及结核病鉴别。急性者与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。诊断和鉴别诊断ZunYiMedicalUniversity二、鉴别诊ZunYiMedicalUniversityIEDuke诊断标准（修订版）ZunYiMedicalUniversityIE主要标准次要标准IEDuke诊断标准（修订版）一、血培养阳性两次血培养均为一致的典型IE致病微生物多次血培养检出同一IE微生物Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。二、心内膜受损证据超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）新出现的瓣膜反流易患因素发热：体温＞38℃血管征象免疫征象致病微生物感染证据确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。主要标准次要标准IEDuke诊断标准（修订版）一、血培抗微生物药物治疗治疗外科治疗经验治疗已知病原微生物治疗主要适应症次要适应症抗微生物药物治疗治疗外科治疗经验治疗主要适应症用药原则抗微生物药物治疗早期应用足量用药静脉用药病原微生物不明

急性者--广谱抗生素亚急性--针对链球菌已分离出病原微生物

药物敏感实验选用抗生素用药原则抗微生物药物治疗早期应用ZunYiMedicalUniversity经验治疗

急性者：萘夫西林+氨苄西林亚急性者：青霉素+庆大霉素对不能耐受内酰胺酶者，选万古霉素+环丙沙星疗程：4-6周，根据血培养结果调整抗微生物药物治疗ZunYiMedicalUniversity经验治疗ZunYiMedicalUniversity抗微生物药物治疗已知致病微生物青霉素敏感细菌青霉素；青霉素+庆大霉素；头孢曲松或万古霉素青霉素耐药的链球菌青霉素+庆大霉素；万古霉素肠球菌心内膜炎青霉素+庆大霉素；氨苄西林；万古霉素金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌甲氧西林敏感：萘夫西林或苯唑西林；头孢唑林；万古霉素甲氧西林耐药：万古霉素真菌感染：两性霉素ZunYiMedicalUniversity抗微生物药

主要适应症由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭尽管积极抗生素治疗下，仍有持续败血症再发栓塞次要适应症脓肿、假性动脉瘤以及瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物抗生素治疗后仍病原菌不明伴有心衰的左侧急性金黄色葡萄球菌性IE血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发ZunYiMedicalUniversity外科治疗有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗活动性自体瓣膜心内膜炎手术适应症：二尖瓣赘生物>10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘考虑手术治疗。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术治疗主要适应症次要适应症ZunYiMedicZunYiMedicalUniversity除耐药的革兰氏阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎外，大多数患者可获细菌性治愈未治疗的急性患者几乎均在4周死亡亚急性者的自然史一般≥6个月心力衰竭是最严重的预后不良因素死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病预后ZunYiMedicalUniversity除耐药的革ZunYiMedicalUniversity预防IE的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期牙科检查。任何静脉导管插入或有创操作过程必须严格无菌操作。对于接受高危牙科操作时需要使用抗生素预防IE的高危患者

预防ZunYiMedicalUniversity预防IE的人工瓣膜心内膜炎早期人工瓣膜置换术后60天以内1/2葡萄球菌，表皮葡萄球菌多于金黄色葡萄球菌最常累及主动脉瓣急性爆发性起病病死率：40-80%晚期人工瓣膜置换术后60天以后链球菌，草绿色链球菌为主最常累及主动脉瓣亚急性表现常见病死率：20-40%人工瓣膜心内膜炎早期晚期人工瓣膜心内膜炎本病难以治愈药物治疗疗程延长为6-8周早期发生感染性心内膜炎，应积极考虑手术再次瓣膜置换术的适应症因瓣膜关闭不全至中至重度心衰真菌感染充分抗生素治疗后持续有菌血症急性瓣膜阻塞X线透发现人工瓣膜不稳定新发生的性质传导阻滞人工瓣膜心内膜炎本病难以治愈再次瓣膜置换术的适应症静脉药瘾心内膜炎致病菌最常见来自皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌。大多累及正常瓣膜，三尖瓣占50%以上，其次为主动脉瓣和二尖瓣。急性发病多见，常伴有迁移性感染灶。年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%以下。左侧心瓣膜受累，革兰氏阴性杆菌或真菌感染者预后不良。静脉药瘾心内膜炎致病菌最常见来自皮肤。ThankyouThankyou感染性心内膜炎

(InfectiveEndocarditis)遵义医学院附属医院心内科龙仙萍感染性心内膜炎

(InfectiveEndocarditiZunYiMedicalUniversity讲授目的和要求1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法。2.熟悉该病的病理、并发症。3.了解其病因和发病机理。ZunYiMedicalUniversity讲授目的和ZunYiMedicalUniversity讲授主要内容

概述1

发病机理2

病理3

临床表现4

实验室和其他检查567诊断标准

治疗ZunYiMedicalUniversity讲授主要内病程急性亚急性瓣膜性质自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎定义

