妊娠合并心脏病肝病

关于妊娠合并心脏病肝病第一页，共八十二页，2022年，8月28日中国围生期死亡的病因次序产科出血（54.3%）妊娠高血压并发症（12.6%）羊水栓塞（6.8%）妊娠合并心脏病（5.3%）产褥感染（2.6%）737例孕产妇死亡状况及相关因素分析；中国妇幼保健2007年第22卷第二页，共八十二页，2022年，8月28日2008年某市全口径孕产妇死亡死因构成第三页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠合并心脏病在美国近六年的95名死亡孕产妇中，有10名（11%）与心脏疾病相关。在某些地区，心脏相关疾病的孕妇死亡率甚至高达19.1%，其中又有30.7%为猝死，绝大部分发生在围生期StevenL.Clark,MD;Maternaldeathinthe21stcentury:causes,prevention,andrelationshiptocesareandeliveryAmericanJournalofObstetrics&GynecologyJULY2008

第四页，共八十二页，2022年，8月28日围生期由于心脏相关疾病猝死的最常见机制为室性心律失常。国外有机构研究发现，孕产妇围生期每年直接死于心律失常的约为0.6%-1.2%陈灏珠主译，BraunWald主编．心脏病学，第5版．北京：人民卫生出版社，2001，675第五页，共八十二页，2022年，8月28日

猝死病例余某，女，23岁，已婚主诉：孕35+1周，发现心脏病4月，气喘加重一月，下腹坠胀1小时。急诊入院入院后立即完善相关检查，心脏彩超“心脏大室间膈缺损（2.5cm），肺动脉扩张并肺动脉高压，艾森曼格综合征”产科B超示“晚孕，胎儿发育小于孕周”。血常规示血液浓缩（血球压积48%），血PT+APTT，肝肾功能正常第六页，共八十二页，2022年，8月28日分娩方式:子宫下段剖宫产术术后ICU观察，36小时后患者突感心慌、烦燥，心电监护示SPO2突然下降，面罩持续给氧下SPO2为20%—30%，心率134bpm，血压130/85mmHg，R：35-50bpm，抢救20分钟后，宣布患者死亡第七页，共八十二页，2022年，8月28日死亡原因：1、产科猝死；2、妊娠合并先天性心脏病（室间膈巨大缺损，肺动脉高压，艾森曼格综合征）根本救治措施：心肺移植第八页，共八十二页，2022年，8月28日救治体会加强产前教育及检查加强孕期检查及指导早期发现及时处理危及情况第九页，共八十二页，2022年，8月28日产前检查不常规听心脏对心脏病缺乏常识处理时消极等待心内外科会诊对疑难危重心脏病人失去信心加强监护措施，如ICU、CCU目前存在的问题第十页，共八十二页，2022年，8月28日第十一页，共八十二页，2022年，8月28日

一、妊娠期变化

妊娠对心脏的影响第十二页，共八十二页，2022年，8月28日第十三页，共八十二页，2022年，8月28日1、血容量:

自6孕周起增加，32—34孕周达高峰，可增加30—45%（生理性贫血）

2、心排出量:全孕期增加30—50%，自孕20周开始，20—24周显著，28—32周高峰

（仰卧位低血压综合症）

3、心率:

从14周起增加10—15bpm，平均85—95bpm

4、末梢血管阻力:

降低，MAP到孕20—26w达低谷，脉压差增大

5、氧耗量:

从16w起增加，至足月增加15—30%

第十四页，共八十二页，2022年，8月28日

二、分娩期变化第十五页，共八十二页，2022年，8月28日1、每次宫缩约有250-500ml血液进入体循环:心房压↑15%，每搏出量↑30%，心排出量↑60%，动脉压↑10—20mmHg第十六页，共八十二页，2022年，8月28日2、第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力↑，腹压↑，使大量内脏血流入心脏第十七页，共八十二页，2022年，8月28日3、胎盘娩出后，子宫缩小，腹压下降，血液淤在内脏血管床，回心血量急减

胎盘循环停止，大量血液从子宫回到体循环第十八页，共八十二页，2022年，8月28日三、产褥期变化

1、子宫缩复使部分血液进入体循环2、孕期组织间潴留的液体也回到体循环第十九页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠、分娩对心脏病影响妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流产褥期：前负荷（组织间液回流）增多

第二十页，共八十二页，2022年，8月28日

由此可见，妊娠32～34周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切监护第二十一页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠合并心脏病的种类

