老年冠心病合并下肢动脉硬化疾病的诊断与治疗课件

老年冠心病合并下肢动脉硬化疾病的诊断与治疗

老年冠心病合并下肢动脉硬化脑血管疾病冠心病下肢动脉硬化上肢动脉硬化内脏动脉硬化动脉粥样硬化是一种全身性疾病动脉粥样硬化脑血管疾病冠心病下肢动脉硬化上肢动脉硬化内脏动脉硬化动脉粥样外周动脉疾病（Peripheralarterialdisease，PAD）

是系统性动脉粥样硬化疾病的一种表现。包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。下肢动脉疾病（Lowerextremityarterialdisease，LEAD）是周围动脉硬化性疾病的重要组成部分，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病。外周动脉疾病（Peripheralarterialdi北美西欧北京3000万患者，高危人群发病率20%~30%60岁以上人群发病率20%LEAD严重威胁人类健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250;2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338;3.Heart2007;93;303-308北美西欧北京3000万患者，高危人群发病率20%~301MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.患病率(%)Rotterdam研究(ABI

<0.9)1

SanDiego研究2老年LEAD患病率明显增加年龄（年）1MeijerWTetal.ArterioscleLEAD常与CAD并存根据临床表现（心绞痛）和心电图诊断，LEAD患者CAD患病率为19%~47%。根据运动试验诊断CAD，其患病率可增加到>60%。根据血管造影诊断CAD，其患病率可以增加到>90%。因此，LEAD是患者同时患CAD的标志。对上述患者进行早期诊断、早期治疗非常重要。GolombBA,etal.Circulation.2006;114:688-699.LEAD常与CAD并存根据临床表现（心绞痛）和心电图诊断，LLEAD与CAD的危险因素相似年龄（＞40岁）性别吸烟糖尿病高血压高脂血症半胱氨酸纤维蛋白原脂蛋白aapoA-1apoB-100高敏CRPDieterRSetal,VascMed.2003;8:233-236;RidkerPMetal,JAMA.2001;285:2481-2485;SelvinEetal,Circulation.2004;110:738-743传统的危险因素新发现的危险因素▲▲▲▲▲▲LEAD与CAD的危险因素相似年龄（＞40岁）半胱氨酸D吸烟和糖尿病同是LEAD和CAD最重要的危险因素吸烟对LEAD的影响比CAD更大。吸烟量越大、吸烟年限越长，LEAD发生危险越大，且易发生血管闭塞性疾病。糖尿病使LEAD患病率增加4~5倍，且女性患者更易患LEAD，表现为胫动脉、腓动脉的病变。此外，高血压可使LEAD患病率增加2~3倍。胆固醇每增加10mg/dl，LEAD患病率增加10%。吸烟和糖尿病同是LEAD和CAD最重要的危险因素吸烟对LEA冠心病是LEAD死亡的主要原因75%的LEAD患者死于心血管事件55%心脏事件11%脑血管事件9%其他血管事件25%非血管事件AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D冠心病是LEAD死亡的主要原因75%的LEAD患者死于心血0.02.04.06.08.010.0AllCausesCardiovascularDiseaseCoronaryHeartDisease死亡原因3.1(1.9–4.9)5.9(3.0–11.4)6.6(2.9–14.9)CriquiMHetal.NEnglJMed.1992;326:381.相对死亡危险(95%CI)LEAD的冠心病死亡危险增加0.02.04.06.08.010.0AllCausesCCriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.时间（年）025507510010年存活率（%）024681012正常人无症状者有症状者症状严重者LEAD患者存活率明显降低CriquiMHetal.NEnglJMed*AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures,2000.†CriquiMH,etal.NEnglJMed.1992;326:381-386.LEAD患者死亡率相对较高5年相对死亡率(%)*AmericanCancerSociety.Can24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.2%CAPRIE研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.脑血管病冠心病外周血管病(n=19185)24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.29%44%56%PARTNERS研究LEAD不伴有冠心病LEAD合并冠心病

Hirsch,ATetal.JAMA.2001;286:1317-24.（n=6979）29%44%56%PARTNERS研究LEAD不伴有冠心病LEAD患者的心肌梗死发生危险与CAD患者相似。任何程度的LEAD都会增加心血管预后不良的风险。