感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。

瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。概述病程瓣膜性质定义概述感染性心内膜炎infectiveenarditis课件急性病原体-金黄色葡萄球细菌中毒症状明显病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏感染迁移多见亚急性病原体-草绿色链球菌中毒症状轻病程数周至数月感染迁移少见概述急性病原体-金黄色葡萄球细菌亚急性病原体-草绿色链球菌概述血液动力因素非细菌性血栓心膜炎短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物亚急性发病机制血液动力非细菌性血栓心膜炎短暂性细菌感染无菌性赘生物亚急性急性发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动性感染灶细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累发病机制急性发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜发病机制急性发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动性感染灶细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累发病机制急性发病机制尚不清楚，累及正常心瓣膜发病机制心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活病理病理赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活病理病理56正常主动脉瓣IE主动脉瓣赘生物11正常主动IE主动脉瓣赘生物ZunYiMedicalUniversity病理ZunYiMedicalUniversity病理临床表现1发热2心脏杂音3周围血管征2动脉栓塞3非特异症状临床表现1发热2心脏杂音3周围血管征2动脉栓塞3非特异症状临床表现1最常见的症状可表现为弛张热，一般＜39℃。爆发性败血症可有高热寒颤280-85%患者出现杂音急性者易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音主动脉关闭不全的杂音多见发热心脏杂音临床表现1最常见的症状280-85%患者出现杂音发热心脏杂音3瘀点指和趾甲下线状出血Roth斑OslerJaneway临床表现周围血管征3瘀点临床表现周围血管征甲下线状出血临床表现甲下线状出血临床表现Roth斑:视网膜卵圆型出血斑，中央为白色临床表现Roth斑:视网膜卵圆型出血斑，中央为白色临床表现63Osler结节临床表现18Osler结节临床表现Janeway损害临床表现Janeway损害临床表现220-40%发生动脉栓塞栓塞可发生任何部位，脑栓塞15-20%动脉栓塞3脾大，病程＞6周，15-20%贫血，多见亚急性，多为轻中度贫血。非特异症状临床表现220-40%发生动脉栓塞动脉栓塞3脾大，病程＞6周，15-并发症心脏肾脏细菌性动脉瘤神经系统迁移性脓肿1

并发症并发症心脏肾脏细菌性神经系统迁移性脓肿1并发症心脏心力衰竭化脓性心包炎心肌炎急性心肌梗塞心肌脓肿并发症心脏化脓性心包炎心肌炎急性心肌梗塞心肌脓肿并发症ZunYiMedicalUniversity并发症细菌性动脉瘤迁移性脓肿3-5%近端主动脉、脑、内脏和四肢见于病程晚期

多见于急性患者多发生于肝、脾、骨髓和神经系统ZunYiMedicalUniversity并发症并发症1脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎神经系统见于急性患者尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎并发症1脑栓塞神经系统见于急性患者ZunYiMedicalUniversity并发症2肾动脉栓塞和肾梗死-多见急性患者局灶和弥漫性肾小球肾炎-常见于亚急性患者肾脓肿肾脏ZunYiMedicalUniversity并发症2肾ZunYiMedicalUniversity一、常规检验1.尿液

常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死2.血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者白细胞计数增高和明显核左移血沉增高二、免疫学检查

25%高免疫球蛋白血症，80%循环中出现免疫复合物实验室和其他检查ZunYiMedicalUniversity一、常规检ZunYiMedicalUniversity三、血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。急性患者入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。亚急性患者第一日间隔1小时采血1次，共3次；次日无细菌生长，重复采血3次后，开始治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验。实验室和其他检查ZunYiMedicalUniversity三、血培养ZunYiMedicalUniversity四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽实验室和其他检查ZunYiMedicalUniversity四、X线检ZunYiMedicalUniversity、五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图

经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞超声心电图可明确基础心脏病和心内并发症实验室和其他检查ZunYiMedicalUniversity、五、心电ZunYiMedicalUniversity实验室和其他检查UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物ZunYiMedicalUniversity实验室和其ZunYiMedicalUniversity一、诊断凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。超声心电图和血培养是诊断IE的两大基石。具体诊断参考IEDuke诊断标准。

诊断和鉴别诊断ZunYiMedicalUniversity一、诊断诊ZunYiMedicalUniversity二、鉴别诊断亚急性与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔感染及结核病鉴别。急性者与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。诊断和鉴别诊断ZunYiMedicalUniversity二、鉴别诊ZunYiMedicalUniversityIEDuke诊断标准（修订版）ZunYiMedicalUniversityIE主要标准次要标准IEDuke诊断标准（修订版）一、血培养阳性两次血培养均为一致的典型IE致病微生物多次血培养检出同一IE微生物Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。二、心内膜受损证据超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）新出现的瓣膜反流易患因素发热：体温＞38℃血管征象免疫征象致病微生物感染证据确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。主要标准次要标准IEDuke诊断标准（修订版）一、血培抗微生物药物治疗治疗外科治疗经验治疗已知病原微生物治疗主要适应症次要适应症抗微生物药物治疗治疗外科治疗经验治疗主要适应症用药原则抗微生物药物治疗早期应用足量用药静脉用药病原微生物不明

急性者--广谱抗生素亚急性--针对链球菌已分离出病原微生物

药物敏感实验选用抗生素用药原则抗微生物药物治疗早期应用ZunYiMedicalUniversity经验治疗

急性者：萘夫西林+氨苄西林亚急性者：青霉素+庆大霉素对不能耐受内酰胺酶者，选万古霉素+环丙沙星疗程：4-6周，根据血培养结果调整抗微生物药物治疗ZunYiMedicalUniversity经验治疗ZunYiMedicalUniversity抗微生物药物治疗已知致病微生物青霉素敏感细菌青霉素；青霉素+庆大霉素；头孢曲松或万古霉素青霉素耐药的链球菌青霉素+庆大霉素；万古霉素肠球菌心内膜炎青霉素+庆大霉素；氨苄西林；万古霉素金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌甲氧西林敏感：萘夫西林或苯唑西林；头孢唑林；万古霉素甲氧西林耐药：万古霉素真菌感染：两性霉素ZunYiMedicalUniversity抗微生物药

主要适应症由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭尽管积极抗生素治疗下，仍有持续败血症再发栓塞次要适应症脓肿、假性动脉瘤以及瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物抗生素治疗后仍病原菌