1、先天性心脏病

2、风湿性心脏病

3、妊高病心脏病

4、围生期心肌病

5、病毒性心肌炎

6、各种心律失常、贫血性心脏病等

第二十二页，共八十二页，2022年，8月28日一、先天性心脏病第二十三页，共八十二页，2022年，8月28日无紫绀型房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭第二十四页，共八十二页，2022年，8月28日紫绀型

法洛四联征及艾森曼格综合征（孕妇和胎儿死亡率高达30~50%)第二十五页，共八十二页，2022年，8月28日二、风湿性心脏病

第二十六页，共八十二页，2022年，8月28日二尖瓣狭窄特点

占风心病的2/3~3/4左室充盈时间缩短左房压力增高诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭分娩期和产后死亡率更高第二十七页，共八十二页，2022年，8月28日三、妊高病性心脏病

冠状动脉痉挛，心肌缺血周围小动脉阻力增加水、钠潴留及血粘度增加第二十八页，共八十二页，2022年，8月28日四、围生期心肌病

●发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病●胎儿死亡率10%-30%●再次妊娠可能复发第二十九页，共八十二页，2022年，8月28日五、病毒性心肌炎

★主要表现:既往无心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适等

第三十页，共八十二页，2022年，8月28日诊断第三十一页，共八十二页，2022年，8月28日有意义的依据①妊娠前有风湿热病史及心脏病病史②出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状③紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张④心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音

第三十二页，共八十二页，2022年，8月28日⑤心电图有严重的心律失常，如心

房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻

滞、ST段及T波异常改变等

⑥X线胸片或二维超声心动图检查

显示显著的心界扩大及心脏结构异常

第三十三页，共八十二页，2022年，8月28日Ⅲ级及以上收缩期杂音舒张期杂音各种恶性心律失常心脏扩大妊娠合并心脏病确诊依据第三十四页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠期心衰诊断第三十五页，共八十二页，2022年，8月28日早期心衰的表现（1）体重增加迅速（〉0.5kg/w），下肢水肿（2）轻微活动后有胸闷、气急、心悸（3）休息状态时心率〉110次/分钟。呼吸〉20次/分钟（4）夜间不能平卧，需坐起或需在窗前呼吸新鲜空气始能缓解（5）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失第三十六页，共八十二页，2022年，8月28日左心衰症状：呼吸困难

；急性肺水肿；紫绀（气喘比紫绀明显）体征：左心增大、SM、DM、P2；肺底湿罗音；肺淤血第三十七页，共八十二页，2022年，8月28日右心衰症状：食欲不振，恶心、呕吐，少尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）体征：颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，心界扩大，奔马律等第三十八页，共八十二页，2022年，8月28日并发症心衰亚急性细菌性心内膜炎静脉栓塞和肺栓塞第三十九页，共八十二页，2022年，8月28日常见类型心脏病合并妊娠处理

风心二尖瓣狭窄心衰时慎用洋地黄类可先降低前负荷再强心

第四十页，共八十二页，2022年，8月28日

妊娠高血压性心脏病过快输液扩容是诱因血浆蛋白低，易发生肺水肿治疗以扩管为主，强心为辅第四十一页，共八十二页，2022年，8月28日

围产期心肌病

与其他心肌病相鉴别强调卧床休息心衰时利尿扩管为主洋地黄易中毒

第四十二页，共八十二页，2022年，8月28日

心律失常

室上性阵发性心动过速功能性居多室性心动过速多为器质性窦性心动过缓第四十三页，共八十二页，2022年，8月28日

先心

无紫绀型：均能较好耐受分娩紫绀型：不宜妊娠艾生曼格综合征：母胎死亡率高达85%

第四十四页，共八十二页，2022年，8月28日二、分娩期处理第四十五页，共八十二页，2022年，8月28日终止妊娠指征

1、心功能Ⅲ级或以上，射血分数≤60分

2、房颤、心室肥大、心肌明显损害者

4、心脏扩大，心胸比例）55%，合并肺淤血、肺水肿、肺动脉高压

5、青紫型心脏病第四十六页，共八十二页，2022年，8月28日产程中处理原则

1、剖宫产：心功Ⅲ级及以上或有产科并发症2、阴道分娩：减轻产痛，缩短二程，胎儿娩出后防心衰3、预防产后出血：出血多时可用子宫按摩，催产素5u肌注过宫底注射

4、预防感染第四十七页，共八十二页，2022年，8月28日第一产程消除产妇紧张情绪密切注意血压、脉搏、呼吸、心率预防心衰预防感染第四十八页，共八十二页，2022年，8月28日第二产程