LEAD越严重，CAD的症状越多、预后越差。与无症状的LEAD比较，有症状的LEAD发生心绞痛可能性更大（危险比为2.3）。PAD=CADLEAD是冠心病的等危症LEAD患者的心肌梗死发生危险与CAD患者相似。PAD=LEAD对ACS预后的影响ACS患者合并LEAD时，其发生不良事件和并发症的风险较高。ACS患者合并LEAD的预后较差，长期生存率较低。FroehlichJB,etal.AmHeartJ.2006;151:1123-1128.CotterG,etal.AmHeartJ.2003;145:622-627PardaensJ,etal.AmJEpidemiol.1985;122:805-819.LEAD对ACS预后的影响ACS患者合并LEAD时，其发生不LEAD对PCI预后的影响LEAD是PCI术后患者1年死亡率增加的独立预测因子。PCI术后LEAD患者发生死亡及心肌梗死的风险较高。

LEAD患者的PCI成功率降低。NikolskyE,etal.AmJCardiol.2004;93:1536-1539.SawJ,etal.2006;48:1567-1572LEAD对PCI预后的影响LEAD是PCI术后患者1年死亡率LEAD对CABG预后的影响LEAD患者的CABG预后较差，与非LEAD患者比较，LEAD患者死亡的可能性要大25%。LEAD患者CABG术后有较高的不良心血管事件。LEAD是CABG术后患者总体死亡及心血管死亡的独立预测因子。EagleKA,,etal.JAmCollCardiol.1994;23:1091-1095.AboyansV,etal.JAmCollCardiol.2005;46:815-820.LEAD对CABG预后的影响LEAD患者的CABG预后较差，LEAD合并CAD的临床表现LEAD临床表现无症状期间歇性跛行缺血性静息痛急性肢体缺血:LEAD临床表现无症状期间歇性跛行缺血性静息痛急性肢体缺血:CAD的临床表现无痛性心肌缺血稳定性心绞痛急性冠脉综合症心律失常猝死LEAD合并CAD的临床表现LEAD临床表现LEAD临床表现10例PAD患者中仅1例有间歇性跛行症状(IC)65岁人群中1/5患PAD†

†ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.老年LEAD患者常缺乏典型症状10例PAD患者中仅1例65岁人群中1/5患PAD††A间歇性跛行患者的自然转归020406080100时间（年）患者(%)存活心肌梗死介入治疗截肢OurielK.Lancet.2001;358;1257-1264.012345678910心肌梗死>>截肢间歇性跛行患者的自然转归020406080100时间（年）患LEAD的诊断方法症状体征踝臂指数趾肱指数运动试验脉搏容积描记超声多普勒检查CT血管成像磁共振血管成像动脉血管数字减影造影LEAD的诊断方法症状体征下肢动脉搏动减弱或消失足背动脉胫后动脉腘动脉股动脉下肢动脉搏动减弱或消失足背动脉胫后动脉腘动脉股动脉下肢严重慢性缺血皮肤干燥变薄毛发脱落肌肉萎缩趾甲变厚缺血性溃疡下肢严重慢性缺血皮肤干燥变薄踝臂指数（anklebrachialindex,ABI）虽然典型的临床症状（间歇性跛行、下肢动脉搏动减弱或消失）足以诊断LEAD，但遗憾的是，仅有10%的LEAD患者有上述典型表现。ABI为踝动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值,其诊断LEAD的敏感性为90％，特异性约95%，且简便、价格低廉且无创。踝臂指数（anklebrachialindex,ABI

ABI测量方法:ABI=踝部收缩压高值臂部收缩压高值右臂收缩压左臂收缩压右踝收缩压右踝收缩压ABI测量方法:ABI=踝部收缩压高值右臂收缩压左臂收缩ABI是冠状事件的独立预测因子DormandyJA,etal.CerebrovascDis1999;9(Suppl1):1–128(Abstr4).ABI每减少0.1，相对危险增加10.2%（p=0.041）1.00.80.60.40.20.01.01.52.02.5ABI相对危险度

ABI是冠状事件的独立预测因子DormandyJA,etABI<0.9

确诊LEADABI0.4-0.9

轻、中度LEADABI<0.4

重度LEADABI>1.3

需进一步检查，如超声或血管功能仪检查ABI0.9-1.3

属临界值，需行平板运动试验ABI的诊断标准:ABI<0.9确诊LEADABI的诊年100806040200108642生存率(%)ABI>0.85ABI0.40–0.85ABI<0.40McKennaM,etal.Atherosclerosis.1991;87:119-128.ABI越低，患者预后越差年100806040200108642生存率(%)ABABI平板运动试验:用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1minABI下降20％可诊断LEAD。ABI平板运动试验:用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，趾肱指数（toebranchindex,TBI）趾肱指数（TBI）可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低（通常是因为长期糖尿病或高龄）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖带置于姆趾，多普勒血流仪探头置于趾动脉端，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以测到的第一次搏动为趾动脉收缩压。结果判断：TBI小于0.6属于异常，小于0.15（趾动脉压小于20mmHg）见于静息痛患者。趾肱指数（toebranchindex,肢体节段性压力测量可以准确定位动脉狭窄的部位，为制定治疗计划提供重要信息。不足之处：血管弹性差的患者（老年人、糖尿病患者）所测得的压力也可明显升高。节段性压力测量

肢体节段性压力测量可以准确定位动脉狭窄的部位，为制定治疗计划节段性容积描计通过测量不同节段肢体容积的变化，为评价肢体血流灌注情况提供定性或定量资料。可初步确定下肢动脉硬化闭塞症病变部位和严重程度。准确预测髂动脉和股浅动脉的阻塞程度。不足之处：对远端动脉(如胫动脉）准确性较低。

节段性容积描计通过测量不同节段肢体容积的变化，为评价肢体血流通过描记肢体不同部位血流速度的波形及动脉收缩压，可明确肢体缺血的程度，并可以大致判断动脉阻塞的部位。弥补静息踝肱指数和节段性压力测量的不足，用于确定下肢动脉硬化闭塞的部位和严重程度。随访LEAD的进展情况及对血管重建术的疗效进行监测。彩色多普勒超声通过描记肢体不同部位血流速度的波形及动脉收缩压，可明确肢体缺其他影像学检查方法CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA）动脉血管数字减影造影（DSA）其他影像学检查方法CT血管成像（CTA）LEAD合并CAD的治疗目标改善腿部症状，预防溃疡、截肢和失用并发症预防主要的冠脉和脑血管事件提高整体生活质量LEAD合并CAD的治疗目标改善腿部症状，预防溃疡、截肢和失治疗方法纠正危险因素戒烟控制血糖控制血压控制血脂锻炼、控制体重抗血小板治疗药物治疗手术或介入治疗NEJM2001;344:1608-21治疗方法纠正危险因素NEJM2001;344:1608LEAD治疗程序LEAD的非药物治疗：患者教育、改善生活方式（如饮食习惯、戒烟）、步行锻炼、保健按摩及体疗LEAD的药物治疗：控制危险因素（血压、血脂、血糖）、

抗血小板药物、改善跛行症状的药物、治疗肢体缺血的药物LEAD的血管重建治疗：介入治疗

球囊扩张、支架置入、斑块旋磨或旋切、溶栓与导管取栓LEAD的血管重建治疗：外科手术

取栓、内膜剥离、旁路搭桥术血管生长因子和干细胞移植

12345LEAD治疗程序LEAD的非药物治疗：患者教育、改善生活方式PAD患者的降脂和降压治疗所有的PAD患者均需应用他汀类药物使LDL-C水平降低至100mg/dL以下

高血压患者应使血压<140/90mmHg或<130/80mm/Hg(糖尿病和慢性肾功能不全)

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPAD患者应用β阻滞剂并非禁忌证有症状的PAD患者需要应用ACEI降低心血管事件的风险IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPAD患者的降脂和降压治疗所有的PAD患者均需应用他汀类药物抗血小板治疗动脉粥样硬化性下肢动脉疾病患者需应用75～325mg的阿司匹林预防心血管事件氯吡格雷(75mg/d)可作为阿司匹林的替代药物IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB抗血小板治疗动脉粥样硬化性下肢动脉疾病患者需应用75～325西洛他唑：抗血小板聚集和扩张血管，50-100mg2次/日。贝前列素：前列环素PGI2衍生物制剂，对间歇性跛行患者的步行距离有少量改善。40ug3次/日。丁咯地尔：具有肾上腺素能α1、α2受体拮抗作用，抑制血管收缩作用，抑制血小板聚集，改善红细胞变形能力作用。450-600mg3次/日。草酸萘呋胺脂：具有5－HT拮抗作用，可改善步行距离和患者的生活质量。100-200mg3次/日，进餐时服用。己酮可可碱：改善红细胞变形能力，降低纤维蛋白原水平，并抑制血小板聚集。可中度改善步行距离。400mg3次/日，进餐时服用。改善跛行症状的药物改善跛行症状的药物药物治疗治疗肢体缺血的药物前列腺素类药物：如前列腺素E1（前列地尔）Alproadil，可考虑在危重期使用7－28天，能减轻局部缺血引起的疼痛，促进溃疡的愈合。用法用量：40-60ug1-2次/日稀释后静脉滴注。伊洛前列腺素