避免屏气加腹压，行会阴后-斜切开、胎头吸引或产钳助产术，缩短第二产程第四十九页，共八十二页，2022年，8月28日第三产程*腹部放置砂袋*防止产后出血*禁用麦角新碱，以防静脉压增高第五十页，共八十二页，2022年，8月28日三、产褥期处理

1、产后观察

2、监测心功能、警惕心衰

3、抗生素预防感染

4、心功能Ⅲ级以上不哺乳

第五十一页，共八十二页，2022年，8月28日防治

心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染第五十二页，共八十二页，2022年，8月28日定期产前检查每日睡眠10小时以上防治引起心衰的各种诱因多不主张预防性应用洋地黄按高危妊娠转诊预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键五、心衰预防第五十三页，共八十二页，2022年，8月28日心衰的治疗原则减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心血量减少血容量，减轻水钠潴留增加心搏量减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅第五十四页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠合并病毒性肝炎第五十五页，共八十二页，2022年，8月28日发生重症肝炎的原因①妊娠期新陈代谢明显增加②妊娠期产生多量雌激素等③胎儿代谢产物需在母体肝内解毒④并发妊娠高血压疾病⑤分娩时体力消耗第五十六页，共八十二页，2022年，8月28日病毒性肝炎对妊娠的影响

对母体的影响

妊娠早期---加重早孕反应妊娠晚期---易患妊娠高血压疾病分娩时---产后出血率增高第五十七页，共八十二页，2022年，8月28日对胎儿的影响

◎

流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡

◎肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46‰◎发生儿畸形第五十八页，共八十二页，2022年，8月28日母婴传播

第五十九页，共八十二页，2022年，8月28日甲型肝炎病毒（HAV）主要经粪-口传播分娩期前后对胎儿有威胁第六十页，共八十二页，2022年，8月28日乙型肝炎病毒（HBV）母婴垂直传播①宫内经胎盘传播②分娩时经软产道接触母血及羊水传播40-60%③产后接触母亲唾液或母乳传播妊娠晚期---胎儿感染率高（70%）孕妇HBeAg阳性---胎儿感染率高第六十一页，共八十二页，2022年，8月28日丙型肝炎病毒（HCV）

母婴传播尤其妊娠晚期患丙型肝炎时，约2/3发生母婴传播第六十二页，共八十二页，2022年，8月28日丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷性负链RNA病毒，需同时有乙肝病毒感染。母婴传播较少见第六十三页，共八十二页，2022年，8月28日

戊型肝炎病毒（HEV）

传播途径及临床表现类似甲肝，但孕妇易感性强，易为重症，死亡率较高第六十四页，共八十二页，2022年，8月28日诊断

1.病史：接触史2.病毒性肝炎的潜伏期

甲型肝炎为2～7周（平均30日）；乙型肝炎为1.5～5个月（平均60日）；丙型肝炎为2～26周（平均7.4周）；丁型肝炎为4～20周；戊型肝炎为2～8周（平均6周）。第六十五页，共八十二页，2022年，8月28日临床表现

消化系统症状皮肤巩膜黄染、尿色深黄肝肿大，肝区有叩击痛第六十六页，共八十二页，2022年，8月28日辅助检查

1、肝功能检查血清ALT增高。血清胆红素在17μmol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性

2、病原学检查相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性第六十七页，共八十二页，2022年，8月28日鉴别诊断

第六十八页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠剧吐引起的肝损害

黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别

第六十九页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠高血压疾病引起的肝损害

*在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度或中度ALT、AKP升高*胃肠道症状不明显*结束妊娠后迅速恢复第七十页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠期肝内胆汁淤积症

intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP

临床表现

全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高第七十一页，共八十二页，2022年，8月28日辅助检查血清胆酸明显升高是本病的特征第七十二页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠期急性脂肪肝

acutefattyliverofpregnancy，AFLP

*为妊娠晚期特有的疾病*初产妇及妊高病居多，病因不明*临床症状与重症肝炎相似易误诊为急性重症肝炎*黄疸明显，但尿胆红素多为阴性*B型超声显示强回声的“亮肝”*肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性第七十三页，共八十二页，2022年，8月28日处理

第七十四页，共八十二页，2022年，8月28日妊娠期

妊娠早期---行人工流产妊娠中、晚期给予维生素C、K，并积极治疗妊高征有黄疸者应立