：用法用量：0.5-2ng/kg/分，于6小时内静滴，连用1-4周。凝血酶抑制剂（阿加曲班Argatroban）：抑制血小板聚集及血管收缩，可使凝血时间延长，患肢组织氧分压、皮肤温度、深部温度升高。适用于改善四肢溃疡、静息痛及冷感症状。用法用量：10mg2次/日。稀释后静脉进行2-3小时的静滴。疗程在4周以内。溶栓药物：尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢体缺血。溶栓药物介入治疗有一定的疗效，较手术治疗风险低。药物治疗治疗肢体缺血的药物LEAD的血运重建血运重建术的指征:（1）症状影响患者的生活方式；（2）药物治疗无效；（3）有静息疼痛；（4）皮肤溃疡及坏疽。血运重建术的方法:（1）经皮血管腔内介入成形术：对局限病变特别是骼动脉或股动脉病变最有效；（2）血管旁路移植术：适用于病变广泛（长度大于10cm）或多个部位病变的患者。LEAD的血运重建血运重建术的指征:LEAD术前危险分层有下列四项之一者延期手术治疗ACS或心绞痛CCSⅢ/Ⅳ级失代偿性心力衰竭有意义的室性或室上性心律失常严重的心脏瓣膜病EagleKA,etal.JAmCollCardiol.2002;39:542-553.LEAD术前危险分层有下列四项之一者ACS或失代偿性心力衰竭心绞痛CCSⅠ/Ⅱ级陈旧性心肌梗死有下列五项之一者术前行无创检查代偿性心力衰竭肾功能不全糖尿病EagleKA,etal.JAmCollCardiol.2002;39:542-553.心绞痛CCSⅠ/Ⅱ级陈旧性心肌梗死有下列五项之一者代偿性心CARP试验——里程碑式研究大血管外科手术前行冠脉成形术对患者长期预后的影响WardHB,MoritzTE,etal.NEnglJMed.2004;351:2801.CARP试验——里程碑式研究大血管外科手术前行冠脉成形术对CARP试验是一项具有里程碑式的研究Mcfalls等将510例行大血管外科手术的患者随机分为术前冠脉成形术组（41%行外科手术冠脉成形术、59%行经皮冠脉成形术）和非冠脉成形术组，主要终点指标：长期死亡率。入选：这项研究只纳入一支或多支血管狭窄≥70%，且愿意接受血管成形术的患者。排除：左主干狭窄≥50%、严重的主动脉狭窄、或左心室射血分数≤20%的患者。随机化分组后的2.7年，冠脉成形术组的死亡率为22%，非冠脉成形术组的死亡率为23%（p=0.92）。血管外科手术后的30天内，冠脉成形术组术后心肌梗死的发生率为12%，非冠脉成形术组的发生率为14%（p=0.37）。CARP试验是一项具有里程碑式的研究Mcfalls等将510CARP研究显示，除了那些左主干明显病变、严重主动脉狭窄和严重左心室功能不全的患者，术前行冠脉血管成形术并未改善LEAD高危患者的长期死亡率。CARP研究显示，除了那些左主干明显病变、严重主动脉小结LEAD是冠状动脉粥样硬化的标志，高危患者存在冠脉事件的风险。

对危险因素进行早期诊断和强化治疗，对于减少LEAD患者的发病率和死亡率至关重要。ABI操作方法简便，价格低廉且无创，是筛查LEAD的重要手段，应积极开展早期LEAD的筛查。

应采取恰当的治疗措施，避免LEAD患者发生急性心肌梗死或中风事件。小结LEAD是冠状动脉粥样硬化的标志，高危患者存在冠脉事Thankyou！Thankyou！老年冠心病合并下肢动脉硬化疾病的诊断与治疗

老年冠心病合并下肢动脉硬化脑血管疾病冠心病下肢动脉硬化上肢动脉硬化内脏动脉硬化动脉粥样硬化是一种全身性疾病动脉粥样硬化脑血管疾病冠心病下肢动脉硬化上肢动脉硬化内脏动脉硬化动脉粥样外周动脉疾病（Peripheralarterialdisease，PAD）

是系统性动脉粥样硬化疾病的一种表现。包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。下肢动脉疾病（Lowerextremityarterialdisease，LEAD）是周围动脉硬化性疾病的重要组成部分，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病。外周动脉疾病（Peripheralarterialdi北美西欧北京3000万患者，高危人群发病率20%~30%60岁以上人群发病率20%LEAD严重威胁人类健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250;2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338;3.Heart2007;93;303-308北美西欧北京3000万患者，高危人群发病率20%~301MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.患病率(%)Rotterdam研究(ABI

<0.9)1

SanDiego研究2老年LEAD患病率明显增加年龄（年）1MeijerWTetal.ArterioscleLEAD常与CAD并存根据临床表现（心绞痛）和心电图诊断，LEAD患者CAD患病率为19%~47%。根据运动试验诊断CAD，其患病率可增加到>60%。根据血管造影诊断CAD，其患病率可以增加到>90%。因此，LEAD是患者同时患CAD的标志。对上述患者进行早期诊断、早期治疗非常重要。GolombBA,etal.Circulation.2006;114:688-699.LEAD常与CAD并存根据临床表现（心绞痛）和心电图诊断，LLEAD与CAD的危险因素相似年龄（＞40岁）性别吸烟糖尿病高血压高脂血症半胱氨酸纤维蛋白原脂蛋白aapoA-1apoB-100高敏CRPDieterRSetal,VascMed.2003;8:233-236;RidkerPMetal,JAMA.2001;285:2481-2485;SelvinEetal,Circulation.2004;110:738-743传统的危险因素新发现的危险因素▲▲▲▲▲▲LEAD与CAD的危险因素相似年龄（＞40岁）半胱氨酸D吸烟和糖尿病同是LEAD和CAD最重要的危险因素吸烟对LEAD的影响比CAD更大。吸烟量越大、吸烟年限越长，LEAD发生危险越大，且易发生血管闭塞性疾病。糖尿病使LEAD患病率增加4~5倍，且女性患者更易患LEAD，表现为胫动脉、腓动脉的病变。此外，高血压可使LEAD患病率增加2~3倍。胆固醇每增加10mg/dl，LEAD患病率增加10%。吸烟和糖尿病同是LEAD和CAD最重要的危险因素吸烟对LEA冠心病是LEAD死亡的主要原因75%的LEAD患者死于心血管事件55%心脏事件11%脑血管事件9%其他血管事件25%非血管事件AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D冠心病是LEAD死亡的主要原因75%的LEAD患者死于心血0.02.04.06.08.010.0AllCausesCardiovascularDiseaseCoronaryHeartDisease死亡原因3.1(1.9–4.9)5.9(3.0–11.4)6.6(2.9–14.9)CriquiMHetal.NEnglJMed.1992;326:381.相对死亡危险(95%CI)LEAD的冠心病死亡危险增加0.02.04.06.08.010.0AllCausesCCriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.时间（年）025507510010年存活率（%）024681012正常人无症状者有症状者症状严重者LEAD患者存活率明显降低CriquiMHetal.NEnglJMed*AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures,2000.†CriquiMH,etal.NEnglJMed.1992;326:381-386.LEAD患者死亡率相对较高5年相对死亡率(%)*AmericanCancerSociety.Can24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.2%CAPRIE研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.脑血管病冠心病外周血管病(n=19185)24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.29%44%56%PARTNERS研究LEAD不伴有冠心病LEAD合并冠心病

Hirsch,ATetal.JAMA.2001;286:1317-24.（n=6979）29%44%56%PARTNERS研究LEAD不伴有冠心病LEAD患者的心肌梗死发生危险与CAD患者相似。任何程度的LEAD都会增加心血管预后不良的风险。

LEAD越严重，CAD的症状越多、预后越差。与无症状的LEAD比较，有症状的LEAD发生心绞痛可能性更大（危险比为2.3）。PAD=CADLEAD是冠心病的等危症LEAD患者的心肌梗死发生危险与CAD患者相似。PAD=LEAD对ACS预后的影响ACS患者合并LEAD时，其发生不良事件和并发症的风险较高。ACS患者合并LEAD的预后较差，长期生存率较低。FroehlichJB,etal.AmHeartJ.2006;151:1123-1128.CotterG,etal.AmHeartJ.2003;145:622-627PardaensJ,etal.AmJEpidemiol.1985;122:805-819.LEAD对ACS预后的影响ACS患者合并LEAD时，其发生不LEAD对PCI预后的影响LEAD是PCI术后患者1年死亡率增加的独立预测因子。PCI术后LEAD患者发生死亡及心肌梗死的风险较高。

LEAD患者的PCI成功率降低。NikolskyE,etal.AmJCardiol.2004;93:1536-1539.SawJ,etal.2006;48:1567-1572LEAD对PCI预后的影响LEAD是PCI术后患者1年死亡率LEAD对CABG预后的影响LEAD患者的CABG预后较差，与非LEAD患者比较，LEAD患者死亡的可能性要大25%。LEAD患者CABG术后有较高的不良心血管事件。LEAD是CABG术后患者总体死亡及心血管死亡的独立预测因子。EagleKA,,etal.JAmCollCardiol.1994;23:1091-1095.AboyansV,etal.JAmCollCardiol.2005;46:815-820.LEAD对CABG预后的影响LEAD患者的CABG预后较差，LEAD合并CAD的临床表现LEAD临床表现无症状期间歇性跛行缺血性静息痛急性肢体缺血:LEAD临床表现无症状期间歇性跛行缺血性静息痛急性肢体缺血:CAD的临床表现无痛性心肌缺血稳定性心绞痛急性冠脉综合症心律失常猝死LEAD合并CAD的临床表现LEAD临床表现LEAD临床表现10例PAD患者中仅1例有间歇性跛行症状(IC)65岁人群中1/5患PAD†

†ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.老年LEAD患者常缺乏典型症状10例PAD患者中仅1例65岁人群中1/5患PAD††A间歇性跛行患者的自然转归020406080100时间（年）患者(%)存活心肌梗死介入治疗截肢OurielK.Lancet.2001;358;1257-1264.012345678910心肌梗死>>截肢间歇性跛行患者的自然转归020406080100时间（年）患LEAD的诊断方法症状体征踝臂指数趾肱指数运动试验脉搏容积描记超声多普勒检查CT血管成像磁共振血管成像动脉血管数字减影造影LEAD的诊断方法症状体征下肢动脉搏动减弱或消失足背动脉胫后动脉腘动脉股动脉下肢动脉搏动减弱或消失足背动脉胫后动脉腘动脉股动脉下肢严重慢性缺血皮肤干燥变薄毛发脱落肌肉萎缩趾甲变厚缺血性溃疡下肢严重慢性缺血皮肤干燥变薄踝臂指数（anklebrachialindex,ABI）虽然典型的临床症状（间歇性跛行、下肢动脉搏动减弱或消失）足以诊断LEAD，但遗憾的是，仅有10%的LEAD患者有上述典型表现。ABI为踝动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值,其诊断LEAD的敏感性为90％，特异性约95%，且简便、价格低廉且无创。踝臂指数（anklebrachialindex,ABI

ABI测量方法:ABI=踝部收缩压高值臂部收缩压高值右臂收缩压左臂收缩压右踝收缩压右踝收缩压ABI测量方法:ABI=踝部收缩压高值右臂收缩压左臂收缩ABI是冠状事件的独立预测因子DormandyJA,etal.CerebrovascDis1999;9(Suppl1):1–128(Abstr4).ABI每减少0.1，相对危险增加10.2%（p=0.041）1.00.80.60.40.20.01.01.52.02.5ABI相对危险度

ABI是冠状事件的独立预测因子DormandyJA,etABI<0.9

确诊LEADABI0.4-0.9

轻、中度LEADABI<0.4

重度LEADABI>1.3

需进一步检查，如超声或血管功能仪检查ABI0.9-1.3

属临界值，需行平板运动试验ABI的诊断标准:ABI<0.9确诊LEADABI的诊年100806040200108642生存率(%)ABI>0.85ABI0.40–0.85ABI<0.40McKennaM,etal.Atherosclerosis.1991;87:119-128.ABI越低，患者预后越差年100806040200108642生存率(%)ABABI平板运动试验:用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1minABI下降20％可诊断LEAD。ABI平板运动试验:用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，趾肱指数（toebranchindex,TBI）趾肱指数（TBI）可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低（通常是因为长期糖尿病或高龄）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖带置于姆趾，多普勒血流仪探头置于趾动脉端，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以测到的第一次搏动为趾动脉收缩压。结果判断：TBI小于0.6属于异常，小于0.15（趾动脉压小于20mmHg）见于静息痛患者。趾肱指数（toebranchindex,肢体节段性压力测量可以准确定位动脉狭窄的部位，为制定治疗计划提供重要信息。不足之处：血管弹性差的患者（老年人、糖尿病患者）所测得的压力也可明显升高。节段性压力测量

肢体节段性压力测量可以准确定位动脉狭窄的部位，为制定治疗计划节段性容积描计通过测量不同节段肢体容积的变化，为评价肢体血流灌注情况提供定性或定量资料。可初步确定下肢动脉硬化闭塞症病变部位和严重程度。准确预测髂动脉和股浅动脉的阻塞程度。不足之处：对远端动脉(如胫动脉）准确性较低。

节段性容积描计通过测量不同节段肢体容积的变化，为评价肢体血流通过描记肢体不同部位血流速度的波形及动脉收缩压，可明确肢体缺血的程度，并可以大致判断动脉阻塞的部位。弥补静息踝肱指数和节段性压力测量的不足，用于确定下肢动脉硬化闭塞的部位和严重程度。随访LEAD的进展情况及对血管重建术的疗效进行监测。彩色多普勒超声通过描记肢体不同部位血流速度的波形及动脉收缩压，可明确肢体缺其他影像学检查方法CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA）动脉血管数字减影造影（DSA）其他影像学检查方法CT血管成像（CTA）LEAD合并CAD的治疗目标改善腿部症状，预防溃疡、截肢和失用并发症预防主要的冠脉和脑血管事件提高整体生活质量LEAD合并CAD的治疗目标改善腿部症状，预防溃疡、截肢和失治疗方法纠正危险因素戒烟控制血糖控制血压控制血脂锻炼、控制体重抗血小板治疗药物治疗手术或介入治疗NEJM2001;344:1608-21治疗方法纠正危险因素NEJM2001;344:1608LEAD治疗程序LEAD的非药物治疗：患者教育、改善生活方式（如饮食习惯、戒烟）、步行锻炼、保健按摩及体疗LEAD的药物治疗：控制危险因素（血压、血脂、血糖）、

抗血小板药物、改善跛行症状的药物、治疗肢体缺血的药物LEAD的血管重建治疗：介入治疗

球囊扩张、支架置入、斑块旋磨或旋切、溶栓与导管取栓LEAD的血管重建治疗：外科手术

取栓、内膜剥离、旁路搭桥术血管生长因子和干细胞移植

12345LEAD治疗程序LEAD的非药物治疗：患者教育、改善生活方式PAD患者的降脂和降压治疗所有的PAD患者均需应用他汀类药物使LDL-C水平降低至100mg/dL以下

高血压患者应使血压<140/90mmHg或<130/80mm/Hg(糖尿病和慢性肾功能不全)

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPAD患者应用β阻滞剂并非禁忌证有症状的PAD患者需要应用ACEI降低心血管事件的风险IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPAD患者的降脂和降压治疗所有的PAD患者均需应用他汀类药物抗血小板治疗动脉粥样硬化性下肢动脉疾病患者需应用75～325mg的阿司匹林预防心血管事件氯吡格雷(75mg/d)可作为阿司匹林的替代药物IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB抗血小板治疗动脉粥样硬化性下肢动脉疾病患者需应用75～325西洛他唑：抗血小板聚集和扩张血管，50-100mg2次/日。贝前列素：前列环素PGI2衍生物制剂，对间歇性跛行患者的步行距离有少量改善。40ug3次/日。丁咯地尔：具有肾